魏偉珍 林軍嬌 李瑜欣

[摘要]目的 研究二級預(yù)防中醫(yī)護理在急性心肌梗死患者中的臨床干預(yù)效果。方法 選取2016年5月～2017年12月廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的70例急性心肌梗死患者作為研究對象，按就診先后時間將其分為干預(yù)組和對照組，每組各35例。干預(yù)組患者接受二級預(yù)防護師的?？贫夘A(yù)防中醫(yī)護理，對照組患者給予常規(guī)心內(nèi)科護理。比較兩組患者的二級預(yù)防干預(yù)達標情況和出院時心理狀況[心理狀況癥狀自評量表（SCL-90）]。兩組患者均隨訪12周。結(jié)果 干預(yù)組患者出院后開始心臟康復(fù)時間短于對照組，參加心臟康復(fù)、運動>4 d/周、糖化血紅蛋白<7%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L、他汀類規(guī)范用藥達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的軀體化、恐怖、精神病評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 二級預(yù)防中醫(yī)護理干預(yù)能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級預(yù)防各項指標的達標率，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防再發(fā)。

[關(guān)鍵詞]二級預(yù)防；中醫(yī)護理；急性心肌梗死

[中圖分類號] R473.54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0164-05

[Abstract] Objective To study the clinical intervention effect of traditional Chinese medicine （TCM） nursing as a secondary prevention in patients with acute myocardial infarction. Methods Seventy patients with acute myocardial infarction admitted to department of Cardiology of Fangcun Traditional Chinese Medicine Hospital of Liwan District in Guangzhou City from May 2016 to December 2017 were selected as objects. According to the visiting sequence， they were divided into intervention group and control group， with 35 cases in each group. In the intervention group， TCM nursing of specialist secondary prevention by nurse practitioners was adopted， while in the control group， regular care in cardiology was used. The reaching standard of secondary prevention intervention and the psychological status （mental condition symptom self-rating scale [SCL-90]） at discharge between the two groups were compared. Both groups were followed up for 12 weeks. Results The time of cardiac rehabilitation after discharge in the intervention group was shorter than that in the control group， compliance rates in aspects of participation in cardiac rehabilitation， exercise>4 d/week， glycosylated hemoglobin<7%， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） <2.6 mmol/L， and Statin specification medication were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total scores and obsessive-compulsive symptoms， sensitivity， depression， anxiety， hostility， and paranoia scores of SCL-90 in the intervention group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the somatization， terror， and mental illness scores between the two groups （P>0.05）. Conclusion TCM nursing as a secondary prevention intervention can significantly improve the compliance rate of secondary prevention indicators in patients with acute myocardial infarction， ameliorate the quality of life and prevent recurrence.

[Key words] Secondary prevention； Traditional Chinese medicine nursing； Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的嚴重類型，是冠狀動脈病變導(dǎo)致血供急劇減少或中斷而引起的相應(yīng)心肌嚴重而持久的缺血壞死[1]。AMI是臨床上常見的危急重癥，嚴重危害人類健康，是全球主要死亡原因之一。根據(jù)2014年中國PEACE協(xié)作組研究報告[2]，2001～2011年，我國AMI人數(shù)增加了4倍，然而在提高AMI總體救治水平、降低復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后方面，并未有任何改善。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，雖然AMI患者的住院病死率降低了，但其再梗死、心力衰竭、猝死等再發(fā)急性心血管疾病的風險仍非常高[3]。因此，實施有效降低未來風險的二級預(yù)防措施，從而降低AMI患者再梗死率顯得尤為重要。護理人員較臨床醫(yī)生與患者接觸的機會更多，更適合參與復(fù)雜的二級預(yù)防措施的實施，從而使臨床治療和護理更好的結(jié)合起來。本研究實行以“二級預(yù)防護師”為主導(dǎo)的加強AMI患者預(yù)防干預(yù)及隨訪的綜合護理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年12月廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的70例急性心肌梗死患者作為研究對象，按就診先后時間將其分為干預(yù)組和對照組，每組各35例。兩組患者入院時的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、血脂[三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、空腹血糖、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、用藥類型[阿司匹林、β-腎上腺素能阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、他汀類]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入標準及排除標準

1.2.1納入標準 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中AMI診斷標準，肌鈣蛋白至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位值，并且至少包含以下標準中的1項：①心肌缺血癥狀；②心電圖新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)顯示有新的存活心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常。

1.2.2排除標準 ①冠狀動脈搭橋手術(shù)的AMI患者；②由外院轉(zhuǎn)入廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院行冠狀血管造影或血管成形術(shù)者；③伴有嚴重腫瘤、肝腎疾病，預(yù)期生存時間不足1年的患者；④患有老年性癡呆或者意識障礙，無法進行預(yù)防干預(yù)者；⑤由于各種原因不愿參與研究或者無法進行隨訪的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)組 患者入院后開始接受護師的二級預(yù)防中醫(yī)護理。二級預(yù)防護師根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)狀況、日常生活情況、心理狀態(tài)、家庭社會關(guān)系情況等對患者進行全面評估，辨證施護，從而制定個性化的二級預(yù)防中醫(yī)護理方案，具體護理措施如下。①心理疏導(dǎo)：以患者為中心，主動與患者溝通交流，耐心地向患者介紹AMI的病因、治療、預(yù)后等，讓患者了解自己的病情，緩解其緊張、恐懼的情緒，提高其治療依從性，從而更加積極自覺地參與治療。②中醫(yī)護理：a.耳穴貼壓。取心、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌為主穴，并辨證加減，每次貼壓一側(cè)耳穴，以耳廓發(fā)熱酸脹感為“得氣”，兩耳輪流，2 d輪換1次；b.穴位貼敷。取膻中、巨闕、心俞、厥陰俞等為主穴，辨證加減，每次選取4穴，用七厘散加適量凡士林調(diào)勻后貼敷穴位，每次貼敷4 h，1次/d；c.飲食調(diào)護。從中醫(yī)角度辨證指導(dǎo)患者飲食調(diào)護，如氣陰兩虛者多食用蓮子、黨參等益氣養(yǎng)陰之物，氣虛血瘀者可多食紅棗、五指毛桃等益氣活血之物等；d.傳統(tǒng)保健。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)太極拳、八段錦、五禽戲等中國傳統(tǒng)保健術(shù)。

1.3.2對照組 患者接受常規(guī)心內(nèi)科護理，包括健康教育、用藥指導(dǎo)、心肌梗死常規(guī)二級預(yù)防等，無心理疏導(dǎo)及中醫(yī)護理，囑其臥床休息、避免勞累，并做好患者的出院指導(dǎo)。

1.3.3其他 兩組患者均接受以下護理。①健康教育：鼓勵患者養(yǎng)成良好規(guī)律的生活習(xí)慣，做到清淡飲食保持膳食平衡，早睡早起保證睡眠時間，戒煙限酒堅持適當運動，控制血壓血糖和血脂，減少疾病危險因素；②功能鍛煉：根據(jù)患者個體化情況，盡快制定功能鍛煉計劃，建議發(fā)病3 d后可實施被動鍛煉，指導(dǎo)家屬給患者進行關(guān)節(jié)的按摩揉捏，促進血液流動。發(fā)病1周后可適度下床步行，循序漸進，不可強求，以患者自覺無疲勞感為宜；③病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者病情變化，包括住院期間至出院后隨訪，如有不適情況及時上報臨床醫(yī)生，盡快對癥處理；④出院后指導(dǎo)：充分介紹AMI可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，使患者即使出院后也能盡快發(fā)現(xiàn)不適癥狀而及時就醫(yī)，制定詳細的服藥時間表。

1.3.4隨訪時間 兩組患者均建立健康檔案，干預(yù)組患者出院后1周電話隨訪，出院后第3、7、12周在二級預(yù)防護師處復(fù)查，對照組患者出院后第12周回院復(fù)查。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者的二級預(yù)防干預(yù)達標情況和出院時心理狀況。二級預(yù)防干預(yù)達標情況[5]包括心臟康復(fù)計劃實施狀況、戒煙、運動>4 d/周、糖化血紅蛋白、LDL-C<2.6 mmol/L、規(guī)范用藥（阿司匹林，β-腎上腺素能阻斷劑、ACEI、他汀類）等。采用心理狀況癥狀自評量表（SCL-90）評定兩組患者出院時的心理狀態(tài)，該量表共包括90個條目，分別從軀體化、強迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)以及精神病性9個方面對兩組患者的心理狀況進行評定，分別計算總分及各項評分。總分及各項評分越低，代表患者的心理狀況越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪12周時二級預(yù)防干預(yù)達標情況的比較

出院后隨訪過程中，干預(yù)組患者中1例由于隨子女外地居住不便回院復(fù)查而失訪，對照組患者中2例中斷聯(lián)系而失訪，總共脫落病例3例。干預(yù)組患者出院后開始心臟康復(fù)時間短于對照組，參加心臟康復(fù)、運動>4 d/周、糖化血紅蛋白<7%、LDL-C<2.6 mmol/L、他汀類規(guī)范用藥達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者出院時心理狀況的比較

干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的軀體化、恐怖、精神病評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

AMI的二級預(yù)防是指在心梗發(fā)生后采取的以預(yù)防再梗死及猝死為目的的措施。近年來，隨著社會環(huán)境、生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)等多方面因素的改變，男性AMI發(fā)病年齡逐漸年輕化，而女性患者的發(fā)病年齡較晚，但病死率高[6]。2011年P(guān)URE研究顯示[7]，包括中國在內(nèi)的中低收入國家的心血管疾病患者中，高達69.3%未服用任何一種二級預(yù)防性藥物，說明我國缺乏相應(yīng)的二級預(yù)防服務(wù)體系，且心血管疾病患者的二級預(yù)防意識薄弱。2015年我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]指出二級預(yù)防及心臟康復(fù)的重要性，提出了包括非藥物干預(yù)、藥物治療、控制心血管危險因素等二級預(yù)防措施，以降低再梗死、心力衰竭甚至死亡的發(fā)生。大量研究證實[9]，AMI二級預(yù)防的藥物選擇主要包括抗血小板制劑、β受體阻滯劑、他汀類制劑等。但有研究認為[10]，除了藥物治療作為AMI危險事件二級預(yù)防的基礎(chǔ)之外，根據(jù)患者實際情況制定綜合全面的二級預(yù)防干預(yù)措施才是提高AMI患者生活質(zhì)量及預(yù)防再發(fā)的關(guān)鍵[11-12]。

本研究通過對AMI患者實施以“二級預(yù)防護師”為主導(dǎo)的中醫(yī)護理措施，結(jié)果顯示，采用二級預(yù)防護理模式的AMI患者更早開始參加心臟康復(fù)，其二級預(yù)防達標率得到明顯提高，規(guī)范服藥率、運動鍛煉率、血脂、血糖等達標率以及患者心理狀況顯著改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示了二級中醫(yī)預(yù)防護理的重要性。本研究采用的二級預(yù)防中醫(yī)護理模式強調(diào)以患者為中心，強調(diào)“二級預(yù)防護師”與患者之間的互動，在護理過程中不斷根據(jù)患者需要來調(diào)整干預(yù)策略，舒緩其緊張情緒，得到患者的充分信任?！岸夘A(yù)防護師”辨證施護，發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新護理方法，建立個體化且更有針對性及規(guī)律性的中醫(yī)護理模式，從而使護理質(zhì)量和護理效果得到顯著提高。

本研究同時注重觀察AMI患者的心理狀態(tài)，及時疏導(dǎo)患者的不良情緒，減輕患者病后心理負擔，建立積極健康的心理屏障。情緒是心理因素的表現(xiàn)，不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等均會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死等[13]。國內(nèi)資料顯示，約50%的冠心病患者伴有明顯的焦慮，約18%的冠心病患者發(fā)生重度抑郁，而重度抑郁患者有16%～22%發(fā)生AMI[14-15]。AMI患者之所以容易伴有不良的負面情緒，主要考慮與AMI病情危急、并發(fā)癥嚴重的特點有關(guān)[16]。AMI患者多合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，身體機能較差，加之發(fā)病時的心理恐懼驚慌，以及對AMI疾病的認識不足，發(fā)病后容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)等不良心理，甚至導(dǎo)致精神疾病[17-18]。本研究通過住院期間對AMI患者實施針對性的二級預(yù)防護理后，患者的負面情緒明顯降低，心理狀態(tài)明顯改善，且干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究為患者營造一個積極良好的治療環(huán)境，專業(yè)的二級預(yù)防護師通過對AMI患者宣傳教育，幫助患者正確認識自身疾病，消除對疾病的恐懼和對治療的顧慮，培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，增強患者的情緒調(diào)節(jié)能力，鼓勵患者樹立對治療及對自身康復(fù)的信心，從而更好地積極配合治療并掌握更多的自我保護措施。

本研究培養(yǎng)專業(yè)的“二級預(yù)防護師”，選取有豐富的心內(nèi)護理經(jīng)驗及護理技能水平較高的執(zhí)業(yè)護士，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，執(zhí)行針對性的預(yù)防護理，包括AMI的評估、鑒別、康復(fù)、咨詢和健康教育等，以達到降低心肌梗死再發(fā)率、改善生活質(zhì)量和延長生存期的目的，其與傳統(tǒng)護理人員相比更具有專科優(yōu)勢?！岸夘A(yù)防護師”側(cè)重對患者身體和心理狀態(tài)的評估、疾病預(yù)防和預(yù)后的護理，能夠有效加強與患者的交流，使患者有更多的時間接觸二級預(yù)防，從而提高預(yù)防措施的依從性，最終降低或阻止危險因素的發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，目前我國的護士崗位分布不盡合理[19]，亟待通過培養(yǎng)?？埔陨蠈哟巫o理人員，根據(jù)臨床專科護理領(lǐng)域的工作需要，培養(yǎng)更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的“二級預(yù)防護師”。

綜上所述，以“二級預(yù)防護師”為主導(dǎo)的中醫(yī)護理措施對AMI患者的二級預(yù)防發(fā)揮了積極作用，能夠顯著提高患者的二級預(yù)防達標率，增強患者的服藥及鍛煉依從性，顯著改善患者的血脂血糖等達標率，顯著降低患者再發(fā)風險，從而改善患者的生活質(zhì)量，對于提高護理服務(wù)質(zhì)量具有積極意義，值得臨床借鑒推廣。

[參考文獻]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284-296.

[2]Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data[J].Lancet，2015，385（9966）：441-451.

[3]Perk J，De Backer G，Gohlke H，et al.European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice （version 2012）[J].Eur Heart J，2012，33（13）：1635-1701.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[5]徐忠琴，龔鳳琴，龔金龍.心臟?？谱o理干預(yù)對老年急性心肌梗死患者再梗死二級預(yù)防的臨床效果研究[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2015，29（12）：1048-1050.

[6]汪學(xué)付，宋瑰琦，鄒恒娣，等.急性心肌梗死首次發(fā)病患者的流行病學(xué)分析及護理對策[J].護理學(xué)雜志，2013，28（13）：57-59.

[7]Yusuf S，IsIam S，Chow CK，et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income and low-income countries（the PURE Study）：a prospective epidemiological survey[J].Lancet，2016， 378（9798）：1231-1243.

[8]沈衛(wèi)峰，張奇，張瑞巖.2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析[J].國際心血管病雜志，2015，42（4）：217-219.

[9]袁雯.延伸護理對急性心肌梗死患者不良心臟事件發(fā)生情況的影響[J].齊魯護理雜志，2015，21（19）：38-39.

[10]McHugh MD，Ma C.Hospital nursing and 30-day readmissions among medicare patients with heart failure，acute myocardial infarction and pneumonia[J].Med Care，2016，51（1）：52.

[11]馬麗嫦.?？谱o理改善老年急性心肌梗死患者臨床預(yù)后的效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（19）：2164-2166.

[12]梁靜云，韋慧紅.集束化護理在冠心病介入治療患者二級預(yù)防中的效果[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（7）：820-836.

[13]Lane D，Carroll D，Ring C，et al.Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction：effects of depression and anxiety[J].Psychosomatic Med，2016，63（1）：221.

[14]丁艷萍，段志遠.冠心病心絞痛患者述情障礙的臨床特征[J].中國臨床康復(fù)，2016，7（15）：2191

[15]白春燕，姜冬九.冠心病二級預(yù)防護理干預(yù)策略[J].齊魯護理雜志，2011，17（6）：45-47.

[16]朱凌燕，盧惠娟，許燕玲，等.壓力管理對改善急性心肌梗死患者生活質(zhì)量的效果研究[J].中華護理雜志，2014， 49（5）：534.

[17]張莉莉.老年急性心肌梗死患者的基礎(chǔ)護理體會[J].護士進修雜志，2016，10（9）：860-861.

[18]柴小艷.全面護理方案在心肌梗死患者住院治療中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（12）：1-3.

[19]丁洪瓊，譚嚴.護理專業(yè)人才現(xiàn)狀分析[J].護理研究，2013，27（10）：3329-3331.