戴軍 王小鵬 彭濤 謝水華 杜楊 金磊

[摘要]目的 探討舒經(jīng)活血湯結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法 選取2016年3月～2018年2月因脛骨平臺(tái)骨折在江西省永修縣人民醫(yī)院就診且中醫(yī)證型屬于氣滯血瘀型的90例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組單純采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組則聯(lián)合舒經(jīng)活血湯口服治療，12周為1個(gè)療程，治療結(jié)束后比較兩組治療前后D二聚體（D-D）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）改善情況，比較兩組的關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）情況及關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率差異。結(jié)果 治療后觀察組D-D、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組HSS評(píng)分總分高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為97.78%（44/45），高于對(duì)照組的80.00%（36/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采用舒經(jīng)活血湯結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療效果顯著，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]脛骨平臺(tái)骨折；舒經(jīng)活血湯；關(guān)節(jié)鏡；氣滯血瘀型；關(guān)節(jié)功能；炎性指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0121-04

脛骨在人體承重中發(fā)揮著重要作用，是臨床上下肢骨折高發(fā)部位，多由交通事故、高空墜落等外力沖擊所致。脛骨骨折若早期得不到及時(shí)治療可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，而影響其關(guān)節(jié)功能[1]。因此對(duì)于該類患者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位良好，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，被視為臨床治療的原則。關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是本病的常用治療手段，對(duì)于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義，但受到骨折及手術(shù)創(chuàng)傷影響仍可發(fā)生炎癥反應(yīng)及高凝狀態(tài)，影響術(shù)后康復(fù)[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為骨折是由跌打損傷所致，治療以活血化瘀為主，舒經(jīng)活血湯具有活血祛瘀散瘀，消腫生肌功效。本研究將因脛骨平臺(tái)骨折于江西省永修縣人民醫(yī)院就診的90例患者納入研究并隨機(jī)分組，觀察舒經(jīng)活血湯在本病治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年2月因脛骨平臺(tái)骨折（氣滯血瘀型）來(lái)江西省永修縣人民醫(yī)院就診90例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組中，男24例，女21例；年齡26～71歲，平均（39.41±8.53）歲；骨折原因：交通傷24例，墜落傷10例，摔傷11例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型18例，Ⅲ型13例，Ⅱ型9例，Ⅰ型5例。觀察組中，男23例，女22例，年齡25～70歲，平均（39.61±8.80）歲；骨折原因：交通傷22例，墜落傷12例，摔傷11例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型16例，Ⅲ型14例，Ⅱ型9例，Ⅰ型6例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者外傷后下肢活動(dòng)障礙，劇烈疼痛，可見(jiàn)畸形，下肢X線檢查可見(jiàn)脛骨斷端分離錯(cuò)位，骨折線可見(jiàn)，查體存在骨擦音。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為初次接受手術(shù)治療，確診脛骨平臺(tái)骨折者；②中醫(yī)證型氣滯血瘀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有營(yíng)養(yǎng)障礙、糖尿病等慢性疾病可影響骨折恢復(fù)者；②病理性骨折者；③麻醉藥物過(guò)敏或不能耐受手術(shù)者。

1.2治療方法

對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前均告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。完善術(shù)前檢查及腸道準(zhǔn)備，完善下肢X線、CT+三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI檢查明確骨折部位及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況，組織同組醫(yī)師探討制定手術(shù)方案。術(shù)前指導(dǎo)患者取舒適仰臥位，麻醉統(tǒng)一為連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折取前內(nèi)側(cè)入路，外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折取前外側(cè)入路，對(duì)積血行清除處理，明確骨折移位情況。對(duì)于骨折分型Ⅰ型者，通過(guò)推擠骨折塊以達(dá)復(fù)位目的，關(guān)節(jié)鏡直視下輔助脛骨平臺(tái)復(fù)位直到滿意，C型臂X光機(jī)透視核對(duì)復(fù)位滿意，然后選擇規(guī)格為6.5 mm的松質(zhì)骨螺釘行固定處理，注意進(jìn)針深度以免侵及關(guān)節(jié)面。對(duì)Ⅱ～Ⅳ型骨折者，將關(guān)節(jié)外骨折線充分顯露并行關(guān)節(jié)鏡直視下輔助復(fù)位，復(fù)位理想后操作者于脛骨平臺(tái)前下方穿入置入克氏針，開(kāi)骨窗，塌陷關(guān)節(jié)面采用鈍棒抬起，遺留空腔采用髂骨填充，聯(lián)合支持鋼板固定。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒經(jīng)活血湯口服治療，方由田七、沒(méi)藥各15 g，桃仁、川芎、赤芍、乳香、紅花、土鱉、自然銅、金銀花各10 g，甘草5 g等藥物組成，腫脹明顯者加澤蘭10 g，乏力明顯者加黃芪15 g，紅腫者加紫花地丁6 g，敗醬草15 g。所有藥物由江蘇省永修縣人民醫(yī)院藥房提供并代煎成300 ml藥汁，150 ml每次，早晨及晚上各1次，兩組均以12周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組治療前后D二聚體（D-D）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）情況，取患者空腹肘部靜脈血待檢，均為同一檢驗(yàn)科工作人員完成，ELISA法測(cè)定hs-CRP，D-D用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)，上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)并購(gòu)買(mǎi)試劑盒。②比較兩組治療前后關(guān)節(jié)功能[5]（HSS）評(píng)分情況，HSS評(píng)分越高則關(guān)節(jié)功能越好，總分100分，其中功能22分，活動(dòng)度18分，疼痛30分，穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形等方面均為10分。關(guān)節(jié)功能判定依據(jù)HSS評(píng)分而定，其中總分<60分為差，總分60～70分為中等，總分71～84分為良，總分>84分為優(yōu)。③比較兩組關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率情況。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后D-D及hs-CRP水平的比較

兩組治療前D-D及hs-CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組D-D及hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組D-D及hs-CRP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后HSS評(píng)分的比較

兩組治療前HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組HSS評(píng)分均升高（P<0.05）；治療后觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果的比較

治療后觀察組關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為97.78%（44/45），高于對(duì)照組的80.00%（36/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折多由膝關(guān)節(jié)受暴力外傷所致，可有不同程度半月板、韌帶損傷，治療難度較大。對(duì)脛骨骨折患者手術(shù)干預(yù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)鏡則創(chuàng)傷明顯減小，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查可觀察患側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，如有損傷，再探查的同時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下處理，具有診療結(jié)合優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后恢復(fù)[6-8]。關(guān)節(jié)鏡還可放大視野，可使關(guān)節(jié)面得到更好的恢復(fù)，而在不使用關(guān)節(jié)鏡的情況下為了到達(dá)同樣的復(fù)位，需要延長(zhǎng)切口至關(guān)節(jié)間隙以上，術(shù)者用肉眼直視脛骨平臺(tái)復(fù)位，所以關(guān)節(jié)鏡輔助下可縮短切口長(zhǎng)度，同時(shí)也減少了創(chuàng)傷。且關(guān)節(jié)鏡下等滲液持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，可清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及炎性介質(zhì)，而促進(jìn)疾病更好地恢復(fù)[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折可損傷筋脈，血溢脈外，瘀血內(nèi)生可影響局部氣機(jī)運(yùn)行，故而關(guān)節(jié)腫脹；瘀血內(nèi)存，影響氣血新生，關(guān)節(jié)筋脈失于濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于此類患者而言瘀血是疾病發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，瘀血若得不到及時(shí)清除患者可因畏懼疼痛而排斥術(shù)后康復(fù)，而影響治療效果[10]。治療當(dāng)以活血化瘀為主，舒經(jīng)活血湯方是江西省永修縣人民醫(yī)院治療本病的常用方。方中田七有活血化瘀、消腫功效；與乳香、沒(méi)藥合用則化瘀之力增，且可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用；久病入絡(luò)，非破血之品不能及，故以土鱉蟲(chóng)破血逐、消癥療傷；川芎有行氣散瘀、祛風(fēng)通絡(luò)功效；紅花性溫，善于活血化瘀，對(duì)各類瘀血性疾病均有較好效果，與川芎合用氣血同調(diào)；自然銅療傷續(xù)折，促進(jìn)骨折修復(fù)；瘀血不去可郁久化熱，赤芍涼血散瘀，且可避免熱邪入血而迫血妄行；金銀花疏散風(fēng)熱，清熱解毒，清解血熱并促使熱邪從表而解；甘草則可調(diào)和藥性，解毒鎮(zhèn)痛，全方以活血化瘀消腫為主，兼顧清熱解毒，旨在避免瘀血郁久化熱，標(biāo)本兼顧。骨折可引起機(jī)體組織創(chuàng)傷，加之受到手術(shù)創(chuàng)傷影響，術(shù)后仍可存在炎癥反應(yīng)，hs-CRP對(duì)于炎癥反應(yīng)評(píng)估有較高的敏感性[11-12]。hs-CRP升高后可引起血管內(nèi)皮損傷，使血小板功能活化，促使PEG2等疼痛介質(zhì)大量分泌，降低痛閾[13]。高凝狀態(tài)廣泛存在于骨折術(shù)后患者，D-D是目前常用的血液流變學(xué)指標(biāo)，對(duì)于高凝狀態(tài)評(píng)估有較高的敏感性[14-15]。

觀察組聯(lián)合舒經(jīng)活血湯，治療后觀察組D-D、hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示該方劑可有效降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，糾正高凝狀態(tài)；治療后觀察組HSS評(píng)分總分高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率則高達(dá)97.78%，這可能與炎癥反應(yīng)得到更好改善關(guān)系密切。隨著炎癥反應(yīng)改善，疼痛介質(zhì)水平降低，而使患者更愿意接受康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)該方劑的應(yīng)用還可能直接促進(jìn)骨折修復(fù)，最終發(fā)揮較好的臨床效果。

綜上所述，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采用舒經(jīng)活血湯結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：崔建中）