胡 潔

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(武漢，430022)

手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，可提高早、中期患者的治愈率，延長晚期患者的生存率。目前，為使乳腺癌患者在生存期間保持對術(shù)后淋巴水腫的預(yù)警性，健康教育已作為重點(diǎn)工作推廣[1]。但有研究指出[2-3]，多數(shù)患者未接受足夠的教育，缺乏關(guān)于淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及減輕風(fēng)險(xiǎn)的方式的知識。因此，幫助教育患者樹立信念，自覺采納健康行為，提高自我照顧能力和自我管理水平，實(shí)施教育方式的系統(tǒng)性、個性化和易操作性是必要的。鑒于此，本研究對擇期乳腺癌手術(shù)后淋巴水腫患者應(yīng)用了健康信念[4]式系統(tǒng)化健康教育管理[5]，分析干預(yù)1個月后對患者自我管理的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年4—9月本院住院治療的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受手術(shù)、可獨(dú)立完成研究調(diào)查并知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重慢性疾病或重要器官功能性損害、有精神疾病等不能正常溝通和交流、癌腫嚴(yán)重軀體轉(zhuǎn)移。采用隨機(jī)對照方式，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院順序進(jìn)行編號，并經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。

1.2 教育干預(yù)方法

1.2.1對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的健康教育模式，即護(hù)理人員與患者面對面語言交流、發(fā)放健康教育手冊、電話隨訪教育、組織健康講座、個體指導(dǎo)等進(jìn)行教育干預(yù)。本研究從患者術(shù)后入組，由研究者或?qū)Ｂ毥逃o(hù)士，在病區(qū)教室每周兩次開展健康教育課程，每次30min，內(nèi)容包括術(shù)后飲食、早期功能鍛煉、靜脈輸液港維護(hù)等項(xiàng)目；患者出院后采用電話隨訪方式，每周推送相關(guān)健康教育內(nèi)容，指導(dǎo)患者居家期間的自我管理；教育干預(yù)持續(xù)1個月。

1.2.2觀察組應(yīng)用健康信念式系統(tǒng)化健康教育管理，即在傳統(tǒng)健康教育基礎(chǔ)之上，針對健康信念模式中的5個因子，對患者進(jìn)行全面、規(guī)范地評估，確定健康信念水平及相關(guān)影響因素，并根據(jù)患者自我管理需求，制定有目標(biāo)、計(jì)劃、組織、系統(tǒng)、評價的教育活動。①術(shù)后第1d：測量患者的上肢周徑，告知患者乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的易感性、嚴(yán)重性并發(fā)放健康教育宣傳資料，指導(dǎo)患者及家屬采取相應(yīng)的預(yù)防措施、日常監(jiān)測方法。②術(shù)后第2d：制定個性化教育方案，了解患者知識掌握情況，針對患者術(shù)后淋巴水腫的相關(guān)健康信念，以患者能正確認(rèn)識術(shù)后淋巴水腫、能復(fù)述預(yù)防措施、建立自我管理行為為主題，進(jìn)行面對面語言溝通。包括提高患者對術(shù)后淋巴水腫易感性、嚴(yán)重性的感知，讓患者對自身目前可能誘發(fā)術(shù)后淋巴水腫的行為方式，感到嚴(yán)重性(感知易感性和嚴(yán)重性)；讓患者堅(jiān)信改變或避免不良行為會獲得很有價值的結(jié)果(感知益處)，同時認(rèn)識到行為改變中可能存在的困難(感知障礙)；指導(dǎo)患者借助家屬、朋友和社會等獲得支持，間接幫助患者實(shí)現(xiàn)對教育的效果期望和效能期望，從而影響自身的行為(健康動力)；讓患者感到有信心和能力通過長期努力，改變自身的不良行為(自我效能)。③術(shù)后3d～4d：發(fā)放指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括體重的控制和降低、保護(hù)皮膚完整性、預(yù)防手臂淋巴水腫和降低感染風(fēng)險(xiǎn)；確定可行的目標(biāo)，尋求各方支持，包括醫(yī)生建議、家屬、朋友和病友等，為患者創(chuàng)造互助和支持性環(huán)境。同時對前期教育效果進(jìn)行評估，建立自我效能感。④出院前：針對患者缺乏的知識進(jìn)行補(bǔ)充教育，對知識水平和行為再次評估并給予針對性指導(dǎo)，發(fā)放淋巴水腫監(jiān)測卡、醫(yī)院和科室的聯(lián)系方式。⑤術(shù)后1個月：測量患者上肢周徑，檢查患者術(shù)后淋巴水腫的自我管理行為的執(zhí)行情況并評估健康信念和知識水平，針對性進(jìn)行知識補(bǔ)償教育。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者管理前(術(shù)后入組時)、管理后(干預(yù)1個月后)的自我效能、自我管理行為和生活質(zhì)量。由研究者采用電話或現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評價，統(tǒng)一患者指導(dǎo)用語，雙人核對并錄入數(shù)據(jù)。評價標(biāo)準(zhǔn)：①自我效能，使用中文版癌癥自我效能評估量表，內(nèi)容包括采取行動應(yīng)對疾病(15個條目)、情緒控制(11個條目)、人際關(guān)系協(xié)調(diào)(7個條目)、配合治療(11個條目)共4個維度，各條目1～10分，總分44～440分，評分越高則自我效能感越強(qiáng)。②自我管理行為，使用慢性病自我管理研究測量表中的中文版自我管理行為量表，內(nèi)容包括運(yùn)動鍛煉(6個條目，0～4分)、認(rèn)知性癥狀管理(6個條目，0～5分)、與醫(yī)生溝通行為(3個條目，0～5分)共3個維度，總分0～69分，評分越高則自我管理行為越好。③生活質(zhì)量，使用乳腺癌生命質(zhì)量測評量表，內(nèi)容包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)、乳腺癌特異指標(biāo)(9個條目)共5個維度，各條目0～4分，總分0～144分，評分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

共納入觀察對象86例，無失訪者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者自我效能比較

兩組管理前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組管理后的評分均高于管理前(P均=0.00)，且觀察組評分高于對照組(P均=0.00)。見表2。

2.3 兩組患者自我管理行為比較

兩組管理前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組管理后的評分高于管理前，且觀察組評分高于對照組(P均=0.00)。見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組管理前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組管理后的評分高于管理前，且觀察組評分高于對照組(P均=0.00)。見表4。

表1 兩組一般資料比較[例(%)]

表2 兩組管理前后自我效能評分比較(分，

表3 兩組自我管理行為評分比較(分，

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

乳腺癌術(shù)后患者的自我管理水平在其疾病控制和康復(fù)領(lǐng)域具有重要地位，健康教育方式的選擇對其有很大影響[6]。通過護(hù)理人員運(yùn)用有效的健康教育干預(yù)手段，使患者增多相關(guān)疾病知識和提升自我效能，從而保持良好的自我管理行為，提高生活質(zhì)量。本研究針對健康信念式系統(tǒng)化健康教育管理對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者自我管理的影響效果進(jìn)行討論。

3.1 提升患者自我管理水平

本研究顯示，兩組患者管理前的自我效能和自我管理行為評分相近，管理后兩組的評分均較管理前提高，且觀察組較對照組提高。說明健康信念式系統(tǒng)化健康教育管理對提升乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者自我管理水平的效果更好，這與相關(guān)研究一致[7]。提示，在健康教育工作中，應(yīng)選擇相應(yīng)的方式提高患者疾病管理信心，增強(qiáng)其管理疾病行為。健康信念模式在術(shù)后早期給予相關(guān)知識、預(yù)防措施、癥狀識別等指導(dǎo)，可使患者保持良好的每日監(jiān)測行為，從而很好的認(rèn)識到術(shù)后淋巴水腫的易感性和嚴(yán)重性。同時，通過為患者提供各種獲取知識途徑，使患者在出現(xiàn)術(shù)后淋巴水腫時，可及時獲得健康幫助，增強(qiáng)對自身疾病管理行為的把控自信心，提高自我管理水平。

3.2 提高患者生活質(zhì)量

本研究顯示，兩組患者管理前生活質(zhì)量評分相近，管理后兩組的評分均較管理前提高，且觀察組較對照組提高，說明健康信念式系統(tǒng)化健康教育管理對提升乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者生活質(zhì)量水平的效果更好，這與相關(guān)研究一致[8]。提示，自我管理的核心為患者有能力識別自身因疾病導(dǎo)致的變化并作出積極應(yīng)對，從而達(dá)到自行調(diào)節(jié)疾病帶來的生理、心理及社會影響。健康信念模式首先根據(jù)評估結(jié)果，掌握患者面對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)認(rèn)識，針對最需要解決的自我管理問題，制定個性化教育干預(yù)方案，解決患者問題并作出相應(yīng)評價，有利于患者正確面對術(shù)后淋巴水腫出現(xiàn)后的一系列問題。同時，系統(tǒng)化健康教育在制定和實(shí)施教育計(jì)劃時，對患者的自我效能、社會支持系統(tǒng)等進(jìn)行了充分評估，有利于針對性的系統(tǒng)制定健康教育和干預(yù)措施，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。