唐宇婷,索士桓,孫艷平，仇金鵬*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長春130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 神經(jīng)外科；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科)

隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，社會(huì)老齡化現(xiàn)象越來越明顯，醫(yī)院就診者中老年人的比例也不斷增加。老年人是消化道腫瘤的高發(fā)人群，胃腸鏡檢查又是消化道疾病診斷的一項(xiàng)重要檢查手段，尤其是對(duì)一些早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有重要意義。近年來開展的無痛胃腸鏡檢查不僅提高了患者的配合度、檢查的準(zhǔn)確性，同時(shí)也減少了檢查帶來的不適感。研究表明，丙泊酚用于胃腸鏡檢查安全有效且不會(huì)導(dǎo)致心肺并發(fā)癥的增加[1]，而且丙泊酚在老年人無痛胃腸鏡檢查中也取得了安全、滿意的效果[2,3]。但關(guān)于應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢查后對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究相對(duì)較少，本研究旨在探討應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診后對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6月-2016年8月在吉大一院二部門診行無痛胃腸鏡檢診的成人患者200例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。所有患者檢查前均詳細(xì)詢問病史，行常規(guī)心電圖檢查、血壓測量、心電監(jiān)護(hù)。按年齡分為中青年組(18-64歲，n=100)和老年組(65歲及以上，n=100)，

中青年組，年齡44.54±9.53歲；男44例，女56例；體重63.75±10.08 kg；老年組，年齡68.06±6.54歲，男44例，女56例；體重62.79±10.47 kg；兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體重、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查者在檢查前均自愿接受簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)及無痛胃腸鏡檢診，并由本人及家屬簽署胃腸鏡檢查和麻醉知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢診前存在麻醉或檢查禁忌癥；②ASA>Ⅲ級(jí)；③近期有鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥物、抗抑郁藥物服用病史；④有精神障礙、意識(shí)障礙病史；⑤有嚴(yán)重的心腦血管肝腎功能障礙；⑥有嚴(yán)重聽力及視力障礙；⑦有明顯的呼吸循環(huán)功能障礙；⑧未成年人；⑨檢查或治療時(shí)間超過30 min、中途更改治療方案或隨訪失聯(lián)的患者；⑩無法與醫(yī)師正常交流及拒絕接受研究的患者。

1.2 麻醉方法

兩組患者檢診前均常規(guī)禁食水，術(shù)晨常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，進(jìn)入檢查室前均不給予術(shù)前用藥，進(jìn)入檢查室后立即建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心率，給予面罩吸氧2L/min，同時(shí)備好急救藥品及麻醉機(jī)?；颊呷∽髠?cè)臥位，兩組患者在胃鏡或腸鏡置入前均給予1%丙泊酚1.5-2.0 mg/kg 靜脈注射，注意注射速度宜緩慢，約0.5 ml/s，對(duì)于體質(zhì)有差異者適當(dāng)調(diào)整丙泊酚用量，同時(shí)加入2%利多卡因2-3 ml以減輕丙泊酚的注射痛。直至患者意識(shí)消失，睫毛反射消失，OAA/S ≤2級(jí)后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。行胃腸聯(lián)合檢查的患者在胃鏡檢查結(jié)束后調(diào)轉(zhuǎn)檢查車位置，行腸鏡檢查，當(dāng)腸鏡到達(dá)回盲部且無需治療時(shí)不再追加丙泊酚。若在檢查過程中患者出現(xiàn)體動(dòng)現(xiàn)象，則追加丙泊酚0.2-0.5 mg/kg。血壓下降超過30%時(shí)靜脈注射多巴胺1-2 mg，心率<60 次/min 時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，始終保持SPO2在95%以上?；颊邫z查結(jié)束后送入蘇醒室，待其完全清醒，OAA/S 達(dá)5級(jí)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、言語正常后即可在家屬陪護(hù)下離開。

1.3 鎮(zhèn)痛效果

檢診中鎮(zhèn)痛的效果分為三級(jí)：一級(jí)(優(yōu))，患者表情安靜，且檢診中沒有肢體的活動(dòng)；二級(jí)(良)，表情稍痛苦，有肢體活動(dòng)但幅度較小，不影響檢診者操作；三級(jí)(差)，表情極其痛苦，有肢體活動(dòng)且幅度大或有軀體活動(dòng)，影響檢診進(jìn)行。

1.4 鎮(zhèn)靜效果[4]

應(yīng)用警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)分級(jí)來判斷患者的鎮(zhèn)靜清醒程度，具體標(biāo)準(zhǔn)如下:5級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；4級(jí)：對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)； 2級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有反應(yīng)；1級(jí)：對(duì)拍身體也無反應(yīng)。一般認(rèn)為OAA/S≤2級(jí)為意識(shí)消失。

1.5 觀察指標(biāo)[5,6]

采用MMSE 評(píng)分從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力來判斷檢診前及清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的認(rèn)知功能，MMSE總分30分，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)知功能越好，無痛胃腸鏡檢診后MMSE 評(píng)分較術(shù)前低2 分以上者認(rèn)為存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙，兩組患者均順利完成檢查并接受MMSE評(píng)估認(rèn)知功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者檢診時(shí)間、丙泊酚用量、清醒時(shí)間的比較

兩組患者丙泊酚用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中青年組丙泊酚用量較老年組多，檢診時(shí)間及清醒時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者檢診時(shí)間、丙泊酚用量和清醒時(shí)間比較M(Q)

2.2 不同年齡組患者給藥前后血壓、心率、血氧飽和度的比較

兩組間比較，給藥前、給藥后平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而給藥前、給藥后心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組給藥前、后心率均較中青年組低；兩組內(nèi)分別比較，給藥前后平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，給藥后的平均動(dòng)脈壓、心率均較給藥前明顯下降；而給藥后在吸氧的情況下血氧飽和度較給藥前提高。見表2。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓(mmHg)、心率(次/min)、血氧飽和度(%)比較

2.3 不同年齡組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分的比較

兩組間比較，術(shù)前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中青年組術(shù)前及清醒后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均高于老年組，即中青年組術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能均較老年組好；兩組內(nèi)分別比較術(shù)前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE評(píng)分，在清醒后5 min時(shí)兩組的MMSE評(píng)分與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，老年組在清醒后30 min時(shí)與術(shù)前評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，較術(shù)前評(píng)分提高，而中青年組在清醒后6 h時(shí)與術(shù)前評(píng)分差異才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也較術(shù)前評(píng)分有所提高。見表3。

表2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) MMSE評(píng)分比較M(Q)

注：老年組清醒后30 min、3 h、6 h MMSE評(píng)分大于術(shù)前，P<0.05；中青年組清醒后6 h MMSE評(píng)分大于術(shù)前，P<0.05。

2.4 不同年齡組患者鎮(zhèn)痛效果、滿意度及不良反應(yīng)的比較

兩組患者鎮(zhèn)痛效果均為優(yōu)(中青年組96例、老年組98例)或良，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者滿意度均為100%；兩組患者術(shù)中均有9例出現(xiàn)體動(dòng)、低血壓 、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)前沒有精神異常的患者在麻醉和手術(shù)后，出現(xiàn)以記憶受損為代表的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶力和注意力的受損。POCD近年來備受關(guān)注，因?yàn)樗粌H影響患者的日常工作和生活，而且與患者術(shù)后中遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)[7]。研究表明受試者年齡、麻醉因素等均是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，值得臨床重視。近年來，丙泊酚在無痛胃腸鏡中的應(yīng)用越來越多，它靜脈注射之后，起效快，作用時(shí)間短，無蓄積，代謝快，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，病人蘇醒快而完全，可控性強(qiáng)，并且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，是門診短小手術(shù)及內(nèi)鏡檢查的首選藥物[9]。研究表明丙泊酚在無痛胃腸鏡檢診中，安全可靠且患者痛苦小，不良反應(yīng)少，滿意度高，與苯二氮卓類相比，具有良好的優(yōu)勢[10]，且在老年人無痛胃腸鏡檢診中也是安全有效的[11,12]。但對(duì)于應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診是否會(huì)導(dǎo)致老年人術(shù)后嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，相關(guān)研究較少。本文選取行無痛胃腸鏡檢診的200例成人患者，按年齡分為中青年組(18-64歲，n=100)和老年組(65歲及以上，n=100)兩組，單純應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診，探討丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢診對(duì)于老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響。研究結(jié)果表明，中青年組術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均較老年組高，即中青年組術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能均比老年組好，而兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分與術(shù)前相比均未出現(xiàn)明顯的降低，即兩組患者在接受丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診后均未發(fā)生認(rèn)知功能障礙，這與趙宏等人的研究結(jié)果具有一致性[13]。然而，兩組患者在應(yīng)用丙泊酚后平均動(dòng)脈壓、心率均出現(xiàn)了明顯的下降，因此在應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診中應(yīng)密切注意血壓、心率等生命體征的變化，必要時(shí)采取積極的處理措施，避免不良后果的發(fā)生。本研究中兩組患者的檢診時(shí)間及清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但老年組丙泊酚的用量與中青年組相比明顯減少。因此，臨床應(yīng)用丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診中對(duì)于老年人應(yīng)適當(dāng)減少丙泊酚的用量，這可能與老年人全身各個(gè)器官功能減退，機(jī)體耐受能力差相關(guān)。

本研究中丙泊酚未引起老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生分析原因如下：①丙泊酚劑量，有研究表明應(yīng)用丙泊酚麻醉對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響與丙泊酚劑量具有明顯的相關(guān)性，高劑量會(huì)增加老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[14]，本研究中應(yīng)用丙泊酚1.5-2.0 mg/kg行無痛胃腸鏡檢診，兩組患者均未發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但老年組丙泊酚的總用量明顯少于中青年組；②麻醉時(shí)間與老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙也具有相關(guān)性，長時(shí)間麻醉也是老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一，本研究中排除了胃腸鏡檢診時(shí)間超過30 min的患者，老年組未發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能與麻醉時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)；③丙泊酚的濃度也可能對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，低濃度可能降低了老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，本研究中所應(yīng)用丙泊酚濃度為1%，可能對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)較??；④丙泊酚麻醉與全身麻醉相比，單一應(yīng)用丙泊酚減少了其他麻醉藥物對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響，如阿片類藥物。使用阿片類藥物后，可導(dǎo)致腺苷和乙酰膽堿水平降低，尤其對(duì)于老年人，而乙酰膽堿的消耗與術(shù)后譫妄和老年癡呆癥的發(fā)展均有關(guān)聯(lián)[15]；⑤有研究表明，丙泊酚麻醉與吸入麻醉相比，對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，更適合應(yīng)用于老年人麻醉[16,17]；⑥丙泊酚能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，亦可通過抑制術(shù)后早期促炎性細(xì)胞因子釋放而促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子分泌，對(duì)老年患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的改善作用。丙泊酚也可能通過減弱Aβ誘導(dǎo)的線粒體功能障礙和半光天冬酶活化來改善認(rèn)知功能，且可能具有改善老年和阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能的潛力[18]。

綜上所述，單一應(yīng)用1%丙泊酚行無痛胃腸鏡檢診，對(duì)老年人安全有效，且不會(huì)引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。但值得注意的是，無痛胃腸鏡檢診中老年人應(yīng)適當(dāng)減少丙泊酚的用量，且應(yīng)用丙泊酚后血壓及心率均明顯下降，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征的變化，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

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