李林+郭贊+郭宇暢

摘 要：探索建立長期護理保險制度是我國社會保障事業(yè)“十三五”時期的發(fā)展方向?；诤颖笔【蘼箍h、承德市兩地試點政策比較，長期護理保險制度在實際運行中存在制度碎片化、資金籌集依賴醫(yī)療保險基金和服務模式不能滿足需求等問題。因此，需要建立完備的法律法規(guī)體系，確定合理的籌集機制，構建完善的管理機制和多樣化的服務模式，從而推動我國長期護理保險制度建設。

關 鍵 詞：長期護理保險；失能群體；老齡化；社會保障

中圖分類號：F842.4 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2517（2018）01-0057-07

DOI：10.19631/j.cnki.css.2018.01.008

Abstract： To explore and establish long-term nursing insurance system is the development direction of Chinas social security career during the “Thirteenth Five-Year Plan period”. Based on the comparison between the pilot policies of Julu County and Chengde city in Hebei province， the long-term nursing insurance system is “fragmented” in actual operation， the fund raising relies on the medical insurance funds and the service mode cannot meet the demand. Therefore， it is necessary to establish a complete system of laws and regulations， to establish a reasonable mechanism for raising funds， to establish a sound management mechanism and a diversified service model， thus promoting the construction of long-term nursing insurance system in China.

Key words： long-term care insurance； disability group； aging； social security

一、引言

隨著人口老齡化的發(fā)展， 我國老年人口總量越來越大，老年人口比例越來越高，由此引發(fā)的老齡人口的養(yǎng)老服務、 醫(yī)療以及護理等問題越來越突出， 探索建立長期護理保險制度已成為我國社會保障制度發(fā)展的必要選擇。

（一）人口老齡化程度高，老年人口撫養(yǎng)比不斷上升。近年來我國老年群體規(guī)模不斷擴大，截至2015年底， 我國60歲及以上老年人口為2.22億人，占總人口的16.1%，其中65歲及以上人口為1.43億人， 占總人口數(shù)量的10.5%。 根據(jù)預測，2055年我國老齡人口約為4億人， 占總人口比例的27.2%，人口老齡化將達到峰值。另外，從人口撫養(yǎng)比來看，我國65歲以上人口老年撫養(yǎng)比從2000年的9.9%上升到2010年的11.9%， 十年間上升了2%，但從2010年的11.9%上升到2015年的14.3%，僅用了五年時間就上升了2.4%，說明我國老齡化速度不斷加快，老齡化程度越來越高① 。需要探索建立長期護理保險制度應對老齡化風險。

（二）家庭結構小型化，依靠家庭照顧力不從心。家庭養(yǎng)老是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，相對應的老年人護理、照料和相關費用支出也是由子女來完成。 但是隨著我國長期計劃生育政策的推行和生育觀念的轉變， 導致了家庭規(guī)模逐漸小型化，“8422”或者“8421”已經(jīng)成為家庭規(guī)模的常態(tài)化趨勢， 這樣使得我國傳統(tǒng)的家庭護理失去了原有的人力資本優(yōu)勢，削弱了家庭照護的能力，需要建立社會化的護理方式應對這一挑戰(zhàn)[1]。

（三）重大疾病患病率提高，失能群體規(guī)模擴大，護理服務需求增加。根據(jù)權威統(tǒng)計，人類患重大疾病的幾率為72.18%，隨著環(huán)境的變化，近年來重大疾病年輕化趨勢也越來越明顯， 重大疾病不但花費費用高，還可能因為疾病產(chǎn)生失能、半失能群體?！吨袊夏暌司迎h(huán)境發(fā)展報告（2015）》數(shù)據(jù)顯示， 目前我國高齡老年人口已經(jīng)達到2500萬人， 而根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結果， 我國失能、 半失能老年人大約為4063萬人，占老年人口數(shù)量的18.3%。針對這些失能、半失能群體亟待建設長期護理保險制度進行保障。

（四）老年群體醫(yī)療與康復費用不斷上升，長期護理費用支持力不從心。2000—2014年，我國城鎮(zhèn)地區(qū)人均衛(wèi)生費用支出由812.95元上升至3558.31元； 農(nóng)村地區(qū)人均衛(wèi)生費用由2000年的214.93元增加到2014年的1412.21元② 。醫(yī)療費用上升，護理費用也隨之增加，為老年人生活帶來壓力， 需要建立長期護理保險制度減輕老年護理費用支付負擔。

（五）現(xiàn)有養(yǎng)老模式和社會保障體系不能提供護理服務。當前我國社會保障制度不斷發(fā)展，養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的制度設計越來越完善， 補償標準也不斷提高， 但是針對長期護理還沒有建立相應的保障制度與體系。 雖然商業(yè)保險公司對長期護理保險進行了積極探索， 開辦了一部分針對護理保險的業(yè)務， 能夠?qū)夏耆俗o理提供一定的保障，但商業(yè)長期護理保險的發(fā)展卻相當緩慢，目前僅有十余家保險公司開辦了此險種， 而且大都是壽險和健康險的附加險，保障程度有限，覆蓋程度也不是很大，還沒有發(fā)揮更大的保障作用，需要建立社會長期護理保險制度， 進一步完善社會保障體系。endprint

我國政府對建立長期護理保險制度問題非常重視，早在2013年，國務院就出臺了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，2016年7月， 我國人力資源和社會保障部發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》， 在全國確定了15個城市開展長期護理保險試點工作。 該指導意見明確試點城市將探索為長期失能群體建立以生活照料和醫(yī)療護理服務保障為目的的社會保險制度， 即長期護理保險制度。因此，無論從應對人口老齡化挑戰(zhàn)還是完善我國社會保障體系方面來看，“十三五” 時期探索建立長期護理保險制度的籌資方式、 運行機制和管理模式，構建長期護理保險制度框架體系， 將成為我國社會保障領域重要的研究內(nèi)容。

二、研究綜述

目前我國對長期護理保險的探索仍處于起步階段， 部分學者對長期護理保險制度進行了初步研究。

1.在長期護理保險的界定方面。荊濤（2015）認為， 長期護理是各種事件引起身體或精神受損的個體，處于失能或者半失能狀態(tài)，長期需要他人給予醫(yī)療、生活上的照顧[2]。戴衛(wèi)東（2016）認為， 長期護理是對由于各種慢性疾病以及傷殘等導致， 并依賴長期照料才能夠基本實現(xiàn)獨立生活的失能或者半失能群體， 給予提供的醫(yī)療和日常生活服務的總稱[3]。從不同學者對長期護理的理解來看， 長期護理的對象界定為失能以及半失能群體，無論失能的等級如何確定，護理的對象是需要照料的不能完全自理的失能與半失能群體， 這也是長期護理保險與養(yǎng)老和醫(yī)療保險的區(qū)別。

2. 長期護理保險的需求方面。黃匡時等（2014）研究認為中國女性老年群體平均護理時間約為7-8年，男性老年群體平均護理時間達到4-5年，長期護理保險是應對老年失能風險的一種財務安排[4]。經(jīng)過測算，老年群體護理費用每月大約2000元， 已經(jīng)給大部分老年群體的生活帶來較大的壓力[5]。

3.長期護理保險制度選擇方面。從國際實踐經(jīng)驗來看， 長期護理保險存在商業(yè)保險模式和社會保險模式兩類， 由于商業(yè)保險模式運行中的逆選擇行為給制度運行帶來影響，因此，部分學者提出我國長期護理保險制度應采用社會保險制度為主， 商業(yè)保險為補充的運行模式，并基于人口的老齡化趨勢，研究政府對于長期護理保險的供給能力和籌資機制[6]。

4. 長期護理的籌資方面。根據(jù)2016年我國人力資源與社會保障部門頒發(fā)的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，試點地區(qū)的長期護理保險籌資均與基本醫(yī)療保險制度銜接。例如：青島、 上海等城市按照一定比例從基本醫(yī)療保險基金賬戶中劃出資金形成長期護理保險基金， 對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民進行保障； 南通市則通過定額支付的方式從基本醫(yī)療保險基金賬戶中劃出部分資金形成長期護理保險基金， 建立對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的長期護理保障，因此與青島、上海等城市形成了不同的籌資方式[7]。

5. 長期護理保險的給付。 從長期護理保險的給付來看， 到底采用護理津貼還是護理服務的形式， 也是當前存在爭議的一個問題，白維軍（2017）認為失能群體最需要的是解決照護問題， 而不是單純的“錢”的需求，因此長期護理保險采用護理服務的方式， 更符合長期護理保險建設的初衷[8]。

從以上學者的研究來看， 老年人群對長期護理保險的需求日趨增加， 建立長期護理保險制度非常必要， 但我國長期護理保險制度建設的研究還處于起步階段， 試點地區(qū)的長期護理保險政策還存在較大差異， 缺少相關數(shù)據(jù)對試點區(qū)域長期護理保險制度運行效果進行評價， 尤其是對長期護理保險制度籌資機制、 運行管理和制度構建還需要進一步研究。 雖然近年來國家不斷出臺相關政策推動長期護理保險制度建設， 長期護理保險制度在不同區(qū)域開始了試點，并取得了初步成效，但在政策框架體系以及管理運營等方面并不完善，需要不斷探索并積累經(jīng)驗。河北省巨鹿縣和承德市長期護理保險制度的實踐具有一定的典型性，也具有各自的特點， 能夠一定程度上反映我國試點地區(qū)長期護理保險政策試點的現(xiàn)狀，因此，本文將對兩地區(qū)長期護理保險的實施政策進行比較， 為我國構建長期護理保險制度建設提供基本思路。

三、 長期護理保險制度試點政策分析——以河北省為例

（一）河北省長期護理保險制度政策試點分析

1.河北省巨鹿縣與承德市兩地長期護理保險制度試點政策

2016年5月25日，河北省人力資源和社會保障廳確定巨鹿縣為河北省開展長期護理保險試點縣，2016年8月8日， 巨鹿縣正式啟動長期護理保險制度。2016年7月， 人力資源和社會保障部辦公廳頒布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，確定河北省承德市為長期護理保險試點城市，2017年7月承德市長期護理保險制度正式實施。具體政策見表1。

2.籌資規(guī)模與費用支出

巨鹿縣作為河北省第一家護理保險縣級試點，長期護理保險制度為全縣37.5萬人口提供保障，基本實現(xiàn)了針對該縣城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等群體的全覆蓋[9] 。根據(jù)巨鹿縣長期護理保險制度籌資政策測算， 基金籌資規(guī)模接近1900萬元/年。 根據(jù)承德市長期護理保險制度的試點政策進行籌資規(guī)模測算，如按2016年承德市社會平均工資49 071元為繳費基數(shù)計算，參保人員人均籌資額為196.28元，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資98.14元，政府財政補貼24.54元，個人負擔73.61元。2017年承德市長期護理保險參保人數(shù)達到

19萬余人，則基金籌資規(guī)模超過3700萬元/年[10]。

近年來， 我國個人衛(wèi)生費用支出規(guī)模不斷增加，護理費用支出規(guī)模逐年提高。以河北省為例，城鎮(zhèn)地區(qū)人均衛(wèi)生費用支出由2000年的376.71元上升至2015年的1500.63元； 農(nóng)村地區(qū)人均衛(wèi)生費用支出由2000年的78.2元增加到2015年的920.54元①。據(jù)河北省民政廳統(tǒng)計，目前全省失能、半失能老年人口已經(jīng)達到140萬人②，長期護理保險制度就是針對這些失能與半失能群體發(fā)生的護理費用進行保障。 雖然不是所有的失能、 半失能群體都會發(fā)生護理費用或者受到護理保險制度的保障， 但龐大的失能與半失能群體數(shù)量以及日益增加的衛(wèi)生護理等費用， 需要建立規(guī)模巨大的長期護理保險基金才能應對未來老齡化的護理需求支出。endprint

（二）兩地長期護理保險制度試點取得的初步成效

1. 實現(xiàn)了政府和群眾的雙贏。 以開辦長期護理保險制度一年的巨鹿縣為例， 截止到2017年5月， 該縣共有長期護理保險參保人員37.5萬人，384人次享受到了長期護理保險待遇， 統(tǒng)籌基金支出119.3萬余元[9]。截止到2017年6月，承德市參保人數(shù)達19萬余人，符合享受待遇條件的人數(shù)約2000人[10]。通過開辦長期護理保險，失能群體除了床位費、醫(yī)藥費、檢查治療費、護理費等可按規(guī)定報銷外，還可得到融托老、醫(yī)療、康復為一體的服務，不但減輕了失能群體家庭負擔，保障了受益群體的權益，而且提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，使得醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置更加合理。

2.促進了“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老護理機構的發(fā)展。通過實施長期護理保險制度， 不但增加了醫(yī)養(yǎng)機構的收入，提高了床位的使用率，還有利于激勵和引導社會力量向養(yǎng)老護理機構轉移，使全社會的養(yǎng)老護理事業(yè)得到新的發(fā)展。

3.發(fā)揮了政府和市場主體的共同作用。兩地長期護理保險制度均將商業(yè)保險引入長期護理保險制度建設。以巨鹿縣為例，該縣按照“政府主導、事務共辦、風險共擔、費率浮動、年度考核”的原則，以“共保聯(lián)辦”③ 的方式，將受理評定、費用審核、結算支付、稽核調(diào)查等長期護理保險業(yè)務委托商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦，提高了工作效能。承德市通過招標方式， 將長期護理保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，使得長期護理保險服務更加專業(yè)化。

（三）基于兩地試點政策來看長期護理保險制度存在的問題

1. 保障范圍存在差異， 使得制度建設存在碎片化以及定位不準確問題。 一是參保范圍針對城鎮(zhèn)地區(qū)還是農(nóng)村問題。 承德市長期護理保險針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體； 巨鹿縣不僅針對城鎮(zhèn)職工， 城鄉(xiāng)居民也可以參保， 但繳費等方面存在差異。 我國今后需要在兩地試點發(fā)展的基礎上進行分析，確定合理的長期護理保險保障范圍，避免出現(xiàn)城鄉(xiāng)制度運行差異以及制度的碎片化問題。二是參保對象群體界定問題。 兩地均針對年老、疾病、傷殘等導致的重度失能群體進行保障，但是對于如“生活不能自理”等條件的規(guī)定較為籠統(tǒng)，我國需要進一步確定年老、疾病、傷殘等造成的失能等級，建立失能群體鑒定和評價機構，對于半失能群體也許主要是養(yǎng)老保障中的問題， 不應該歸于護理保險范疇， 需要界定準確。 三是厘定護理的界限。要分析醫(yī)療護理和長期護理的區(qū)別，醫(yī)療護理主要針對參保人住院期間進行的治療以及必要的護理活動，這部分費用很多由醫(yī)療保險負責，具有短期性，不應該歸于長期護理保險的保障范圍，也需要進行科學準確的界定。 四是兩地長期護理保險制度均沒有針對參保對象和支付標準進行年齡的規(guī)定。 當然這種做法有利于更多的失能群體實現(xiàn)護理保障，但是隨著我國老齡化的加劇，支付費用的提高， 或許增加支付年齡的規(guī)定有利于避免基金支付困難，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

2. 長期護理保險籌集方式依賴醫(yī)?；穑狈Κ毩⑿?。 承德市規(guī)定長期護理保險基金一部分來源于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金， 由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金負擔其中的0.2%， 其中個人負擔0.15%，財政補助0.05%。巨鹿縣雖然以個人繳費為主， 但也規(guī)定了長期護理保險基金其余部分來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 這在一定程度上反映了長期護理保險不同于養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等其他險種，從目前的試點情況來看，類似于醫(yī)療保險制度的延伸，這樣的做法有悖于《社會保險法》的規(guī)定?！渡鐣ｋU法》規(guī)定：社?；鹦枰獙？顚Ｓ?， 長期護理保險籌資占用醫(yī)保基金的做法也不符合相應的法律規(guī)定， 長期如此會直接影響到長期護理保險制度的可持續(xù)運行。 隨著人口的老齡化程度加劇，醫(yī)療保險基金長期也可能存在支付風險， 如果長期護理保險制度依賴于醫(yī)療保險， 將導致制度無法順利運行。當然，事物的發(fā)展也具有兩面性，如果長期護理保險資金來源于個人賬戶基金， 可以在一定程度上化解醫(yī)療保險個人賬戶積累規(guī)模大， 資金沉淀不能發(fā)揮作用，個人具有消費沖動等問題， 有利于長期護理保險制度建立和提高保障水平。 但是隨著老齡化壓力逐漸增大和預期壽命的不斷延長， 這種方式可能在長期護理保險建設初期發(fā)揮一定的作用，從長遠來看，仍然需要考慮多元化的渠道籌集資金來保證制度的發(fā)展。

3. 服務模式采用醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構護理相結合的模式，體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的趨勢，但不同機構護理服務供給質(zhì)量不平衡問題今后將會出現(xiàn)。 雖然目前提供長期護理的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構大多為政府指定的公立醫(yī)院和相應機構， 護理服務質(zhì)量能夠有所保障， 但是隨著長期護理保險制度的推進， 參保人員和需要提供護理服務的人員越來越多， 就會存在這些指定機構供給能力不足，不能滿足需求的問題，這樣以后將會有更多的醫(yī)療和養(yǎng)老機構參與長期護理服務， 尤其是民辦機構也將有機會參與長期護理服務， 這樣雖然能夠滿足更多老年群體的護理需求， 但在服務質(zhì)量方面也將產(chǎn)生差異， 加上長期護理專業(yè)人員的缺乏，也會帶來服務質(zhì)量和群眾滿意度下降問題，需要提前規(guī)劃考慮[11]。

四、 我國建立長期護理保險制度的思路

雖然各地試點政策方面存在差異， 但河北省兩地的試點政策也具有一定的典型性，因此，我國建立長期護理保險制度需要立足國情搞好頂層設計，在進行調(diào)研和政策試點的基礎上，重點解決好“需求”與“供給”的問題，也就是籌資機制建設與保障程度的問題， 并結合實際需要進行統(tǒng)籌安排，積極推動長期護理保險制度建設。 當前需要做好以下幾點工作。

（一）制定相應的法規(guī)是長期護理保險制度運行的保證

在試點工作中，各地結合當?shù)貙嶋H情況，在長期護理保險制度實踐中存在較大的差異， 為了規(guī)范長期護理保險制度運行， 防止制度的碎片化，需要建立相應的法律法規(guī)進行保障。 只有建立了完備的法律法規(guī)體系，制度運行中的執(zhí)法、守法、司法等工作才能有序進行， 從國家層面建立長期護理保險實施辦法將會對長期護理保險制度的建構起著重要的作用。根據(jù)河北省的實踐來看，當前承德市依據(jù)《城鎮(zhèn)職工長期護理保險制度的實施意見》開展長期護理保險政策試點。巨鹿縣于2016年7月29日頒布了《巨鹿縣建立長期護理保險制度實施意見》，隨后又出臺了《巨鹿縣長期護理保險定點服務機構管理辦法》《巨鹿縣長期護理保險經(jīng)辦管理辦法》《巨鹿縣長期護理保險實施細則》等配套文件，建立了較為全面、可操作性強的政策體系。 這些文件有力支撐了長期護理保險制度的建設，但這些文件僅是地方出臺的相關文件，層次較低， 我國需要積極探索建立國家層面的長期護理保險法律法規(guī)，提高立法層次，在籌資方式、管理模式等方面有法可依，這樣才能為長期護理保險制度開展奠定基礎。endprint

（二）確定合理的籌集機制是長期護理保險制度運行的基礎

從全國的實踐來看， 雖然各地長期護理保險參保范圍有一定區(qū)別， 或者針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體開辦， 或者參保群體范圍更大針對城鄉(xiāng)居民開辦，但基金籌集方面都體現(xiàn)了政府責任，實行政府和個人共同承擔的原則， 發(fā)揮政府在長期護理保險建設中的作用。 今后需要在完善地方財政支持力度的基礎上， 進一步探索中央財政的支持政策， 中央財政可以通過專項轉移支付制度對各省、市、自治區(qū)的護理進行分區(qū)管理，根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平和失能群體救助支出情況等采用不同的方式給予資金支持。 另外， 從實踐中還可以看到，各地的籌資方式不同，有的采用比例繳費制，有的采用定額繳費制， 在長期實踐中應該進一步探索兩種方式的優(yōu)勢與弊端， 為長期護理保險制度在全國進一步推廣積累經(jīng)驗。

（三）構建完善的管理機制是長期護理保險運行的關鍵

一是建立并完善長期護理保險監(jiān)管機制。在護理機構篩選和服務質(zhì)量監(jiān)控方面引入競爭機制，完善政策措施，積極鼓勵民辦機構參與，通過構建第三方評價機制對護理機構的資質(zhì)和服務質(zhì)量進行監(jiān)督管理，推動護理保障質(zhì)量提升。制定標準化的護理服務標準， 建立對護理機構的考核監(jiān)督機制，形成護理服務機構的動態(tài)退出機制，與日常管理不規(guī)范或者不再具備相應資質(zhì)的護理機構及時解約。

二是建立護理費用管控機制。 通過護理保險籌集機制建立成本分擔機制， 要求受益者承擔部分護理費用；另外，可以借鑒醫(yī)療保險中按人頭付費或按床日包干等預付費制度， 激勵護理機構控制護理費用，或者借鑒醫(yī)療保險中的起付線、封頂線原則，控制護理費用支出。

三是建立社會護理保險和商業(yè)護理保險協(xié)同發(fā)展的運行機制。與其他社會保險類似，社會長期護理保險只保障參保人的基本需要， 對于更高水平保障和更高質(zhì)量護理需求保障的群體， 可以通過商業(yè)護理保險的方式進行保障。另外，加強保險機構和社保機構的配合， 通過實施聯(lián)合檢查等制度，打造風險共同體，加強對護理機構和護理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，實現(xiàn)社商共贏[12]。

（四）完善服務模式選擇是長期護理保險運行的重要支撐

從基本政策上來看， 試點地區(qū)大部分選擇了醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構作為長期護理保險服務的模式， 醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構均具有較好的護理專業(yè)人員和相應的設施， 對提高護理質(zhì)量具有重要意義。但由于我國老齡化速度不斷加快，長期護理專業(yè)人員缺乏將成為制約長期護理保險發(fā)展的瓶頸。 政府相關部門可以制定一系列措施， 積極吸引勞動力參與長期護理計劃， 如通過為護理人員提供綜合性的職業(yè)規(guī)劃和專業(yè)培訓計劃， 積極吸納城鎮(zhèn)失業(yè)人員和外來務工人員參加長期護理服務教育及培訓， 為護理志愿者提供免費培訓計劃等，不斷增加護理人員規(guī)模，提高護理服務水平和質(zhì)量。另外，需要整合家庭、社區(qū)、社會資源，積極探索建立以居家護理為基礎，以社區(qū)護理為依托，以機構護理為補充的長期護理模式， 通過對家庭護理補貼等形式， 在強化傳統(tǒng)的養(yǎng)護方式的基礎上，創(chuàng)新長期護理保險實施模式， 真正實現(xiàn)老年失能群體長期護理保障。

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