韋文 嚴景輝 王豪

[摘要]目的 探討支撐喉鏡下聲門暴露困難的相關影響因素。方法 選取本院2016年9月～2017年9月收治的接受支撐喉鏡手術且可能發(fā)生聲門暴露困難的79例患者作為研究對象，根據(jù)術中聲門暴露情況分為兩組，其中聲門暴露患者32例歸為觀察組，非聲門暴露患者47例歸為對比組。分析兩組患者的性別、年齡、體重、身高、頸圍等資料，并建立資料庫。分析以上影響因素對支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響。結果 單因素分析顯示，觀察組的體重指數(shù)（BMI）、頸圍、甲頦距離（TMD）與對比組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均是術中聲帶暴露困難的影響因素。結論 支撐喉鏡下聲門暴露與患者頭頸部的解剖特點有關，術前可參照與預測聲門的暴露情況，對手術風險進行評估，為治療提供有效依據(jù)，減少術后聲門暴露困難情況。

[關鍵詞]支撐喉鏡；聲門暴露困難；相關因素

[中圖分類號] R762 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the related influencing factors of glottic exposure difficulty under self-retaining laryngoscope. Methods All of 79 patients who underwent self-retaining laryngoscopy and may occur the glottic exposure difficulty treated in our hospital from September 2016 to September 2017 were selected as the study subjects. According to the intraoperative glottic exposure， they were divided into the two groups. Among them， 32 patients with glottic exposure were assigned to the observation group， while 47 patients with non-glottic exposure were assigned to the control group. The gender， age， weight， height and neck circumference and other data of the two groups were analyzed and a database was established. The influence of the above influencing factors on the difficulty of glottis exposure under the self-retaining laryngoscope was analyzed. Results Univariate analysis showed that the body mass index （BMI）， neck circumference and thyromental distance （TMD） in the observation group were compared with those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that BMI≥25 kg/m2， neck circumference≥40 cm， TMD<6 cm and height/TMD≥23 were all factors influencing the glottis exposure difficulty during surgery. Conclusion The glottic exposure under the self-retaining laryngoscope is related to the characteristics of the head and neck anatomy in the patients. Surgical risk can be assessed by referring to and predicting glottic exposure before surgery， so as to provide an effective basis for treatment and reduce the difficulty of postoperative glottic exposure.

[Key words] Self-retaining laryngoscope； Glottic exposure difficulty； Related influencing factors

喉部外科手術屬于耳鼻喉科常見的手術類型，術中的術野暴露要求較高，可影響對病變定位的準確性[1]。隨著喉內顯微鏡技術的不斷發(fā)展，在支撐喉鏡下進行喉部手術已成為普遍現(xiàn)象。支撐喉鏡下進行外科手術可充分暴露術野，利于準確定位病變位置，徹底清除病灶[2]。然而，由于患者存在個體差異，其術中存在聲門暴露困難的可能性較大，可對手術進展造成嚴重影響。故此，術前全面評估聲門暴露困難風險對臨床術者來說至關重要[3]。為了避免造成不必要的損傷，最大程度地保護正常聲帶，本研究特將術前患者的各臨床治療進行分析，評估聲門暴露困難的影響因素。研究對象為本院收治的79例接受支撐喉鏡手術且可能發(fā)生聲門暴露困難的患者，探究其相關因素。本研究主要采用前瞻性的方法進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

資料均來源于本院于2016年9月～2017年9月收治的79例接受支撐喉鏡手術且可能發(fā)生聲門暴露困難的患者，其中男41例，女38例；年齡14～71歲，平均（46.05±11.65）歲；共存在77例聲帶息肉患者（雙側共2例，單側共75例）；病變情況：聲帶小結者6例，聲帶囊腫者1例，聲帶淀粉樣變者1例，聲帶神經鞘瘤者1例；病程2個月～5年，平均（2.16±0.35）年?；颊叩母髋R床資料測量結果如下。①頸圍方面：<40 cm者共46例，≥40 cm者33例。②體重指數(shù)（BMI）[4]方面：<25 kg/m2為正常者，共49例，≥25 kg/m2為肥胖者，共30例。③甲頦距離（TMD）方面：<6 cm者共30例，≥6 cm者共49例。④間接喉鏡檢查方面：1、2級患者共43例，3、4級患者共36例。⑤咬上唇試驗方面：1、2級患者共63例，3、4級患者共16例。根據(jù)術中聲門暴露情況分為兩組，其中聲門暴露患者32例歸為觀察組，非聲門暴露患者47例歸為對比組。兩組患者術中的聲門暴露分級情況，觀察組中3級患者居多，且以男性為主。所有患者均對本研究工作內容及方法知情同意，并簽署知情同意書。本研究已征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準及同意。

1.2方法

整理本次抽取的79例患者的臨床資料，將數(shù)據(jù)均錄入資料庫之中。對支撐喉鏡下聲門暴露困難造成影響的因素（患者的年齡、身高、體重、BMI、TMD等）進行測量。TMD表示甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離[5]。TMD：患者處于端坐位時，甲狀軟骨上切跡-頦突內側面的距離的測量數(shù)據(jù)，后仰時也可測量此數(shù)據(jù)[6]。

咬上唇的試驗情況：患者的下切牙盡向上咬住上唇，分為1～3級：若下切牙上緣在上唇之上并且將上唇的黏膜完全覆蓋為1級；若下切牙可將上唇覆蓋，但暴露少部分的黏膜為2級；若下切牙并不能咬住上唇為3級[7]。

間接喉鏡的檢查方式：根據(jù)間接喉鏡的探查情況進行分級（1～4級）：可全部窺探到聲門為1級；可窺探到聲門后為2級；僅可窺探到會厭為3級；完全不能窺探到任何喉部結構表示4級[8]。

1.3聲門暴露的分級、舌背高度評估標準

聲門暴露的分級：觀察患者術中的情況，依據(jù)R&L-C-L; 分級法，分為1～4級。若支撐喉鏡可將聲門區(qū)，在視野中充分暴露，前聯(lián)合可直視為1級（共存在患者3例）；若聲門部分暴露，經按壓可將聯(lián)合前暴露為2級（共存在患者44例）；若聲門無暴露，僅可探查到會厭，助手幫助下可將部分聲門暴露但前聯(lián)合不能暴露為3級（共存在患者26例）；若聲門以及會厭均并不能暴露為4級（共存在患者6例）[9]。根據(jù)規(guī)定，將1～2級劃為對比組，將3～4級劃為觀察組。

舌背高度評估標準：依據(jù)改良版的Mallampati分級法（MMT），分為1～4級。其中1級為可見軟腭、懸雍垂以及腭咽弓部位；2級為不可見懸雍垂部位，被舌根遮蓋?。?級為僅僅可見軟腭部位；4級為軟腭部位不可見。

1.4統(tǒng)計學方法

核實數(shù)據(jù)后，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析分別采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1聲門暴露困難的單因素分析

兩組的性別、間接喉鏡檢查情況、咬上唇試驗情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組BMI≥25 kg/m2所占比例為62.50%，高于對比組的19.15%，頸圍<40 cm所占比例為62.50%，高于對比組的27.66%，TMD<6 cm所占比例為62.50%，高于對比組的21.28%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2聲門暴露困難的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均是術中聲帶暴露困難情況的影響因素。

3討論

社會經濟的蓬勃發(fā)展，人們在工作和生活中交際不斷，交流機會不斷增多，使聲帶發(fā)生良性病變的概率越來越高[10]。常見疾病包括聲帶囊腫、聲帶水腫以及小結等，均屬于臨床耳鼻喉科常見疾病，臨床多需要在支撐喉鏡下進行外科手術治療。而在實施支撐喉鏡治療中，需要完全將聲門暴露，對于難以顯現(xiàn)聲門的患者，可嚴重阻礙手術操作，影響手術質量。對于該方面的高危影響因素，臨床已經進行了相關探討[11]。

本研究經過進一步分析顯示，支撐喉鏡下聲門暴露困難的相關影響因素包括BMI、頸圍、TMD以及身高/TMD，提示以上因素均與聲門暴露具有密切的相關性。本研究中，兩組的間接喉鏡檢查情況、咬上唇試驗情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；單因素分析顯示，BMI、頸圍、TMD、身高/TMD為主要單因素。BMI為臨床衡量肥胖的主要指標[12]。若BMI值>30 kg/m2時，屬于肥胖。當自然位的TMD值<6 cm時，可提示聲門暴露困難。因此，TMD可作為臨床預測聲門暴露困難的指標，但該指標的陽性預測值較低[13]。本研究進一步采用Logistic回歸分析，結果顯示BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均與術中聲帶暴露困難情況具有獨立相關性，提示對于肥胖者或者頸圍越大的手術患者，發(fā)生聲門暴露困難的概率更高；TMD測量值越小的患者以及身高/TMD≥23的患者發(fā)生聲門暴露困難的概率越高[14-15]。

綜上所述，實施支撐喉鏡手術前，應充分對影響患者術中聲門暴露困難的相關因素進行評估，并給予相應的處理措施，減少術后并發(fā)癥，提高手術質量[16]。由于患者頭頸部解剖特點對支撐喉鏡下聲門區(qū)暴露具有直接影響，因此，手術前可結合相關臨床參數(shù)指標，作出聲門暴露情況的預測，有助于針對性地評估手術風險，并合理選擇手術方案，以降低術中、術后的各種并發(fā)癥發(fā)生率，利于手術順利開展[17-18]。同時，希望今后可結合大樣本相關性研究，從而建立并完善有效的綜合預測系統(tǒng)，以給予臨床術前識別聲門暴露困難病例提供有效的參考輔助依據(jù)。

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