劉麗云,張志勇*,胡月明,陳春悠，胡耀杰,吳晨鵬，楊 岳

(唐山市工人醫(yī)院 1.病理科;2.頭頸外科;3.內(nèi)分泌科，河北 唐山063000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的疾病，隨著人們健康意識(shí)的逐步提高和超聲檢查應(yīng)用的普及，其檢出率達(dá)67%[1]。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變，通常無需治療，僅5%-15%甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤[2]。面對(duì)如此常見的甲狀腺結(jié)節(jié)和發(fā)病率上升的甲狀腺癌，鑒別結(jié)節(jié)良惡性性質(zhì)意義重大。術(shù)中快速冰凍診斷因其準(zhǔn)確性高且檢測(cè)程序簡單快捷，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，但冰凍診斷結(jié)果直接影響術(shù)者所采取術(shù)式，在冰凍診斷中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤，給患者造成不可挽回的損失[3]。本文回顧性分析1285例甲狀腺疾病的冰凍診斷情況，并總結(jié)甲狀腺冰凍診斷特點(diǎn)及誤診、滯診原因，以進(jìn)一步提高甲狀腺冰凍診斷和鑒別診斷的水平。

1 材料與方法

收集唐山市工人醫(yī)院病理科2014年5月-2016年6月期間甲狀腺術(shù)中冰凍切片共1285例，全部為未經(jīng)福爾馬林處理的新鮮組織由病理醫(yī)師進(jìn)行取材，冰凍切片，HE染色，剩余組織常規(guī)取材。通過冰凍診斷結(jié)果與最后石蠟常規(guī)切片診斷作對(duì)比，由兩名副高及以上級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行復(fù)檢，以保證常規(guī)切片診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 判斷依據(jù)

通過與石蠟切片診斷進(jìn)行對(duì)比，將冰凍診斷結(jié)果分三類：確診、誤診和滯診。其中，確診是指冰凍切片診斷與常規(guī)石蠟切片診斷在良惡性分類及分型上完全一致；滯診是指不能明確病變性質(zhì)，可疑惡性或等待石蠟切片確診者；誤診包括假陽性和假陰性。

3 結(jié)果

全部1285例病例經(jīng)常規(guī)切片確診后，按所占比例由高到低依次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫971例，甲狀腺微小乳頭狀癌138例，甲狀腺乳頭狀癌67例，橋本甲狀腺炎39例，甲狀腺腺瘤37例，非典型腺瘤7例，亞急性甲狀腺炎6例等，具體構(gòu)成情況見表1。其中冰凍切片確診率為97.0%(1247/1285)，滯診率為1.6%(21/1285)，誤診率為1.3%(17/1285)，其中假陰性診斷率為94.1%(16/17)，假陽性診斷率為5.9%(1/17)，因腫瘤鈣化導(dǎo)致冰凍無法診斷的占誤診的29.4%(5/17)。冰凍與常規(guī)診斷不一致比例最高的為微小乳頭狀癌71.1%(27/38)，其次為乳頭狀癌13.2%(5/38)，具體原因歸納為三類：冰凍標(biāo)本送檢不準(zhǔn)確或取材不充分、制片欠佳造成的誤診占36.8%(15/38)，經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的滯診或誤診占34.2%(13/38)，需經(jīng)兩名副高及以上專家會(huì)診或免疫組化確定的疑難病例占26.3%(10/38)，見表2。

表1 1285例甲狀腺冰凍的疾病構(gòu)成及冰凍切片與石蠟切片的診斷比較

表2 冰凍與常規(guī)診斷不一致原因分析

4 討論

通過本組1285例甲狀腺的病例分析，良性病變誤診僅1例，冰凍診斷為囊內(nèi)型乳頭狀癌，常規(guī)切片經(jīng)免疫組化顯示乳頭濾泡上皮CK19-，CD56+，最終診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局灶上皮乳頭狀增生活躍。乳頭狀增生多發(fā)生在纖維囊內(nèi)，冰凍后，乳頭狀病變無收縮效應(yīng)與脫水現(xiàn)象，且冰凍切片伊紅著色淡，乳頭更加地?fù)頂D、密集，乳頭軸心較難辨認(rèn)，這些乳頭為假乳頭，沒有復(fù)雜的分支，乳頭血管纖維性的間質(zhì)不明顯，故易誤診為乳頭狀癌；良性病變滯診2例，其中一例為纖維化間質(zhì)中可見小乳頭狀結(jié)構(gòu)，診斷為不除外微小乳頭狀癌，經(jīng)免疫組化證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，誤診原因?yàn)椴∽儽嬲J(rèn)不準(zhǔn)確，冰凍切片的組織未經(jīng)過固定，細(xì)胞比常規(guī)切片要大，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)一些異型性，核中能發(fā)現(xiàn)小核仁、空淡區(qū)、小空泡甚至是假包涵體，這種情況往往誤認(rèn)為乳頭狀癌，有的病例乳頭被覆上皮細(xì)胞的細(xì)胞核位于基底也是提示良性的重要指征。

惡性病變中微小乳頭狀癌在滯診、誤診病例中所占比率最大71.1%(27/38)，具體原因總結(jié)如下：①手術(shù)醫(yī)師送檢標(biāo)本過小、提供的檢材不準(zhǔn)確；②病理醫(yī)師取材不充分，病變小于0.2 cm的微小癌肉眼不容易辨別；③冰凍切片質(zhì)量欠佳，或是由于閱片時(shí)間緊迫導(dǎo)致切片數(shù)量少；④標(biāo)本鈣化導(dǎo)致切片不完整或無法制片；⑤惡性特征不典型：其中一個(gè)病例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織中見到直徑0.3 cm且短而粗的乳頭，具有明顯的纖維間質(zhì)軸心，乳頭的上皮細(xì)胞亦有輕度的異型性，但缺乏乳頭狀癌核的特征性(毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)假包涵體)，術(shù)中冰凍僅做了描述性診斷，未能明確，常規(guī)病理免疫組化顯示CK19+，Galectin3+，CD56-，證實(shí)為微小乳頭狀癌。經(jīng)典型微小乳頭狀癌常表現(xiàn)為稀少的泡狀膠質(zhì)，但少數(shù)情況可表現(xiàn)背景中含有豐富的膠質(zhì)，與膠樣甲狀腺腫伴乳頭狀增生類似[4]?？梢娫诩谞钕傥⑿∪轭^狀癌的冰凍診斷上還是有一些限制，如病理醫(yī)生專業(yè)水平等其他因素，可能會(huì)出現(xiàn)滯診及誤診的發(fā)生。

乳頭狀癌的誤診常常由于乳頭狀結(jié)構(gòu)不典型，經(jīng)典型的乳頭狀癌具有復(fù)雜分枝狀的乳頭結(jié)構(gòu)及典型的細(xì)胞核特征，診斷難度不大，但出現(xiàn)以非乳頭狀結(jié)構(gòu)為主要生長方式的其他亞型，經(jīng)驗(yàn)不足，則容易誤診[5-7]。如一些濾泡亞型乳頭狀癌，表現(xiàn)的核特征更加細(xì)微，尤其是核內(nèi)假包涵體不太明顯，易誤診為良性病變，尤其需與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和巨濾泡腺瘤進(jìn)行鑒別[8,9]，診斷的關(guān)鍵是注意識(shí)別有無向周圍組織浸潤，仔細(xì)觀察病灶邊界，如有異型的細(xì)胞團(tuán)離開腫瘤主體“扎入”周圍組織，即可提示為乳頭狀癌[10]，免疫組化檢測(cè)CK19、Galectin3及HBME-1有助于鑒別診斷；此外一些亞型與經(jīng)典的乳頭狀癌在細(xì)胞胞漿性質(zhì)和細(xì)胞形狀都存在差異，例如嗜酸細(xì)胞、透明細(xì)胞、高細(xì)胞和柱狀細(xì)胞亞型[11,12]，因此充分認(rèn)識(shí)乳頭狀癌的各種亞型才能在冰凍診斷中避免誤診及過診。

分析中還發(fā)現(xiàn)濾泡性腫瘤及髓樣癌也是冰凍診斷的難點(diǎn)，極易誤診，現(xiàn)就兩個(gè)病例進(jìn)行分析。病例1冰凍診斷為不典型腺瘤，鏡下腫瘤主要由密集的小濾泡組成，腫瘤與正常的甲狀腺之間有包膜，局灶包膜較厚，細(xì)胞有輕度異型性，但于冰凍切片中未見到明確的包膜侵犯及血管侵犯，常規(guī)經(jīng)多處取材及免疫組化確診為濾泡癌。誤診原因?yàn)楦叻只癁V泡癌主要由小濾泡和單純?yōu)V泡組成，常有包膜，形態(tài)與濾泡型腺瘤很難區(qū)別，細(xì)胞異型性也不能夠作為判斷甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞惡性的依據(jù)，分化好的濾泡性癌無明顯異型性，所以遇到這種病例應(yīng)多取材，尤其是在表面粗糙處取材，仔細(xì)觀察尋找包膜及血管的侵犯，血管浸潤標(biāo)準(zhǔn)是受累血管位于包膜或包膜外，包膜浸潤標(biāo)準(zhǔn)必須是穿透包膜全層，未見明確侵犯時(shí)，術(shù)中冰凍尚不能排除癌的診斷，對(duì)于可疑包膜浸潤的高分化濾泡性腫瘤，建議診斷為不能確定惡性潛能的濾泡性腫瘤[13]。病例2冰凍切片腫瘤細(xì)胞呈巢狀及索狀排列，細(xì)胞巢周圍可見人工收縮形成的裂隙，腫瘤細(xì)胞呈長梭形，垂直于細(xì)胞巢基底排列，間質(zhì)可見少量粉染均質(zhì)樣物，誤以為玻璃樣變并診斷為玻璃樣變小梁狀腫瘤，常規(guī)經(jīng)免疫組化證實(shí)為髓樣癌。誤診原因?yàn)樵\斷基礎(chǔ)不扎實(shí)，未考慮到髓樣癌的各種亞型。髓樣癌形態(tài)多樣，腫瘤細(xì)胞可排列成片狀、巢狀或不規(guī)則的島狀，少數(shù)情況下排列成漩渦樣、微腺樣、 管狀、假乳頭狀、菊形團(tuán)樣及篩狀結(jié)構(gòu)；細(xì)胞多由梭形或多角形細(xì)胞組成，罕見情況下呈小細(xì)胞樣型，類似肺小細(xì)胞癌；腫瘤細(xì)胞胞漿有時(shí)可出現(xiàn)明顯的嗜酸性變，或透明變性，給冰凍診斷造成一定的困難[14]。多數(shù)髓樣癌無完整包膜，常侵犯周圍組織而與玻璃樣變小梁狀腫瘤不同，通過仔細(xì)的觀察，找到典型的髓樣癌區(qū)域或淀粉樣物是診斷的重要線索。

術(shù)中冰凍診斷是明確病變性質(zhì)、確定治療方案、避免二次手術(shù)的一種重要檢查方法，但任何一名病理醫(yī)生都難以達(dá)到100%的準(zhǔn)確性，取材的局限性，病變形態(tài)的多樣性，腫瘤隱匿性和冰凍切片的質(zhì)量是造成誤診和滯診的主要原因。病理醫(yī)師應(yīng)多實(shí)踐、多思考、多總結(jié)，不斷提高自身診斷水平，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通交流，最大限度的減少誤診。

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