朱冠楠 龐曉麗

【摘要】 目的：探討羅哌卡因濃度對B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。方法：將2014年2月-

2018年2月在本院外科行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的84例患者根據(jù)使用羅哌卡因的不同濃度隨機(jī)分為三組，每組28例，A組使用0.375%濃度，B組使用0.500%濃度，C組使用0.750%濃度，比較三組患者的麻醉阻滯效果、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛情況等。結(jié)果：A、B、C組的麻醉優(yōu)良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組麻醉起效時(shí)間為（7.92±1.31）min，B組為（7.73±0.94）min，C組為（7.68±1.01）min，C組時(shí)間稍短，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為（574.5±45.3）min，B組為（631.2±39.7）min，C組為（835.4±40.9）min，

C組明顯較A、B組延長，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間為（7.3±1.1）h，B組為（8.1±1.4）h，C組為（11.3±2.0）h，C組明顯較A、B組延長，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組在呼吸困難、胸悶、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三種濃度的羅哌卡因均能達(dá)到良好的臂叢神經(jīng)阻滯效果，但0.375%濃度起效快、鎮(zhèn)痛維持好、術(shù)后恢復(fù)快，臨床使用更有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 B超引導(dǎo)； 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉； 羅哌卡因； 不同濃度

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.009

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常用的局部麻醉方式，具有操作簡便、起效快速、不良反應(yīng)發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[1]。臨床通常使用B超和神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下定位腋路臂叢神經(jīng)，能有效提升定位的準(zhǔn)確率，然后注入局麻藥物，產(chǎn)生局部阻滯效果，麻醉效果的好壞取決于局麻藥劑量及濃度[2]。羅哌卡因是常用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥物，使用較低濃度即可產(chǎn)生良好的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離效果，但使用多大濃度的羅哌卡因，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究進(jìn)一步分析0.375%、0.500%、0.750%三種不同濃度羅哌卡因?qū)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，尋求最佳作用濃度，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2018年2月在本院外科行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的患者

84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)在Ⅰ～Ⅱ級；原發(fā)疾病包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨折、拇指骨折、肌腱粘連松懈、斷指再植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除局麻藥物過敏、局部損傷或感染、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能異常。根據(jù)使用羅哌卡因的不同濃度分為A組、B組、C組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征各指標(biāo)變化，給予面罩吸氧，氧流量在3～4 L/min，靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰2 mg）2 mg鎮(zhèn)靜；患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，手臂自然放松，置于體側(cè)，超聲科醫(yī)生使用便攜式超聲系統(tǒng)掃描患側(cè)腋路臂叢神經(jīng)，令腋鞘臂叢影像在合適的位置顯示，確定進(jìn)針點(diǎn)的位置、角度和深度，必要時(shí)輔助神經(jīng)刺激儀，增強(qiáng)對臂叢神經(jīng)的定位準(zhǔn)確性，行臂叢阻滯麻醉，麻醉師采用7號注射針頭，在超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，使針頭先處于皮神經(jīng)周圍，用神經(jīng)刺激儀引發(fā)肌皮神經(jīng)的屈肘動(dòng)作，回抽無血之后注入局麻藥7 mL，肉眼可見藥物擴(kuò)散，把針退到皮下，調(diào)整進(jìn)針角度，把針尖推進(jìn)至腋動(dòng)脈尺側(cè)，引發(fā)尺神經(jīng)的腕尺屈或曲掌指和拇內(nèi)收動(dòng)作，回抽無血后注入局麻藥7 mL，再把針尖推至腋動(dòng)脈橈側(cè)，引發(fā)正中神經(jīng)的旋前動(dòng)作，回抽無血后注入局麻藥7 mL，最后把針尖推進(jìn)至腋動(dòng)脈后下方，引發(fā)橈神經(jīng)的伸腕和拇外展動(dòng)作，回抽無血后注入局麻藥9 mL，共注入局麻藥30 mL[4-5]。所有患者注入的局麻藥物均為注射用鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325），A組使用0.375%濃度，B組使用0.500%濃度，C組使用0.750%濃度，同時(shí)輔助使用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256）0.2 μg/kg，三組麻醉操作均由同一麻醉師完成。

1.3 麻醉效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，無明顯疼痛或不適，配合良好，也無不良反應(yīng)發(fā)生；良：患者術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，術(shù)后出現(xiàn)不適，干預(yù)后緩解；差：患者術(shù)中鎮(zhèn)痛不完全，追加藥物或改為全麻[6]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄三組患者的麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間；觀察麻醉后有無呼吸困難、胸悶、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料以非參數(shù)秩和法檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的年齡、性別、體重、身高、血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者麻醉效果比較 A、B、C組的麻醉優(yōu)良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組患者麻醉情況比較 三組患者麻醉起效時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組麻醉起效時(shí)間稍長，B組次之，C組稍短，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均最短，B組稍長，C組更長，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 三組在呼吸困難、胸悶、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，屬于新型長效酰胺類S型局麻藥，起效快、作用時(shí)間長、不良反應(yīng)小，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，麻醉效果確切，神經(jīng)毒性較小，其理化性質(zhì)介于利多卡因和布比卡因之間，可在一定程度上產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，是區(qū)域神經(jīng)阻滯的首選藥物，廣泛用于臨床臂叢神經(jīng)阻滯[7-8]。超聲引導(dǎo)臂叢阻滯是提升臨床臂叢神經(jīng)定位準(zhǔn)確性的有效方式，有研究認(rèn)為，150 mg羅哌卡因在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉時(shí)，0.750%濃度組運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)快，阻滯持續(xù)時(shí)間長，阻滯平面較窄，0.375%濃度組運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)慢，持續(xù)時(shí)間稍短，但痛覺阻滯平面寬，增大容量時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率也有所增加，發(fā)生率在10%左右[9]。也有研究認(rèn)為，羅哌卡因的使用濃度應(yīng)控制在0.25%～0.50%，0.20%、0.33%與0.50%的羅哌卡因40 mL應(yīng)用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯是安全的[10]。因此，臨床對羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉的使用濃度沒有嚴(yán)格界定。

腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方法較多，傳統(tǒng)的神經(jīng)異感法、動(dòng)脈穿透法、動(dòng)脈搏動(dòng)法等，但需要大劑量的局麻藥物配合，且容易發(fā)生阻滯不完善的現(xiàn)象，有可能損傷血管和神經(jīng)，臨床使用效果不佳[11-12]。B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可清晰顯示腋下神經(jīng)、血管、肌肉等組織的分布及走向，指導(dǎo)穿刺針的位置，并能清楚觀察到局麻藥注射擴(kuò)散的過程，使局麻藥物均勻擴(kuò)散到神經(jīng)周圍，充分浸潤神經(jīng)，具有神經(jīng)阻滯成功率高、藥物起效時(shí)間短、局麻藥使用少、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[13-15]。神經(jīng)刺激儀也能輔助提升阻滯定位效果，有利于提升阻滯的準(zhǔn)確性和完整性，但腋動(dòng)脈鞘內(nèi)有許多小隔膜，可阻礙局麻藥的擴(kuò)散，有可能發(fā)生阻滯不完全的現(xiàn)象[16-17]。因此，臨床臂叢神經(jīng)阻滯麻醉多以B超引導(dǎo)為主，神經(jīng)刺激儀為輔。同時(shí)腋下臂叢神經(jīng)阻滯操作簡單，安全性高，是臨床使用廣泛的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉路徑[18]。

劉義山等[19]研究顯示，0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因與0.250%的羅哌卡因比較，隨著羅哌卡因濃度的增加麻醉起效時(shí)間變快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而0.375%、0.500%和0.750%羅哌卡因之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此認(rèn)為0.375%以上濃度的羅哌卡因在B超引導(dǎo)下對老年人行臂叢神經(jīng)阻滯均能達(dá)到滿意效果。徐凱等[20]研究顯示，0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因麻醉療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因麻醉療效均明顯優(yōu)于0.250%濃度（P<0.05）；0.375%與0.500%濃度的羅哌卡因與0.250%濃度相比，麻醉起效時(shí)間縮短且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長（P<0.05），但0.375%與0.500%濃度之間麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此認(rèn)為0.375%羅哌卡因具有與0.5%羅哌卡因相似的起效快、鎮(zhèn)痛久的麻醉特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間縮短，臨床使用滿意。

本研究結(jié)果顯示，A、B、C組的麻醉優(yōu)良率分別為96.43%、96.43%、100%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B、C組麻醉起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而A、B組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均較C組短，但A、B組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯均較C組短（P<0.05）；三組在呼吸困難、胸悶、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。充分證明0.375%、0.500%與0.750%濃度的羅哌卡因麻醉效果相當(dāng)，但0.375%濃度的羅哌卡因用量更少，麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間均較好，且運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快，臨床可優(yōu)先考慮使用0.375%濃度的羅哌卡因。

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（收稿日期：2018-06-04） （本文編輯：張爽）