吳 霞，崔文寧，王淑梅，魯衛(wèi)松，于興玲，劉秀菊，楊秀嶺，張志清，李德強

(1.衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水053000；2.河北省故城縣醫(yī)院，河北 衡水053800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊050000；4.河北省故城縣婦幼保健院，河北 衡水053800)

急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism，APE)指的是血栓、脂肪、空氣等內(nèi)源性或外源性栓子所導(dǎo)致的肺動脈系統(tǒng)栓塞，進而引起肺循環(huán)功能和呼吸功能障礙的一種臨床綜合征[1]。該病的發(fā)病率隨著人民群眾生活方式的改變，呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，加之其發(fā)病隱匿，臨床致殘率和致死率(目前，僅次于急性心肌梗死和惡性腫瘤性疾病，約占死亡人數(shù)的10%-15%)都較高的特點，嚴重威脅著患者的生命質(zhì)量[1,2]。APE的臨床表現(xiàn)主要為突然出現(xiàn)的胸痛心悸、心慌胸悶以及呼吸困難等。目前臨床上對于APE的治療主張以抗凝治療為主，利伐沙班(rivaroxaban)作為一種新型的口服抗凝劑，能夠直接抑制Xa因子[3]。目前，該藥在臨床上主要用于預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓的形成、心房顫動患者發(fā)生腦卒中、急性冠狀動脈綜合征的二級預(yù)防以及治療靜脈血栓栓塞等，而用于肺栓塞抗凝治療鮮見報道[4,5]。因此，本研究主要探討利伐沙班治療APE患者時，對其血清D-二聚體水平及生存質(zhì)量的影響，以期為臨床針對APE患者治療合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集100例在我院體檢中心體檢正常者做健康對照人群，并根據(jù)如下納入標準和排除標準收集2013年10月至2016年10月來我院就診的APE患者200例，隨機分為研究組與對照組兩組。研究組100例，男58例，女42例，年齡24-66歲，平均年齡(46.4±6.5)歲；對照組100例，男56例，女44例，年齡25-68歲，平均年齡(46.6±6.3)歲；兩組患者在性別、年齡等臨床基本資料方面，經(jīng)統(tǒng)計分析，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分組均衡，具有可比性。

納入標準：(1)所有納入研究患者均參考2008年制定的歐洲肺栓塞診治指南中關(guān)于APE的診斷標準，且均經(jīng)肺動脈多層螺旋CT或MRI檢查確診患有APE[5]；(2)患者治療時均有一定程度的胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀；(3)患者無性心肌梗死史、冠脈成形術(shù)史、慢性腎衰竭史等；(4)患者及家屬了解研究內(nèi)容和治療風(fēng)險，同意配合相關(guān)研究，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：(1)患者患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病；(2)患有急性冠脈綜合癥、急性腦血管疾病、急慢性感染性疾病等；(3)患有慢性肺栓塞或肺動脈高壓；(4)患有慢性阻塞性肺疾病，無肝、腎功能不全等；(5)合并有免疫功能低下患者；(6)患者對研究中使用的治療藥物有不良反應(yīng)，無法耐受；(7)患有嚴重的精神類疾病，無法配合治療研究。

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組患者均給予常規(guī)低分子量肝素鈉注射液(愛德藥業(yè)(北京)有限公司，化學(xué)藥品，1 ml:5 000抗XaIU/支，國藥準字H20066825)，皮下注射，5 000 IU,1次/12 h治療。在此基礎(chǔ)上治療兩天后，研究組加用口服利伐沙班片(德國Bayer Schering Pharma AG，化學(xué)藥品，10 mg，注冊證號：H20100464)，每次10 mg，每日1次，連續(xù)一個星期，一個星期后停用低分子量肝素鈉皮下注射治療，維持利伐沙班治療；對照組加用口服華法林片(華法林鈉片，化學(xué)藥品，1 mg，國藥準字H20084641)，3 mg,每日1次，并依據(jù)國際標準化比值(INR)對華法林劑量進行調(diào)整，同樣聯(lián)用一個星期后停止低分子量肝素鈉皮下注射，維持華法林治療。2組患者治療時間均為4個月。

1.2.2D-二聚體檢測方法 抽取患者及體檢中心健康體檢者清晨空腹靜脈血5 ml，低溫離心機3 000 rpm/min，離心15分鐘，分離取血清，于3小時內(nèi)采用免疫比濁法測定兩組患者的血清D-二聚體水平。使用的儀器與試劑盒均由東芝公司生產(chǎn)，儀器為TBA120型生化分析儀，操作方法嚴格按照相關(guān)說明書執(zhí)行。

1.3 生活質(zhì)量(QOL)評定

QOL評定采用SF-36健康調(diào)查問卷。該問卷包括心理健康，精力，軀體功能，軀體角色功能，情感角色功能，社會功能，軀體疼痛，總體健康狀況8個維度共36個條目。8個維度的評分具體可歸為軀體評分(physical component summary,PCS)及精神評分(mental component summary,MCS)兩大類，分值范圍0至100分，統(tǒng)計前將每類指標所得分數(shù)相加后取平均數(shù)得到此項總分，分值越高，表示生存質(zhì)量越好[4]。

1.4 療效判定標準

(1)顯效:呼吸困難、胸痛等臨床癥狀消失，血液動力學(xué)、影像學(xué)顯示栓塞征象完全消失，為顯效；(2)有效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀大幅度減輕，血液動力學(xué)、影像學(xué)顯示栓塞征象明顯改善，視為有效。(3)無效:呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無明顯變化或繼續(xù)加重，血液動力學(xué)持續(xù)惡化，影像學(xué)顯示栓塞征象無改善或繼續(xù)進行性加重，以及死亡，視為無效[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組臨床療效比較

治療后，研究組患者總有效率為95%(95/100)，顯著高于對照組患者的75%(75/100)。經(jīng)統(tǒng)計，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 健康對照組同研究組與對照組患者治療前血清D-二聚體水平比較

由表2可知，研究組患者和對照組患者治療前的血清D-二聚體水平，顯著高于健康對照組患者的血清D-二聚體水平，經(jīng)統(tǒng)計，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而研究組患者與對照組患者治療前的血清D-二聚體水平相近，經(jīng)統(tǒng)計，無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 研究組與對照組臨床療效比較

表2 健康對照組同研究組與對照組患者治療前血清D-二聚體水平比較

2.3 研究組與對照組治療后不同時期D-二聚體水平比較

依據(jù)表3可知，研究組患者在治療后7天的血清D-二聚體水平與對照組患者相比，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。而對治療后1個月，2個月，和4個月的血清D-二聚體水平比較，研究組患者均顯著低于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

表3 研究組與對照組治療后不同時期血清D-二聚體水平比較

2.4 研究組與對照組患者生存質(zhì)量評分情況比較

由表4可知，經(jīng)統(tǒng)計，研究組患者SF-36PCS評分和SF-36 MCS評分得分均顯著高于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0．05。

表4 研究組與對照患者生存質(zhì)量評分情況比較

3 討論

APE是一種臨床上十分常見的較為嚴重的心血管疾病，據(jù)統(tǒng)計，每年死于APE的患者大約有10萬至20萬。嚴重威脅者人們的生命健康[6]。APE的臨床表現(xiàn)不夠典型，其與冠心病、心絞痛、支氣管炎、胸膜炎等極為相似，所以，臨床誤診率和漏診率極高。引起肺栓塞的原因有很多種，主要包括血栓栓塞、非血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等，其中以血栓栓塞最為常見，占據(jù)肺栓塞的絕大部分[7]。因此，臨床上對于APE的治療方法中也是相應(yīng)的較多的采取溶栓抗凝治療，效果顯著。

利伐沙班是一種口服的新型直接Ⅹa 因子抑制劑，能夠通過與凝血級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵因子Ⅹa進行結(jié)合，從而對其產(chǎn)生一定的抑制作用，進而阻斷內(nèi)源性與外源性凝血途徑，延長凝血時間，有效防止血栓形成。該藥與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，具有以下顯著特點：用藥過程中不需要根據(jù)性別、年齡、BMI和肝腎功能狀態(tài)進行劑量調(diào)整；無須實時監(jiān)測凝血功能及INR；副作用小及出血風(fēng)險明顯降低；生物利用度高、耐受性好，因不良事件而停藥的比率很低。因此，更易于被患者所接受。其主要用于預(yù)防骨骼手術(shù)后的DVT[3,4]。目前，鮮有研究將其用于APE的臨床治療中。但僅有的研究中，均獲得了滿意的臨床效果。

血清D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在凝血酶與凝血因子Ⅻ共同作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小片段。作為特異性的纖溶過程終產(chǎn)物，當血清D-二聚體濃度顯著增高時，則預(yù)示有大量血栓形成并出現(xiàn)明顯降解現(xiàn)象,能夠準確反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進情況[8]。因此，D-二聚體可作為APE患者前期診斷標志、短期預(yù)后預(yù)測因子和臨床療效及預(yù)后判斷的可靠標志，對于降低APE的臨床漏診率和誤診率，具有非常積極的作用。已有研究證實，D-二聚體對APE患者的陰性預(yù)測值可達到100%[9,10]。

本研究中治療后，得到結(jié)果：隨著治療時間的推移，與對照組APE患者相比，研究組APE患者的血清D-二聚體水平顯著下降，直至接近健康人群平均水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組患者相比，研究組患者治療后生存質(zhì)量情況改善更為顯著，且二者具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

綜上所述,選擇利伐沙班治療APE患者對于改善其血清D-二聚體水平及生存質(zhì)量效果顯著。

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