何順華 葉為群

浙江省海寧市人民醫(yī)院(314400)

產(chǎn)后出血在分娩期中較為常見，也是導致產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。此類情況的發(fā)生與子宮過于松弛或長期疲勞所致的子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等關系密切，子宮收縮乏力占70%～80%[2-3]。目前臨床上主要采用藥物及手術治療，藥物中最常用的為縮宮素，但單獨應用止血效果差強人意[4]。改良B-Lynch縫合術是基于B-Lynch 縫合術優(yōu)化所得，較多證實其對子宮收縮乏力的改善效果明顯，并逐漸用于臨床[5-6]。本次研究旨在探討改良B-Lynch 縫合術聯(lián)合縮宮素在產(chǎn)后出血中的應用優(yōu)勢及對血清性激素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2016年1月本院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血96例臨床資料，臨床資料完整，均具有剖宮產(chǎn)指征，有子宮收縮乏力表現(xiàn)。將單純使用縮宮素治療病例作為對照組，將改良B-Lynch縫合聯(lián)合縮宮素治療病例作為觀察組。觀察組年齡(31.2±2.0)歲(23～39歲)，孕次(2.1±0.3)次(1～4次)，孕周(39.2±0.3)周(37～41周)；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。對照組(31.2±2.0)歲(22～38歲)，孕次(2.2±0.2)次(1～4次)，孕周(39.2±0.3)周(38～42周)；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。兩組一般資料無比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶎πg式知情同意。

1.2 治療方法

對照組在胎兒及附屬物娩出后，給予20U縮宮素(上海禾豐藥業(yè)有限公司，規(guī)格1ml：10U)肌內(nèi)注射，并行20U縮宮素靜脈滴注。觀察組在對照組治療基礎上，增加使用改良B-Lynch縫合法：下推膀胱腹膜返折暴露子宮下段，選擇1號可吸收縫合線，進針點選擇切口左側(cè)切緣下2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)3cm，經(jīng)宮腔從上緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)4cm選擇出針，將左側(cè)子宮體中部以由下向上垂直褥式進行1針縫合(不將蛻膜層穿透)；出針后，垂直繞向子宮后壁，將左側(cè)子宮體中部和前壁縫合相應的位置進行1針的褥式縫合，同理不穿透蛻膜層；由前壁相應位置進針，出針位置選擇宮腔橫向至右側(cè)后壁和左側(cè)相應位置，將子宮右半部縫合，方向相反于左半部；最后在子宮切口右側(cè)切緣下方 3 cm 處出針，左右縫針分別從對側(cè)子宮闊韌帶無血管區(qū)向后穿透，打結(jié)兩線，檢查無出血現(xiàn)象后，拉緊打結(jié)；使用可吸收縫線連續(xù)貫穿縫合子宮切口，順序由右向左；在子宮放回腹腔后，觀察15～30min，注意是否有滲血、子宮顏色、陰道是否出血等情況，若陰道無出血或基本停止出血、子宮色澤紅潤、生命體征穩(wěn)定，常規(guī)關腹。

1.3 觀察指標

①圍術期情況：包括止血時間、輸血人數(shù)、子宮切除率、住院時間；②出血情況：包括術中、術后12h和24h出血量，以產(chǎn)后出血量>500ml判定為產(chǎn)后出血，記錄產(chǎn)后出血率；③血清性激素：于術后1個月、6個月抽血，放射免疫法進檢測雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)；④并發(fā)癥：通過電話、門診等方式隨訪6個月，記錄發(fā)熱、貧血、宮腔感染、宮腔形態(tài)異常等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期情況比較

觀察組止血時間、住院時間均短于對照組，輸血、子宮切除比例低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組出血情況比較

觀察組術中、產(chǎn)后12h、產(chǎn)后24h出血量均少于照組，出血率低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組產(chǎn)后血清性激素水平比較

兩組E2、FSH、LH產(chǎn)后1個月、6個月時比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組圍術期情況比較

表2 兩組不同時期出血情況比較

表3 兩組產(chǎn)后不同時期血清性激素水平比較

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較

在產(chǎn)后6個月隨訪過程中，觀察組貧血、宮腔感染發(fā)生率均少于對照組(P<0.05)，發(fā)熱、宮腔形態(tài)異常發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血若得不到及時有效止血，可能導致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病，嚴重的甚至要切除子宮[7]?？s宮素具有促進子宮強制性收縮的作用預防產(chǎn)后出血，但該藥物進入人體后，在較短時間內(nèi)則可被胎盤生成的縮宮素酶和肝、腎滅活，半衰期較短，在受體位點達到飽和狀態(tài)后，即便是追加藥物劑量也得不到滿意的效果[8-9]。

改良B-Lynch縫合術是由B-Lynch縫合術演變而成，其作為外科手術控制產(chǎn)后出血的縫線方式，是子宮動脈結(jié)扎術的代替方法，以壓迫肌層血管、使剝離面積縮小為作用原理。傳統(tǒng)的B-Lynch縫合術是將子宮如同背帶狀進行捆綁，縮小宮體，且縫線不具有彈性，會增加術后滑落的機率，在一定程度上會誤傷腸管、形成套圈滑入其余器官引發(fā)梗阻[10-11]。而改良B-Lynch縫合術在原有基礎上改良后，不僅止血效果佳，且手術中所應用的可吸收縫線具有韌性好、吸收快等特點，且不穿透蛻膜層，對宮腔的刺激較小，同時有利于減少后期宮腔感染、縫線吸收脫落所引發(fā)的出血情況[12-13]。吳春霞等[14]研究指出，改良B-Lynch縫合術可快速將子宮容積縮小，而縫線過程中所產(chǎn)生的加壓作用可持續(xù)按摩子宮，令血竇迅速關閉，及時控制出血。AliMK等[15]證實，改良B-Lynch縫合術止血效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)B-Lynch縫合術。肖先緒[16]的臨床研究中也報道，改良B-Lynch縫合術和單獨的藥物止血效果相比，效果更令人滿意。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合改良B-Lynch縫合術止血時間明顯較短，且術中、產(chǎn)后出血量較少，出血率低，輸血比例也較少，與單獨應用縮宮素效果比較均具有明顯優(yōu)勢，具有迅速止血的優(yōu)點。

雖然改良B-Lynch縫合術具有令人滿意的止血效果，但對產(chǎn)婦遠期性激素水平影響臨床報道較少。女性卵巢的血液供應來自于子宮、動脈的上行支，可對卵巢功能產(chǎn)生一定影響[17-18]。較多學者提出疑慮，由于改良B-Lynch縫合術會對子宮動脈的上行支血流產(chǎn)生阻斷的方式使子宮血液供應減少，若血管結(jié)扎過度，可能會對子宮、卵巢等器官造成遠期損傷使功能受損[19-20]。本研究顯示，聯(lián)合應用改良B-Lynch縫合術的產(chǎn)婦在產(chǎn)后1、6個月時血清E2、FSH、LH水平與單獨使用縮宮素產(chǎn)婦比較并未見差異。分析原因：可能是由于改良B-Lynch縫合術主要原理是壓迫止血，未涉及到血管結(jié)扎，且手術過程中均使用可吸收縫線自行吸收脫落，因此對血清性激素的影響較小。

在有效減少產(chǎn)后出血量的同時，減少產(chǎn)后并發(fā)癥促進產(chǎn)后康復也是評價止血方式優(yōu)劣的另一標準。本研究顯示，聯(lián)合改良B-Lynch縫合術的產(chǎn)婦在貧血、宮腔感染的發(fā)生率均較少，且未有產(chǎn)婦出現(xiàn)宮腔形態(tài)異常及子宮切除。分析認為：在單獨使用縮宮素產(chǎn)婦中，可能存在止血不徹底、止血后再次出血的可能性較大，而改良B-Lynch縫合術通過縫線對子宮肌和其中壁間血管加壓作用，關閉血竇，達到快速、徹底的止血效果；可吸收縫線的應用可減少感染發(fā)生率，且有效的止血效果也可使子宮切除率降低。與田輝等[21]報道具有相似性。

綜上所訴，縮宮素聯(lián)合改良B-Lynch縫合術有利于治療產(chǎn)后出血，明顯減少產(chǎn)后出血量，且不影響血清性激素水平，安全性高，值得應用推廣。