胡秀娟 王輝 陳伍妹 蔣朝霞 胡梅榮 沙立民 林秀芳 龍玲

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的效果。方法 選取2015年3月1日～10月31日我院實(shí)施集束化護(hù)理之前PICC置管的417例患者作為對(duì)照組，選取2016年3月1日～10月31日我院實(shí)施集束化護(hù)理之后PICC置管的515例患者作為觀察組。觀察兩組患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間及集束化護(hù)理的依從性。結(jié)果 觀察組腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成總發(fā)生率（3.30%）低于對(duì)照組（6.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置管≥30 d的患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組集束化護(hù)理的依從性評(píng)分[（67.24±12.50）分]高于對(duì)照組[（40.15±8.67）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 實(shí)施集束化護(hù)理可有效降低腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率，提高護(hù)士和患者對(duì)集束化護(hù)理的依從性，是預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)鍵，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管；靜脈血栓形成；集束化護(hù)理；依從性；腫瘤患者

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0183-04

經(jīng)外周置入中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）因其操作安全、方便、保留時(shí)間長、安全輸注刺激性藥物、減輕患者痛苦及保護(hù)血管、靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤治療領(lǐng)域。但是PICC帶管期間任何時(shí)候都可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）是其最常見的并發(fā)癥之一，關(guān)于 PICC-UEDVT 發(fā)生率各研究報(bào)道不一，低至3.9%[1]，高至58%。有研究報(bào)道在惡性腫瘤患者中，PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為35%～40%[2]，其中約2%～4%的患者出現(xiàn)顯著癥狀。因此PICC置管安全的關(guān)鍵之一是盡可能地預(yù)防與減少PICC相關(guān)性靜脈血栓形成。本研究對(duì)PICC置管腫瘤患者實(shí)施集束化護(hù)理，旨在預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月1日～10月31日我院PICC置管的417例腫瘤患者作為對(duì)照組，其中男201例，女216例；年齡（50.76±13.65）歲；平均留置時(shí)間（110.65±7.47）d。選取2016年3月1日～10月31日我院PICC置管的515例腫瘤患者作為觀察組，其中男232例，女283例；年齡（50.88±11.96）歲；平均留置時(shí)間（127.18±8.26）d。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病理明確診斷為惡性腫瘤；②患者均已簽署PICC置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管24 h內(nèi)拔管或死亡的患者；②合并有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等不能配合完成護(hù)理的患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，遵照PICC適應(yīng)證置管， 并予健康宣教、心理護(hù)理、導(dǎo)管固定及維護(hù)等。

觀察組實(shí)施集束化護(hù)理方案，具體方法及內(nèi)容如下。①資質(zhì)準(zhǔn)入。維護(hù)人員必須取得PICC維護(hù)培訓(xùn)后持證上崗，置管人員必須取得省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)PICC技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書才能進(jìn)行PICC置管操作。②置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估是否有危險(xiǎn)因素情況。a.評(píng)估并存疾病狀況[3]：腫瘤疾病分期是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、實(shí)體瘤的大小、有無糖尿病、高血壓、血栓病史、嚴(yán)重感染、上腔靜脈壓迫、貧血以及肥胖、體重指數(shù)（BMI）、低蛋白血癥、持續(xù)發(fā)熱、持續(xù)腹瀉等。b.評(píng)估血液指標(biāo)情況[4]：血小板計(jì)數(shù)是否>440×109/L、纖維蛋白原是否>4.0 g/L、D-二聚體是否>2.0 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等。c.評(píng)估血管狀況。d.評(píng)估治療情況。③置管。建議首選超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格MST穿刺術(shù)[5]，盡量一次穿刺及置管成功；置管肢體偏癱患者選擇健側(cè)上肢，非偏癱患者選擇右側(cè)上肢，穿刺部位首選肘關(guān)節(jié)上3～4 cm；穿刺血管盡量首選貴要/肱靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈置管[6]，且內(nèi)徑≥3.0 mm；PICC導(dǎo)管首選型號(hào)小（成人為4 Fr）的硅膠類三向瓣膜式單腔導(dǎo)管[6]；體外測量應(yīng)準(zhǔn)確，置管后行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)中下1/3段為最佳位置，體外PICC導(dǎo)管應(yīng)妥善固定；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。④置管后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估是否有危險(xiǎn)因素情況[5-7]。a.未能一次穿刺及置管成功情況；b.選擇導(dǎo)管>5 Fr，穿刺血管內(nèi)徑≤2.5 mm或頭靜脈等；c.導(dǎo)管尖端位置曾經(jīng)異位多次調(diào)整。⑤導(dǎo)管日常維護(hù)。置管后進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)至少1次/周， 發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)維護(hù)，做到正確脈沖式?jīng)_管和正壓封管，妥善固定體外導(dǎo)管。⑥健康教育與隨訪。置管后在住院和出院期間采用手冊與視頻健教、電話與門診隨訪等方式進(jìn)行導(dǎo)管自我維護(hù)健康教育。導(dǎo)管自我維護(hù)內(nèi)容如下。a.進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體鍛煉[8]：置管4 h后術(shù)側(cè)肢體用彈性握力球進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)至少3次/d ，分早、午、晚進(jìn)行，>30下/次，直至拔管為止，手臂伸直舉高過頭，每下彈性握力球擠壓1/2為有效，持續(xù)10 s，放松10 s。改良旋肩運(yùn)動(dòng)：置管24 h后同側(cè)上肢伸展，以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，兩手向前或向后劃圓。b.留置PICC導(dǎo)管的注意事項(xiàng)：在置管24 h后的攜帶期間可以從事一般性的日常工作和家務(wù)勞動(dòng)，但應(yīng)避免術(shù)側(cè)手提重物、上舉、過度旋轉(zhuǎn)和外展等動(dòng)作，輸液和睡覺時(shí)不要長時(shí)間壓迫術(shù)側(cè)手臂，攝入足夠的水量。c.自我監(jiān)測和按期維護(hù)導(dǎo)管：攜帶期間每日自我監(jiān)測穿刺部位、敷貼、置管側(cè)肢體等情況，治療間歇期按期維護(hù)導(dǎo)管1次/周，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告或回院維護(hù)導(dǎo)管。⑦攜管期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。攜管期間每日觀察導(dǎo)管自我維護(hù)依從及置管側(cè)肢體、敷貼、穿刺部位及導(dǎo)管尖端位置（每個(gè)治療周期常規(guī)X線胸片）等情況；如有滲液、紅腫、痛、≥基礎(chǔ)臂圍2 cm、術(shù)側(cè)手臂持續(xù)受壓時(shí)間>4 h及術(shù)側(cè)肢體鍛煉未依從等異常情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測并處理。⑧評(píng)估有危險(xiǎn)因素時(shí)予以藥物預(yù)防。a.置管前后和攜管期間評(píng)估有纖維蛋白原>4.0 g/L、D-二聚體>2.0 mg/L等，宜遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉5000 U，1次/d，連續(xù)3～5 d[9]。b.置管前用肝素稀釋液加地塞米松預(yù)浸泡導(dǎo)管[10]。c.置管后4 h后在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向厚涂多磺酸黏多糖乳膏并進(jìn)行濕熱敷，持續(xù)7 d[11]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間及集束化護(hù)理的依從性。

①PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：靜脈管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)實(shí)性回聲，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱。在置管后第1周、第1、2、3個(gè)月及拔管時(shí)（含完成治療）進(jìn)行彩超監(jiān)測，期間出現(xiàn)異常者立即行彩色多普勒超聲檢查明確診斷。②PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率：PICC置管者中靜脈血栓發(fā)生人數(shù)/同期患者PICC置管人數(shù)×100%。③護(hù)士和患者對(duì)預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成集束化護(hù)理的依從性評(píng)分：由研究者自行設(shè)計(jì)，共有7個(gè)維度32個(gè)條目，總分共96分，每個(gè)條目3分，不依從（0分）、部分依從（1分）、大部分依從（2分）、完全依從（3分），得分越高，說明依從性越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成情況的比較

觀察組患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置管后≥30 d的患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組置管后≤15 d和16～29 d的患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組護(hù)士和患者預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的集束化護(hù)理依從性評(píng)分的比較

觀察組集束化護(hù)理的依從性評(píng)分[（67.24±12.50）分]高于對(duì)照組[（40.15±8.67）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.15，P<0.01）。

3討論

靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的三大要素[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤患者90%以上存在高凝狀態(tài)，且腫瘤化療及PICC置管可產(chǎn)生促凝血因子，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，黏附分子增多，血流緩慢等，容易導(dǎo)致靜脈血栓的形成[14-16]。實(shí)施集束化干預(yù)后更有效降低置管帶來的并發(fā)癥。

本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管，結(jié)果顯示，實(shí)施集束化護(hù)理的觀察組患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的形成發(fā)生率（3.30%）顯著低于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（6.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與李璐柳等[17-18]的文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，提示對(duì)腫瘤患者PICC置管實(shí)施集束化護(hù)理能有效降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率。觀察組預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的集束化護(hù)理依從性評(píng)分[（67.24±12.50）分]高于對(duì)照組[（40.15±8.67）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這與錢玉蘭等[19]文獻(xiàn)報(bào)道PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率的高低與健康教育的效果、患者的依從性、實(shí)施健康教育護(hù)士的素質(zhì)等有關(guān)的研究結(jié)果基本一致，提示提高集束化護(hù)理的依從性能有效降低PICC靜脈血栓的發(fā)生率?？紤]其可能原因是本研究對(duì)腫瘤PICC置管患者在置管前計(jì)劃至拔管的全程置管期間從資質(zhì)準(zhǔn)入、置管、導(dǎo)管日常維護(hù)、健康教育與隨訪、置管全程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物預(yù)防6個(gè)維度實(shí)施集束化護(hù)理措施，從而達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)膜、加快血液流速、促進(jìn)靜脈回流和改善血液黏滯度等以預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的形成，其中在PICC置管前、置管時(shí)、置管后及攜管期的全程中護(hù)士準(zhǔn)確、盡早識(shí)別靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素并采取預(yù)防措施和腫瘤患者依從導(dǎo)管自我維護(hù)內(nèi)容是關(guān)鍵的集束化護(hù)理措施。

綜上所述，對(duì)腫瘤患者PICC置管實(shí)施預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的集束化護(hù)理可有效降低PICC相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率。這對(duì)完善PICC臨床流程與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義，值得臨床進(jìn)一步完善和推廣。

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（收稿日期：2018-04-17 本文編輯：閆 佩）