葉財(cái)?shù)隆　￡愔浮　⊥趵蚣t　　于海洋　　范新六　　劉喆　　吳瑕　　彭衛(wèi)華

[摘要] 目的 觀察補(bǔ)陽還五湯加減治療社區(qū)腦卒中后疲勞患者的臨床療效。 方法 本研究于2016年6月～2018年6月將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的63例北京社區(qū)腦卒中患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組接受內(nèi)科常規(guī)藥物對(duì)癥治療。治療組在補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行加減。4周后對(duì)患者的疲勞嚴(yán)重度、生存質(zhì)量和日常生活能力進(jìn)行評(píng)分，與治療前評(píng)分進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 入組的腦卒中后疲勞患者經(jīng)過治療后，疲勞嚴(yán)重度評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均較治療前改善（P<0.05）；補(bǔ)陽還五湯治療組患者在改善疲勞嚴(yán)重度評(píng)分、日常生活能力評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），兩組在改善生存質(zhì)量改善方面效果相近（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減治療腦卒中后疲勞，能顯著改善患者的疲勞程度和日常生活能力，提高生存質(zhì)量，對(duì)臨床指導(dǎo)具有較好的參考意義。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中疲勞；補(bǔ)陽還五湯；社區(qū)康復(fù)；生存質(zhì)量；日常生活能力

[中圖分類號(hào)] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0116-04

Application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue patients in the community

YE Caide1，2 CHEN Zhigang1 WANG Lihong3 YU Haiyang2 FAN Xinliu2 LIU Zhe2 WU Xia2 PENG Weihua2

1.China Rehabilitation Research Center， Beijing 100068， China； 2.Beijing Fengtai District Fangzhuang Community Health Service Center， Beijing 100078， China； 3.Beijing Fengtai District Puhuangyu Community Health Service Center， Beijing 100075， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Buyang Huanwu decoction in treating patients with fatigue after stroke in the community. Methods A total of 63 patients with stroke in Beijing community who met the inclusion criteria from June 2016 to June 2018 were randomly divided into control group and treatment group. The control group received symptomatic treatment of conventional medicine. The treatment group was added or subtracted Buyang Huanwu decoction based on the symptoms of the patient. After 4 weeks， the patients' fatigue severity， quality of life and daily living ability were scored and compared with the pre-treatment score. Results After treatment， the fatigue severity score， quality of life score and daily living ability score of the patients with fatigue after stroke were improved compared with those before treatment （P<0.05）. The patients of the Fuyang Huanwu decoction group were better than those of the control group in the improvement of fatigue severity score， daily living ability（P<0.05）.The two groups had similar effects in improving the quality of life（P>0.05）. Conclusion The application of Buyang Huanwu decoction in the treatment of post-stroke fatigue can significantly improve the patients' fatigue and daily living ability， improve the quality of life， and has a good reference for clinical guidance.

[Key words] Stroke fatigue； Buyang Huanwu decoction； Community rehabilitation； Quality of life； Daily living ability

腦卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是社區(qū)腦卒中后遺癥患者的常見并發(fā)癥，多見神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，病程較長，久虛不復(fù)，逐漸加重等特征，常伴有慢性疼痛、焦慮、抑郁、失眠等[1]。PSF發(fā)病率較高，Crosby GA等[2]研究發(fā)現(xiàn)48%的卒中患者合并有疲勞癥狀，腔隙性腦梗死患者中PSF同樣存在著較高的發(fā)病率。社區(qū)腦卒中后遺癥患者的PSF發(fā)病率最高可達(dá)70%[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)40%的患者認(rèn)為疲勞是他們最嚴(yán)重的后遺癥之一。疲勞會(huì)影響腦卒中后患者康復(fù)的進(jìn)程，體現(xiàn)在PSF會(huì)負(fù)面影響腦卒中患者的生理和心理狀況，進(jìn)而降低患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重影響日常生活能力[5]。本研究以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方治療PSF患者，參照中國康復(fù)研究中心中醫(yī)康復(fù)專家陳之罡教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提取其臨床使用該處方時(shí)隨證加減的經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于本研究觀察中，最終驗(yàn)證其臨床康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究病例觀察時(shí)間為2016年6月～2018年6月，病例收集來源于北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中后遺癥患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)65例，其中病例脫落2例，最終完成評(píng)估63例，所選患者均為家庭醫(yī)生服務(wù)簽約患者，享受全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生式照顧，入組觀察的患者按照入組觀察的先后順序隨機(jī)分為治療組（補(bǔ)陽還五湯治療組）33例和對(duì)照組（對(duì)癥治療組）30例。治療組男14例，女19例；年齡46～83歲，平均（63.85±3.85）歲。對(duì)照組男18例，女12例；年齡37～78歲，平均（62.79±5.22）歲。兩組患者的年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病和證型診斷均參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡30～85歲；②神志清醒，可配合問卷的患者；③符合腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本符合氣虛血瘀證，并經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)的患者；④疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）每項(xiàng)評(píng)分≥4分，總分≥36分；⑤了解、知曉并能接受本研究項(xiàng)目者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有意識(shí)障礙，嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；②由腦腫瘤、腦外傷、其他腦病如格林巴利綜合征等引起的肢體偏癱和/或其他功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 ①完善家庭檔案，完善健康首診，根據(jù)SOAP格式對(duì)其體格檢查及用藥情況進(jìn)行全面的評(píng)估。②抑郁患者予鹽酸氟西汀分散片（Lilly France，20 mg/片，國藥準(zhǔn)字J20050122），20 mg qd。③焦慮患者予地西泮片（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，2.5 mg× 100片，國藥準(zhǔn)字H33020250）5 mg bid。④疼痛患者建議接受物理治療，必要時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，0.3 g×20粒，國藥準(zhǔn)字H10900089）1粒 bid。

1.3.2 治療組 ①完善家庭檔案，完善中醫(yī)健康首診，根據(jù)SOAP格式對(duì)其體格檢查及用藥情況進(jìn)行全面的評(píng)估。②予補(bǔ)陽還五湯加減治療?；A(chǔ)方：生黃芪120 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎 10 g，地龍 10 g。每日1劑，水煎早晚分服。連服2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。暢情志，忌生、冷、硬、腥，服藥期間避免訓(xùn)練過度。③隨癥加減：周身困倦、痰濁較重，舌苔厚膩者加佩蘭 10 g、蒼術(shù) 15 g、薏苡仁30 g健脾化濕；兼有陰虛口干，燥熱心煩、舌紅苔少，脈細(xì)弱者，加石斛30 g、天花粉30 g滋陰潤燥；肢體麻木、頭暈?zāi)垦Ｕ撸犹炻?5 g、鉤藤 15 g清肝消眩；大便干燥者，加火麻仁20 g；小便失禁者加五味子10 g、山茱萸 10 g補(bǔ)腎收澀；口眼歪斜者加僵蠶 9 g、全蝎 10 g祛風(fēng)解痙；語言不利者加石菖蒲 15 g、膽南星15 g化痰通竅；腹脹者加砂仁10 g、木香 10 g健脾理氣；失眠者加酸棗仁20 g、夜交藤10 g養(yǎng)心安神。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療前和2個(gè)療程（4周）后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，觀察指標(biāo)包括：①疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）評(píng)分量表。FSS量表由9個(gè)條目組成，7個(gè)分值點(diǎn)評(píng)價(jià)，自1～7分為非常不同意逐漸過渡為非常同意，分?jǐn)?shù)越高，疲勞程度越重。FSS每項(xiàng)評(píng)分≥4分，總分≥36分為疲勞狀態(tài)[8]；②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）[9]，WHOQOL-BREF量表共28道題，評(píng)定內(nèi)容反映的是患者近4周的生存質(zhì)量情況，包含2個(gè)獨(dú)立分析的問題條目、4個(gè)領(lǐng)域的得分和2個(gè)總體情況分析的條目，共100分。分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越高。4個(gè)領(lǐng)域包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域20分；③工具性日常生活質(zhì)量量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL量表）。工具性日常生活能力量表分為打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)?？偡肿畹?分，為完全正常，>16分有不同程度的功能下降，最高31分。單項(xiàng)分1分為正常，2～5分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分為功能有明顯障礙[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，患者的性別等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組的年齡、FSS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分、IADL評(píng)分等計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后治療組和對(duì)照組的FSS評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.868、5.832，P均<0.01）；治療后兩組的WHOQOL-BREF評(píng)分與治療前比較均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.624、4.516，P均<0.05），兩組的IADL評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.565、6.234，P均<0.01）。治療前，兩組FSS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分和IADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組在改善患者的FSS指數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.638，P<0.01）；兩組在改善生存質(zhì)量方面效果相近，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.024，P>0.05）；治療組在改善患者的IADL方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.396，P<0.05）。

3 討論

社區(qū)康復(fù)現(xiàn)已成為中國開展殘疾人康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)，而且也是我國推動(dòng)實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”，促進(jìn)殘疾人全面康復(fù)的主要方式[11]。社區(qū)康復(fù)是腦卒中后遺癥患者康復(fù)治療主要時(shí)期，能保證康復(fù)進(jìn)程的連續(xù)性，社區(qū)康復(fù)有助于改善患者的精神狀況，并且提高患者的生活質(zhì)量[12]。本研究中PSF患者的IADL評(píng)分相對(duì)較低，考慮可能與患者的肢體功能較差，生活各種能力相對(duì)受限有關(guān)。中醫(yī)方面考慮與正氣不足，瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)有關(guān)。但是，IADL功能或腦卒中后遺癥患者的肢體功能越差是否越容易出現(xiàn)PSF，需要進(jìn)一步的相關(guān)科研驗(yàn)證。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后常伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語癥、認(rèn)知障礙、慢性疼痛等不同程度的問題，而且伴隨社交活動(dòng)的缺失。PSF患者在臨床上的表現(xiàn)常伴有抑郁、焦慮、失眠等精神癥狀。國外關(guān)于PSF的臨床癥狀有著較全面的研究[13-15]，主要表現(xiàn)為以下幾方面：①焦慮。Glader EL等[14]發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的腦卒中后遺癥患者更容易出現(xiàn)PSF。Naess H等[15]研究了相對(duì)年輕的缺血性腦卒中人群，發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者中71%有疲勞，而不伴焦慮的人群中僅37%有疲勞。②抑郁。許多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與疲勞度呈現(xiàn)密切正相關(guān)。③疼痛。對(duì)于腦卒中發(fā)生1年以上患者，疼痛與疲勞并不相關(guān)。然而，存在疼痛的腦卒中患者的疲勞度更高。一項(xiàng)對(duì)腦卒中患者疼痛性質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，疲勞多見于慢性疼痛或緊張性頭痛的腦卒中患者。④失眠?；加惺叩哪X卒中人群更容易疲勞。正因?yàn)镻SF的發(fā)病機(jī)制存在多樣性，它的治療也是多樣化、個(gè)體化的。

腦卒中后遺癥患者往往需要較長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練過程，PSF不僅很大程度影響了腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，而且直接導(dǎo)致了生存質(zhì)量和日常生活能力的下降，嚴(yán)重影響了患者的治療信心和康復(fù)效果[16]。PSF與預(yù)后密切相關(guān)，一項(xiàng)對(duì)腦卒中患者的隨訪研究顯示，存在PSF的患者3年死亡率更高[1]。

中醫(yī)療法重視整體觀，對(duì)疲勞的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。歷代著名醫(yī)家在治療腦卒中后遺癥方面，對(duì)補(bǔ)陽還五湯治推崇備至[1，16-18]，中國康復(fù)研究中心陳之罡教授總結(jié)歷代醫(yī)家之精要，結(jié)合數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行了加減，更符合現(xiàn)代人的體質(zhì)和發(fā)病情況。陳教授在運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療PSF方面主要有2個(gè)特點(diǎn)：一是秉承“有適證則用適藥”的原則。如同為氣滯經(jīng)絡(luò)型偏癱，古人有用逍遙散治愈者；同是氣虛痰阻型偏癱，有用補(bǔ)中益氣湯治愈者，另外，同一偏癱患者，在疾病發(fā)展的不同階段，其所見證候也可以不同。因此，辨證論治是應(yīng)當(dāng)始終把握的原則。二是主張須用原方的重用黃芪方能起到補(bǔ)氣活血的作用。陳教授常為目前的中藥材質(zhì)量感到非常的痛心。由于現(xiàn)代中藥材常屬于商業(yè)運(yùn)作，在藥品的采集、收藏、炮制及加工等方面缺乏有效規(guī)范的監(jiān)控管理，導(dǎo)致目前的藥材質(zhì)量、功效大不如前。黃芪的用量常可用到10～120 g不等。對(duì)于腦血管病及脾氣虛患者，王清任補(bǔ)陽還五湯中黃芪尚可用至4兩（按照目前度量轉(zhuǎn)換為120 g），更何況當(dāng)下之藥材。

通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了社區(qū)康復(fù)對(duì)PSF患者的重要作用和補(bǔ)陽還五湯在臨床運(yùn)用中的體會(huì)：①兩組的FSS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分、IADL評(píng)分在治療2個(gè)療程后均明顯提高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。社區(qū)康復(fù)是PSF患者首先求診的地方，而且社區(qū)康復(fù)能起到很好的治療效果；②“有適證則用適藥”，正確識(shí)別和診斷PSF患者是社區(qū)康復(fù)的關(guān)鍵，氣虛血瘀證型的腦卒中后疲勞患者服用補(bǔ)陽還五湯能夠很好地改善其疲勞的癥狀，在確認(rèn)氣虛血瘀證的基礎(chǔ)上本研究證明了重用黃芪的安全性，陳之罡教授的陳氏補(bǔ)陽還五湯加減方案能很好地改善疲勞癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量；③治療組在改善患者的FSS指數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），補(bǔ)陽還五湯組在改善患者的疲勞癥狀方面，效果非常明顯，而且優(yōu)于對(duì)照組，考慮與服用抗抑郁藥、安定片等西藥的全身神經(jīng)抑制的副作用有關(guān)。④中西藥合用能否更快更全面改善患者全身癥狀，提高生活質(zhì)量；⑤腦卒中后遺癥患者由于康復(fù)訓(xùn)練勞累后出現(xiàn)腦卒中后疲勞患者常伴有失語癥、假性球麻痹者，但反而出現(xiàn)焦慮、煩躁等肝氣偏旺的癥狀，肝經(jīng)繞喉口，故出現(xiàn)飲水嗆咳等癥狀，基于對(duì)辨病和寒熱虛實(shí)的判斷，常為中氣虧虛之象。氣虛不能制約，以致氣陰外泄，虛陽浮越上擾心神。其乃真虛假實(shí)，真寒假熱之象。故予補(bǔ)中益氣湯加減，須注意佐予疏肝解郁之品。

綜上所述，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減治療腦卒中后疲勞，能顯著改善患者的疲勞程度和日常生活能力，提高生存質(zhì)量，對(duì)臨床指導(dǎo)具有較好的參考意義。

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（收稿日期：2018-08-13）