王 徽，吳 玲，尹愛蓮

（宿州學(xué)院皖北城鄉(xiāng)一體化研究中心，安徽宿州 234000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，也開始進(jìn)入老齡化社會(huì)的快速發(fā)展階段。預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)60歲以上的老人將增加到2.55億人左右，占總?cè)丝诒壤岣叩?7.8%左右，養(yǎng)老形勢(shì)嚴(yán)峻。高齡化、少子化、失能化、空巢化使傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式功能弱化[1]，根據(jù)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，健全“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系，讓多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)更加方便可及，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)健康、可持續(xù)的發(fā)展是當(dāng)前發(fā)展的總目標(biāo)。而作為養(yǎng)老體系的支撐，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可以為老年人提供專業(yè)且集中的照料等服務(wù)，尤其針對(duì)失能老人、孤寡老人、子女無暇照顧的老人等，發(fā)揮著極其重要的作用。按照產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，可以把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老分為公辦和民辦兩種，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由政府出資并經(jīng)營(yíng)，服務(wù)人群主要是農(nóng)村“五保戶”、“三無”、低收入特困戶，承擔(dān)著社會(huì)的兜底基礎(chǔ)養(yǎng)老保障服務(wù)，然而政府的“特殊照顧”和“管辦不分離”反而使公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏自身改進(jìn)的動(dòng)力和適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的能力，相比較而言，民辦資金來源主要是個(gè)人和企業(yè)，自負(fù)盈虧，面對(duì)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力，發(fā)展和改革的決心更大，面對(duì)的人群更加廣泛，能提供更加靈活多樣的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容[2]。多元化的市場(chǎng)需求和巨大的缺口，對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。本文通過對(duì)宿州市埇橋區(qū)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)地抽樣調(diào)查，分析民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的困境，探索人口老齡化背景下民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展對(duì)策，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供思路和理論支撐。

一、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中的困境

以宿州市埇橋區(qū)為例，截止2017年12月，該區(qū)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)56家，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)41家，這次調(diào)查活動(dòng)對(duì)象是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過對(duì)入住老人、管理人員、醫(yī)護(hù)人員采用問卷調(diào)查和深入訪談的形式，發(fā)現(xiàn)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在發(fā)展中主要面臨如下困境：

第一，地方政府財(cái)政投入少，扶持政策難落實(shí)。為貫徹落實(shí)安徽省《社養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施辦法》和《宿州市人民政府關(guān)于2016年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》的要求，推進(jìn)宿州市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，從宿州市實(shí)際出發(fā)，制定了實(shí)施細(xì)則，對(duì)社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予一次性床位建設(shè)補(bǔ)助、日常運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助和貸款貼息補(bǔ)助，但是在實(shí)際落實(shí)中卻大相徑庭，如A養(yǎng)老院2015年建成，床位400張，按照政策每張床位可以拿到一次性建設(shè)補(bǔ)貼200元，至今A養(yǎng)老院只拿到1萬多元補(bǔ)貼。運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每月200元，但是一年發(fā)放一次，如果老人在養(yǎng)老院生活11個(gè)月去世了那就拿不到一分錢補(bǔ)貼，其他地區(qū)一般一個(gè)季度發(fā)放一次。宿州市地處皖北地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后，地方財(cái)政捉襟見肘，對(duì)養(yǎng)老事業(yè)補(bǔ)貼更加緊張，跟發(fā)達(dá)地區(qū)相比存在較大差距。此外，按照《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在用水用電、稅費(fèi)優(yōu)惠、土地供應(yīng)、消防補(bǔ)貼、人才等方面應(yīng)享有扶持政策，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，涉及部門較多，牽扯到相關(guān)部門的利益，由于缺乏多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制，很多優(yōu)惠政策很難落實(shí)。

第二，準(zhǔn)入門檻高，審批程序復(fù)雜，投資回報(bào)周期長(zhǎng)，資金回報(bào)率低，社會(huì)資金進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)積極性不高。按照國(guó)家規(guī)劃，支持社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)民間資本和社會(huì)力量申請(qǐng)興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入條件，加強(qiáng)開辦支持和服務(wù)指導(dǎo)。由于地方政府制定實(shí)施細(xì)則的不及時(shí)性和操作性低，很多支持政策并沒有落地生根。如新建養(yǎng)老院需要經(jīng)過土地、民政、消防、城建等多個(gè)部門層層審批，程序繁瑣，耗時(shí)耗力，準(zhǔn)入門檻高。而且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象是老年人，需要配套醫(yī)療設(shè)施、文化娛樂設(shè)施和特殊的生活服務(wù)需求，前期投資大，在銀行貸款難和無政府扶持資金的情況下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承受著巨大的資金壓力，投資回報(bào)周期長(zhǎng)，回報(bào)率低，導(dǎo)致很多投資者產(chǎn)生畏難情緒，積極性不高，嚴(yán)重挫傷了社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老事業(yè)的投資熱情。

第三，護(hù)理人員普遍素質(zhì)低、缺乏專業(yè)化技能和培訓(xùn)，招工難。根據(jù)調(diào)查的60份問卷統(tǒng)計(jì)資料可以看出，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員男性有9人，占比15%，女性護(hù)理員51人，占比85%；年齡偏大，大部分在40-60歲；文化水平偏低，絕大多數(shù)初中以下文憑，甚至文盲；工資普遍在2000-3000元之間。護(hù)理人員的服務(wù)對(duì)象是老年人，工作內(nèi)容繁瑣沉重，社會(huì)認(rèn)可度低，老人身體狀況差，護(hù)理難度大，而且民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍經(jīng)營(yíng)效益不佳，很難給出豐厚的薪水，導(dǎo)致招工難，人員流動(dòng)性大，更難招聘到護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)、高層次的人才。對(duì)于失能或者半失能的老人照料須具備專業(yè)和科學(xué)的護(hù)理知識(shí)，經(jīng)調(diào)查絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員上崗前都未經(jīng)過專業(yè)的技能培訓(xùn)，無證上崗，地方政府也未組織過相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量難以保證,個(gè)性化需求難以滿足。

第四，缺乏科學(xué)、規(guī)范的管理體制和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，缺少品牌化、連鎖化和規(guī)模化企業(yè)。根據(jù)調(diào)查，埇橋區(qū)的民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍規(guī)模較小、養(yǎng)老模式較單一、設(shè)備簡(jiǎn)陋，多數(shù)只能滿足老人基本的物質(zhì)生活需求，難以滿足老人多元化的精神需求。另外，很多民辦機(jī)構(gòu)是家庭式管理，服務(wù)意識(shí)淡薄，缺乏科學(xué)的管理制度，管理和決策具有很大的隨意性[3]，缺少統(tǒng)一的、規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，直接影響?zhàn)B老服務(wù)的質(zhì)量和水平。養(yǎng)老行業(yè)是微利行業(yè)，社會(huì)資金進(jìn)入的積極性不高，缺少品牌化、連鎖化和規(guī)?；钠髽I(yè)。連鎖化經(jīng)營(yíng)模式能更好的整合資源和優(yōu)化配置，壓縮運(yùn)營(yíng)成本，增加盈利空間，能提供更統(tǒng)一、科學(xué)的管理和服務(wù)質(zhì)量[4]。

第五，缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，老人看病難。國(guó)務(wù)院在2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中首次提出“醫(yī)養(yǎng)融合”，探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合的新模式，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生的無縫對(duì)接，資源共享，充分融合發(fā)展。各地區(qū)都在積極探索醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的模式?！端拗菔叙B(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》 （2015） 中提出100張床位以上的養(yǎng)老院要單獨(dú)開設(shè)醫(yī)務(wù)室，條件具備的可設(shè)立醫(yī)院，然而對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金緊張是一直存在的難題，設(shè)立醫(yī)務(wù)室需要專業(yè)的設(shè)備、診療室和醫(yī)務(wù)人員，這對(duì)本已經(jīng)營(yíng)困難的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無疑是雪上加霜，經(jīng)調(diào)查該區(qū)無一家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)務(wù)室。在訪談中A院的負(fù)責(zé)人介紹，老人生病了如有子女會(huì)通知家人接走看病，無子女的孤寡老人養(yǎng)老院需要派專人專車送老人去醫(yī)院，對(duì)于參保在其他縣的孤寡老人就比較困難。

二、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展對(duì)策建議

第一，加大財(cái)政支持力度，使優(yōu)惠政策能落實(shí)到位。目前財(cái)政對(duì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼只是杯水車薪，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了發(fā)展的需求，地方政府應(yīng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和發(fā)展著眼，引起足夠重視，鼓勵(lì)銀行金融機(jī)構(gòu)對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信貸支持，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)扶持資金在財(cái)政支出中的比例，安排專項(xiàng)資金，?？顚Ｓ茫⒓{入政府的財(cái)政預(yù)算，確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼資金能落實(shí)到位。對(duì)于涉及土地、水電、消防、醫(yī)療、銀行等其他部門相關(guān)的優(yōu)惠政策，為了防止部門間不配合、相互推諉，政府應(yīng)牽頭建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立主要負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)監(jiān)管，制定可操作的實(shí)施方案，使優(yōu)惠政策真正能夠落地生根。

第二，建立科學(xué)的管理體制，輕準(zhǔn)入重監(jiān)管。長(zhǎng)期以來，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立都是重準(zhǔn)入輕監(jiān)管，結(jié)果造成準(zhǔn)入門檻高，調(diào)動(dòng)不了社會(huì)投資的積極性，管理混亂，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和制度，嚴(yán)重影響?zhàn)B老服務(wù)的水平和質(zhì)量。為此，建立配套的協(xié)調(diào)機(jī)制，簡(jiǎn)化程序，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立“綠色通道”，降低準(zhǔn)入門檻。此外，在監(jiān)管上可以從行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和自查自省三方面采取措施提高監(jiān)管水平。首先，政府職能部門應(yīng)定期對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、餐飲衛(wèi)生、活動(dòng)場(chǎng)所、健身器材、醫(yī)療設(shè)施的安全性和質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，對(duì)服務(wù)內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)，對(duì)管理制度是否健全等項(xiàng)目進(jìn)行檢查[5]，設(shè)立“最佳服務(wù)獎(jiǎng)”、“最佳質(zhì)量獎(jiǎng)”等獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)不達(dá)標(biāo)和違紀(jì)的，限期整改，嚴(yán)重的給予處罰和吊銷證書。其次，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，建立投訴和舉報(bào)制度，民政部門及時(shí)處理投訴和舉報(bào)，并將處理結(jié)果跟企業(yè)信譽(yù)掛鉤，并公布與眾，建立質(zhì)量管理檔案。最后，成立行業(yè)協(xié)會(huì)，制定規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織管理人員培訓(xùn)，組織去優(yōu)秀的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和政府部門之間的紐帶和橋梁作用，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取更多的優(yōu)惠扶持政策。

第三，健全人才培育機(jī)制，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。逐步建立完善護(hù)理人員持證上崗和培訓(xùn)制度，護(hù)理人員參加崗前培訓(xùn)，考查合格后頒發(fā)證書，持證上崗，相關(guān)行政部門應(yīng)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員定期組織免費(fèi)的職業(yè)技能培訓(xùn)，行業(yè)協(xié)會(huì)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以自發(fā)組織護(hù)理人員開展技能培訓(xùn)，以提高民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。建立薪酬等級(jí)制度和獎(jiǎng)勵(lì)制度，參照事業(yè)單位管理，根據(jù)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平、從業(yè)年限、工作表現(xiàn)等制定不同薪資水平，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性。對(duì)工作中表現(xiàn)突出、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，有先進(jìn)事跡的個(gè)人給予嘉獎(jiǎng)，并大力宣傳，營(yíng)造尊老愛老的良好社會(huì)氛圍，增強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感和工作熱情。政府鼓勵(lì)本地職業(yè)技能學(xué)校開設(shè)老年護(hù)理和服務(wù)相關(guān)專業(yè)或者開設(shè)相關(guān)課程，加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與職業(yè)院校的交流，加強(qiáng)校地合作，與相關(guān)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)和就業(yè)相結(jié)合，提供必要的工作補(bǔ)助，讓更多的專業(yè)護(hù)理人才加入到養(yǎng)老事業(yè)[6]，形成多方共贏。

第四，完善醫(yī)養(yǎng)融合，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展新模式。目前，各地常見的醫(yī)養(yǎng)融合模式有三類，一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自己開設(shè)單獨(dú)的醫(yī)務(wù)室，對(duì)符合條件的納入新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷范圍，方便老人看病，一般需要政府給予資金支持；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和周邊的醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立急救、轉(zhuǎn)診合作機(jī)制，開通預(yù)約就診綠色通道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期安排醫(yī)生或護(hù)理人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供有償診療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)；三是對(duì)一些患者就診率不高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年護(hù)理院或康復(fù)院，鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)療養(yǎng)功能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期為老人安排復(fù)診，既滿足了老人的康復(fù)療養(yǎng)需求，又解決了醫(yī)院“老慢衰”病人長(zhǎng)期壓床的問題，有效提高了資源的利用率[7]。但是，醫(yī)養(yǎng)融合牽扯到民政、衛(wèi)計(jì)、人社多個(gè)部門，長(zhǎng)期的各自管制，不利于醫(yī)養(yǎng)融合工作的推進(jìn)，地方政府應(yīng)建立多部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確立責(zé)任主體，充分整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，共同探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式[8]。