劉一萍　　李廉　　黃建邕　　鄭惠冰　　莫堅

[摘要] 近年來，隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率隨之上升，其可以引發(fā)子宮破裂或陰道大出血。本文分析了該病的發(fā)病機(jī)制，簡述了導(dǎo)致其發(fā)病的危險因素，以及一旦確診后需立即停止妊娠，采取的一系列藥物治療和刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)及宮腔鏡腹腔鏡等手術(shù)治療方法。個體化治療原則是改善患者病情的關(guān)鍵。本文通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的相關(guān)研究作一綜述，為其臨床診療提供循證醫(yī)學(xué)參考。

[關(guān)鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；危險因素；藥物治療；子宮動脈栓塞術(shù)

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）31-0160-05

Risk factors and diagnosis and treatment progress of uterine scar pregnancy after cesarean section

LIU Yiping LI Lian HUANG Jianyong ZHENG Huibing MO Jian

Department of Gynecology， Nanning First People's Hospital， Nanning 530022， China

[Abstract] In recent years， with the opening of the second-child policy， the incidence of uterine scar pregnancy after cesarean section has increased， which can cause uterine rupture or vaginal bleeding. This article analyzes the pathogenesis of the disease， outlines the risk factors that lead to its onset， the need to stop the pregnancy immediately after diagnosis， a series of drug treatment and curettage， uterine artery embolization and hysteroscopic laparoscopic surgery treatment methods. The principle of individualized treatment is the key to improving the patient's condition. This article reviews the research on uterine scar pregnancy after cesarean section and provides evidence-based medical references for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Uterine scar pregnancy； Risk factors； Drug therapy； Uterine arterial embolization

1978年，英國的Larsen和Solomom報道了世界上第1例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。子宮妊娠種植在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，子宮肌層及纖維瘢痕組織將其包裹，妊娠完全落于子宮腔外，是一種較為特殊的異位妊娠，同時也是妊娠物著床于子宮下段剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕而引起的相關(guān)病變，須由經(jīng)影像學(xué)確定來確定。曾是一種較罕見的異位妊娠，但近年來，特別是在在國內(nèi)，隨著二胎政策的開放，有越來越多女性接受剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率隨之上升。CSP會導(dǎo)致子宮破裂和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及產(chǎn)婦生命，受到廣大研究學(xué)者的重視。因此本文參考近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就其發(fā)病機(jī)制、危險因素、臨床表現(xiàn)診斷及治療等方面進(jìn)行綜述，為CSP的臨床診治提供循證依據(jù)。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 竇道學(xué)說

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位的愈合是一個很復(fù)雜的生物學(xué)過程，子宮內(nèi)膜間質(zhì)的蛻膜缺乏，甚至產(chǎn)生缺陷，使受精卵著床后，子宮肌層內(nèi)部被絨毛侵入，絨毛的生長速度過快，就與子宮肌層粘連在一起，子宮壁被穿透；產(chǎn)生子宮瘢痕妊娠[1]；許多學(xué)者總結(jié)出了竇道學(xué)說[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口縫合發(fā)育不良或被感染，通向?qū)m腔的竇道由于切口愈合不良而生成，新的妊娠發(fā)生時，孕卵著床于竇道中，形成CSP；子宮內(nèi)膜在傷口處種植，或手術(shù)縫合時有子宮內(nèi)膜被縫入到瘢痕切口處，從而形成子宮內(nèi)膜異位癥。另外多種生長因子與細(xì)胞因子會調(diào)節(jié)瘢痕組織的生成與降解，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后最關(guān)鍵的子宮瘢痕愈合的2年內(nèi)，切口瘢痕部位主要由膠原纖維、肉芽組織組成，也有少量平滑肌組織，膠原纖維大量產(chǎn)生，合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)，瘢痕部位得到愈合，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）及促血管生長因子（VEGF）的含量增多，促進(jìn)了瘢痕部位的愈合及組織修復(fù)[3-4]。

1.2 炎癥與免疫反應(yīng)

子宮蛻膜發(fā)育不良是由子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致的[5]，供血不足發(fā)生在受精卵著床后，部分絨毛在子宮下段切口的瘢痕處生長，宮頸部位由于絨毛的存在，峽部管腔變狹窄，孕囊很難發(fā)育，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦出現(xiàn)不規(guī)則流血的現(xiàn)象，嚴(yán)重的會發(fā)生早期流產(chǎn)；這是由于某種慢性炎癥因子對受精卵產(chǎn)生的趨化作用，受精卵發(fā)育遲緩，未能正常發(fā)育及游走，著床于子宮底部或子宮前后壁，再往下游植入剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕位置，若宮腔內(nèi)容物排出受到阻力，宮腔壓力升高，憩室樣變可能因子宮切口愈合不良而形成，子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)期剝脫。同源框基因H0XA11，主要在子宮下段和宮頸處表達(dá)，子宮內(nèi)膜容受性建立，正常形態(tài)的維持，增殖和分化及胚胎的著床和發(fā)育都與其有關(guān)。有研究[6]免疫組化檢測有剖宮產(chǎn)史的子宮內(nèi)膜、子宮瘢痕妊娠早脫膜的HOXA11，其結(jié)果顯示，非孕瘢痕子宮內(nèi)膜與子宮瘢痕妊娠早脫模組織中的HOXA11的表達(dá)均顯著高于正常無剖宮產(chǎn)史者的，提示剖宮產(chǎn)瘢痕對受精卵著床時，以及著床后妊娠維持過程中的子宮內(nèi)膜容受性會產(chǎn)生影響，也使子宮下段內(nèi)膜在受精卵著床“植入窗期”增加，并易通過剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處愈合不良的縫隙而共同促進(jìn)CSP發(fā)生。

總之，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠涉及范圍也甚廣，既有獨立原因，又有相關(guān)因素，僅以某一原因也難以說明其本質(zhì)，但隨著對今后從臨床、病理、子宮生物學(xué)、分子生物學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、生化內(nèi)分泌等多方面與剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的深入研究，對知曉剖宮產(chǎn)子宮瘢痕將會有進(jìn)一步的了解。

2 危險因素

2.1 多次剖宮產(chǎn)

對子宮的最主要的刺激因素是剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加，子宮開始變得脆弱，導(dǎo)致子宮內(nèi)局部發(fā)生炎癥反應(yīng)、組織缺血缺氧甚至壞死，同時局部纖維的降解作用活性也因此被抑制[7]。Rotas等[8]發(fā)現(xiàn)1次剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生率為52%，兩次是36%，于3次或更多次的剖宮產(chǎn)術(shù)后的概率是12%，陳雁鳴等[9]選擇了832例剖宮產(chǎn)再孕患者進(jìn)行觀察，其中有72例患者被診斷為CSP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP患病率與妊娠次數(shù)正相關(guān)，每升高一次妊娠次數(shù)，CSP發(fā)生風(fēng)險就升高1.397倍。

2.2 距上次剖宮產(chǎn)距離時間

距長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)[10]，剖宮產(chǎn)后0.5～1年內(nèi)，子宮瘢痕妊娠的危險系數(shù)達(dá)到頂峰，這是由于在患者的子宮切口處，纖維組織及嫩肉芽組織在周圍生長迅速，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)切口愈合的最佳時間是在到術(shù)后2～3年，瘢痕處肌肉化的狀態(tài)十分優(yōu)越，并且隨著時間的變化，患者機(jī)體功能及免疫功能的開始逐漸恢復(fù)，瘢痕處組織的肌肉彈性開始變堅硬，不易發(fā)生子宮的破裂。楊靖等[11]研究結(jié)果表明，子宮瘢痕妊娠不良母嬰結(jié)局的危險因素之一是距上次剖宮產(chǎn)的間隔時間，大于2年不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為32.26%，小于2年則為67.74%。

2.3 病理胎盤史

部分剖宮產(chǎn)的女性由于本身原因，如子宮內(nèi)膜受損或子宮胎盤供血異常等導(dǎo)致胎盤前置，產(chǎn)生的瘢痕部位就更加難以愈合良好。Donald等[12]發(fā)現(xiàn)，在合并有內(nèi)膜或肌層損傷史的患者中，其發(fā)生CSP的概率會更高。在剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/黏膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞和宮腔放療的患者中，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并粘附。

2.4 切口縫合方式

剖宮產(chǎn)子宮切口有單層縫合之植入胎盤發(fā)生率較多層縫合高，因此，剖宮產(chǎn)后應(yīng)逐層縫合子宮切口，盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性，Maymon等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CSP可能與子宮切口縫合方式有關(guān)。翟軍迎[14]觀察了24例子宮瘢痕妊娠患者，發(fā)現(xiàn)CSP的形成，與在選擇性剖宮產(chǎn)子宮下段形成不佳、對切口位置的選擇及切口上下緣對口是否理想都有一定關(guān)系。

2.5 高齡孕產(chǎn)婦

由于高齡妊娠的特殊性，子宮瘢痕妊娠的危險因素顯著增加。顧逢春等[15]觀察了高齡瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠的情況，與同期就診的適齡產(chǎn)婦相比較，高齡組孕婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)后容易出血，術(shù)后恢復(fù)時間長，早產(chǎn)兒發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率都較高。因此，應(yīng)加強對高齡產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，做好預(yù)防措施。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

具有剖宮產(chǎn)史是患者發(fā)生子宮瘢痕妊娠的必然因素，停經(jīng)后部分患者會產(chǎn)生流血現(xiàn)象，陰道反復(fù)流血出現(xiàn)在流產(chǎn)后，人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)均有可能發(fā)生[16]。B超檢查結(jié)果顯示，特殊性包塊、包塊周圍血流豐富出現(xiàn)在子宮的下段前壁。婦科盆腔檢查子宮變大、軟，在子宮偏一側(cè)有突起；峽部膨大或膨大不明顯。其臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠有相似情況。其典型的B超聲像特點是[17]：子宮外形宮體部呈葫蘆狀，兩端較小，中央膨大，部分宮頸內(nèi)為正常的形態(tài)；妊娠囊落在子宮腔外，子宮前壁峽部變得膨大，子宮肌層很薄。在彩色多普勒超聲中可以看到，子宮峽部膨隆處血管異常豐富，有些血管會呈球狀。妊娠特有的檢測指標(biāo)是人絨毛膜促性腺激素β-HCG，是反映絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞增生的活躍程度的重要指標(biāo)，從另一方面則反映了妊娠組織的存活情況[18]。因此，在臨床上制定治療方案時，其都是觀察及定量檢測的關(guān)鍵，若β-HCG測定值高過一定范圍，就不能盲目行清宮術(shù)，嚴(yán)重會患者出現(xiàn)大出血等危險因素。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[19]，根據(jù)超聲檢查顯示，著床于子宮前瘢痕處的妊娠囊的生長方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，需根據(jù)患者的實際情況，診斷后分型制定不同方案治療。早期子宮瘢痕妊娠的臨床診斷非常困難。且要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助相關(guān)檢查。陰道三維彩色多普勒超聲，是目前診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最主要的輔助檢查，于海容等[20]利用彩色多普勒檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷中，經(jīng)腹部或陰道超聲常規(guī)檢查，用于子宮及雙側(cè)附件區(qū)情況，觀察妊娠物著床情況及子宮切口位置，測量了妊娠物與膀胱間子宮肌層厚度，應(yīng)用彩超觀察妊娠物周圍肌層、病灶內(nèi)的血流情況，脈沖多普勒頻譜被獲取，根據(jù)超聲觀察情況，為CSP患者作出了準(zhǔn)確診斷。借助磁共振MPI、宮腔鏡及腹腔鏡等協(xié)助，為準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。平均診斷孕周為（7.5±2.5）周。目前最常用的為超聲診斷，觀察約2/3的患者妊娠囊與膀胱壁之間的肌性組織厚度會小于5 mm，且有不同程度缺損；有個別子宮下段肌性組織出現(xiàn)斷損妊娠囊突出。磁共振是一種較為全面準(zhǔn)確的檢查輔助手段，進(jìn)一步行MRI檢查可用于超聲檢查難以確診的病例，其對盆腔臟器的評估比超聲更精確，有助于分娩方式的選擇[21]。

4 治療

由于剖宮產(chǎn)后CSP較為罕見的病癥，尚未建立適當(dāng)、統(tǒng)一、規(guī)范化的治療，還沒有一種治療方法被公認(rèn)為是完全有效的，目前終止瘢痕處妊娠的方法有以下幾種。

4.1 藥物治療

因子宮瘢痕妊娠植入到子宮肌層內(nèi)，子宮破裂而產(chǎn)生有大出血，生命受到威脅，需立即終止妊娠當(dāng)患者被診斷為CSP后[22]。殺死胚胎細(xì)胞組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力是藥物治療的主要目的[23]。常見的有全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤、天花粉及米非司酮等，或幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

4.1.1 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤的作用機(jī)理是抑制細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，從而抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂、增殖，以破壞活動的胚胎組織[24]。米非司酮為抗孕激素受體拮抗劑，主要作用部位在蛻膜，服用后蛻膜變性、壞死，從而滋養(yǎng)層細(xì)胞變性，β-HCG水平下降，引起黃體溶解。林娟等[25]采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療，甲氨蝶呤注射液50 mg，由子宮動脈注入，用明膠海綿栓塞。結(jié)果顯示妊娠婦女給藥結(jié)束后，檢查β-HCG值，待β-HCG值降至2000 U/L以下后，宮腔鏡下行清宮術(shù)，清宮時間被有效減短，縮短清宮手術(shù)等待時間及β-HCG水平恢復(fù)到正常時間，較安全。吉文倩等[26]比較了甲氨蝶呤靜脈滴注給藥、子宮動脈灌注栓塞給藥聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的臨床療效和安全性，A組靜脈滴注50 mg/m2甲氨蝶呤注射液，B組常規(guī)仰臥位采用Seldinger法穿刺、插管，以注射50 mg/m2甲氨蝶呤，明膠海綿顆粒序貫注入子宮動脈內(nèi)，復(fù)查影像學(xué)確定栓塞符合要求后，拔除置管。結(jié)果顯示，甲氨蝶呤有效減少患者圍術(shù)期的出血量，使血β-HCG水平短時間降低，恢復(fù)月經(jīng)。趙巖巖等[27]用采卵針在陰道穹隆宮頸最薄弱部位進(jìn)行穿刺，直達(dá)胚囊，破壞胚囊，注入50 mg甲氨蝶呤，密切觀察患者β-HCG的水平，并用彩超觀察胚囊情況，若β-HCG水平下降的不明顯，再次注射50 mg甲氨蝶呤，然后超聲下清宮術(shù)。結(jié)果顯示，破壞胚囊聯(lián)合甲氨蝶呤注射，能保證CSP治療的成功率，流血時間較少，同時花費更少，符合基層醫(yī)院的要求。

4.1.2 天花粉蛋白 天花粉蛋白具有清熱瀉火、排膿消腫的功效，其有特異的胚胎毒性，損傷胎盤絨毛、合體滋養(yǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致絨毛間隙血流受到阻塞，從而引起胎胚死亡，天花粉蛋白在CSP的臨床治療中取得了較好的成效。司曉寧[28]給予肌肉注射2.4 mg天花粉蛋白注射液于CSP患者，注射后3～5 d后，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行孕囊穿刺術(shù)，抽吸囊內(nèi)的同時注入50 mg甲氨蝶呤，結(jié)果顯示，天花蛋白聯(lián)合甲氨蝶呤治療效果良好，β-HCG水平水平顯著降低，不良反應(yīng)也較少。在藥物治療中，單純使用天花粉蛋白需要的時間較長，β-HCG水平下降較緩慢，CSP患者仍有隨時發(fā)生陰道大出血及子宮破裂的可能性很大。蔡平生等[29]將宮頸注射2.4 mg天花粉蛋白，β-HCG值減少30%后，進(jìn)行清宮術(shù)，可以明顯縮短病程，減少住院時間。李瑋等[30]回顧性分析確診為子宮瘢痕妊娠患者總共35例，天花粉蛋白2.4 mg臀部肌肉注射，肌肉注射10 mg地塞米松，每天3次口服地塞米松片0.75 mg，消炎痛栓10 mg塞肛。經(jīng)過治療，35例中有29例使用天花粉蛋白后β-HCG下降顯著，只有5例β-HCG下降較緩慢，需要使用甲氨蝶呤進(jìn)行全身化療，1例出現(xiàn)大出血需急診介入治療。

4.1.3 米非司酮 米非司酮可以提高子宮對前列腺素的敏感性，是一類抗孕酮類藥物，使宮頸成熟加快[31]。引產(chǎn)后可使用米非司酮，殘留絨毛膜與蛻膜組織陸續(xù)凋亡，宮腔殘留物的排出迅速，進(jìn)一步降低了引產(chǎn)后清宮率。張秀云[32]選擇了354例瘢痕子宮中期孕婦作為研究對象，對照組和治療組各為177例，對照組注射100 mg乳酸依沙吖啶，治療組服用乳酸依沙吖啶的基礎(chǔ)口服50 mg米非司酮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組孕婦宮頸成熟率比對照組明顯升高，胎兒排出時間較短，產(chǎn)后出血量減少。王新茹等[33]回顧了58例瘢痕子宮妊娠的中期患者，子宮下段瘢痕厚度均大于4 cm，利用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)成功率高達(dá)100%。米非司酮膠囊在終止剖宮產(chǎn)手術(shù)1年內(nèi)妊娠10～14周的大月份早期妊娠效果明顯，應(yīng)用劑量為100 mg，在48 h內(nèi)分4次服完[34]。

4.2 手術(shù)治療

目前尚無對高風(fēng)險子宮瘢痕妊娠統(tǒng)一有效的治療方案，采用藥物治療，對生長活性程度高的胚胎常會失敗，因此需手術(shù)治療介入，分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的個體生育要求是選擇具體手術(shù)方法的依據(jù)，有高出血風(fēng)險可在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療預(yù)處理。

4.2.1 刮宮術(shù) 許多專家認(rèn)為明確診斷時，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)能夠及早結(jié)束妊娠，排出妊娠產(chǎn)物，有助于保留患者生育能力[35]。盲目清宮或單純清宮是CSP的禁忌證，所以清宮術(shù)必須聯(lián)合其他方法治療[36]。姚麗華等[37]觀察經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用水囊壓迫后行刮宮術(shù)治療CSP的效果，在刮宮術(shù)前應(yīng)用40～60 mL常溫0.9%氯化鈉溶液從Foley導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入，壓迫CSP孕囊處24 h后，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，觀察患者接受水囊壓迫后的超聲聲像圖特征，發(fā)現(xiàn)患者切口處的子宮肌層變薄，孕囊周圍肌層彩色血流變得豐富，孕囊變小明顯，孕囊血流阻力指數(shù)（RI）值升高，蛻膜組織和胎盤組織從宮腔刮出物組織得到蛻變，患者的β-HCG水平降低。劉洋洋等[38]在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療共計61例，腹部掃查后，再經(jīng)陰道超聲檢查，最后行刮宮術(shù)，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)后共23例為2年內(nèi)成功懷孕且非CSP者，38例患者為隨訪時間內(nèi)為CSP或未懷孕者，分為A、B組，A組在刮宮術(shù)時出血量較B組更低，β-HCG恢復(fù)時間則無統(tǒng)計學(xué)差異。

4.2.2 子宮動脈栓塞介入術(shù) 在刮宮前行子宮動脈栓塞術(shù)治療，即可避免行刮宮時有大出血的風(fēng)險以及子宮被切除[39]，又可提高藥效，有效殺死死胚胎組織，雙側(cè)子宮動脈栓塞后能快速止血并防止再次出血，為臨床病情變化提供一個相對安全的觀察期。張偉等[40]對CSP患者子宮動脈栓塞術(shù)治療后再行清宮術(shù)，局部麻醉患者，從右股動脈穿刺，用5F豬尾導(dǎo)管在腎動脈水平處腹行主動造影，卵巢動脈不參與子宮及孕囊供血后，先后選擇性插管在雙側(cè)子宮動脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管灌注60 mg甲氨蝶呤，以明膠海綿顆粒（直徑560～710 μm）栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈分支完全被栓塞后，用行動脈造影來證實子宮動脈完全被栓塞，排除陰部內(nèi)動脈也參與孕囊供血。結(jié)果顯示，該法成功率達(dá)100%，有效控制術(shù)后陰道出血，無不良反應(yīng)。姚志敏等[41]在子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療中運用了1400～2000 μm大顆粒的明膠海綿栓塞劑，栓塞管徑較大的血管可使用大顆粒的明膠，從而不會導(dǎo)致子宮嚴(yán)重缺血而壞死。

4.2.3 宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù) 自Wang等[42]在2005年首次報道宮腔鏡終止妊娠成功以來，廣大醫(yī)務(wù)人員對宮腔鏡手術(shù)治療該病有了極大的關(guān)注。高強度聚焦超聲，為一種新興的無創(chuàng)治療技術(shù)，具有非侵入性、無放射性污染、可實施監(jiān)控、治療時間受控等優(yōu)點[43]。許正芬等[44]利用高強度超聲聚焦治療，設(shè)置好合適的輻照層面，輻照功率，孕囊子宮切口種植處為重點區(qū)域，治療后2～3 d，進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示，高強度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)終止CSP的成功率達(dá)100%。李英等[45]行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行初篩，盆腔MRI確診，腹腔鏡下先分離出雙側(cè)子宮動脈，并進(jìn)行阻斷，并在宮腔鏡下清除剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠病灶，復(fù)查術(shù)后檢查血β-HCG、婦科超聲，評估療效結(jié)果。結(jié)果顯示，全部病例實施腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷及宮腔鏡妊娠病灶得到清除。李武等[46]采用宮腔鏡引導(dǎo)胚術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，選擇對象為β-HCG水平高或超聲提示局部血供豐富者，6片米非司酮口服用于降低絨毛活性，在術(shù)前1 d給予，在定位胚胎著床部位后，采用宮腔取物鉗取出絨毛組織，同時軟化宮頸降低手術(shù)器械進(jìn)出的難度。手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間短。

5 結(jié)語

雖然目前對子宮瘢痕妊娠并沒有統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，但近年來，醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)、醫(yī)療儀器與設(shè)備的的快速發(fā)展，新的治療方法不斷涌現(xiàn)出現(xiàn)。例如介入治療被應(yīng)用在在動脈造影后行動脈栓塞術(shù)，尤其對于術(shù)前如清宮術(shù)及病灶清除術(shù)可預(yù)防大出血，產(chǎn)生的積極的意義。介入治療已發(fā)展成為是一種效果顯著、很有發(fā)展前途的治療方法。另外宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)的越發(fā)成熟，可協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前術(shù)后診斷，在局部病灶切除時也被廣泛使用。還有先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈，再做病灶切除的方法，在整個過程中子宮大出血威脅小、患者痛苦輕、副作用小、愈合快。

由于患者的一般狀況，生育要求等都有所不同，所以必須強調(diào)個體化治療得原則，患者的年齡、生育情況、病情程度、彩超和血β-hCG水平，以及磁共振結(jié)果，都應(yīng)成為診斷治療的參考依據(jù)，從而制定最符合個體的治療方案。大多數(shù)情況下，應(yīng)使用綜合治療方案，比如全身用藥與局部用藥相結(jié)合，在手術(shù)治療之前用藥物保守治療進(jìn)行預(yù)處理，動脈栓塞結(jié)合保守性手術(shù)等，在保證療效最好，副作用最小，恢復(fù)最快的基礎(chǔ)上，盡量為患者保留生育的功能，保證今后生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 穆淑玲，任麗生，張云環(huán).剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入1例的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2008，6（35）：3298.

[2] Litwicka K， Greco E. Casearean scar pregnancy：A review of management optopns[J]. Curr Opon Obstet Gynecol， 2011，23：415-421.

[3] 段薇，于月新.TGF-β和VEGF在子宮瘢痕中的表達(dá)及其與子宮瘢痕愈合的關(guān)系[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016， 45（9）：777-780.

[4] Hoshino T，Kita M，Imai Y， et al. Macroscopic appearance of a uterus a cesarean scar pregnancy[J]. International Journal of Gynaecology，2011，115（1）：65.

[5] 史海宏.彩色多普勒用于子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（13）：100-101.

[6] Hu YY，Tang Y，Wang LF，et al. Expression of HOXA11 in human endometrium and decidua and its relationship with unexplained infertility[J]. Journal of Reproductive Medicine，2007，16（2）：86-90.

[7] 陳小玲，韋妙成.剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的危險因素分析及防治對策探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（22）：3314-3316.

[8] Rotas MA，Haberman S，Levgur M，et al. Cesarean scear ectopic pregnancies：Etiology，diagnosis and management[J].Obstet Gynecol，2006，107：1393-1377.

[9] 陳雁鳴，陳素文，趙麗偉，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕患病率與妊娠次數(shù)相關(guān)性分析[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2015，37（7）：626-628.

[10] Birge O， Karaca C， Aralam D， et al. Medical management of cesarean scar pregnancy at advanced age：Case report and literature review[J]. Clin Exp Obstet Gynecol， 2016， 43（1）： 140-142.

[11] 楊靖，熊輝，劉靜梅.影響子宮瘢痕妊娠患者不良母嬰結(jié)局的危險因素及護(hù)理[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（1）：79-81.

[12] Donald L，F(xiàn)ylstra MD. Ectopic pregnancy within a cesarean scar：A reiew[J]. Obstet Gynecaol，2001，57（8）：537-543.

[13] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars：The 8 year experience of one medical centre[J]. Hum Reprod，2004，19（2）：278-284.

[14] 翟軍迎.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠24例分析[J].健康大視野，2013，21（2）：324.

[15] 顧逢春，凌靜，朱玉蓮，等.150例高齡疤痕子宮孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（9）：1143-1145.

[16] 邱雪洲，薛麗.宮腔紗布填塞術(shù)治療前置胎盤出血36例臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2003，16（12）：1440-1441.

[17] 梁莉.子宮下段切口處妊娠早期的超聲診斷價值[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（8）：287.

[18] 李筱莉，陳燕，葉倩.血清總β-hCG在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治中的臨床應(yīng)用價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2010， 28（6）：641-642.

[19] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[J].中國婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.

[20] 于海容，康杰，韋娜，等.彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015，55（11）：46-47.

[21] 白潔，祁佩紅.子宮切口瘢痕妊娠的MRI診斷與影像學(xué)表現(xiàn)分析[J].臨床研究，2017，25（5）：178-179.

[22] 楊仁東，袁秀英，古雯治，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（11）：107-111.

[23] 劉桂瑩.子宮瘢痕妊娠診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（21）：660-661.

[24] 姚勤.甲氨蝶呤致過敏性休克1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（16）：2435.

[25] 林娟，閆咨儒.甲氨蝶呤介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（36）：5098-5099.

[26] 吉文倩，何娟，劉亞敏.甲氨蝶呤兩種給藥方式聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較[J].中國藥房，2017，28（24）：3380-3383.

[27] 趙巖巖，杜佳秋，樸英蘭.胚囊內(nèi)甲氨蝶呤注射聯(lián)合清掃術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床療效[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（2）：141-143.

[28] 司曉寧.天花粉蛋白聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的療效觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（7）：1027-1030.

[29] 蔡平生，趙小迎，姚銳.天花粉蛋白配合清宮術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，39（3）：276-277.

[30] 李瑋，魯意. 天花粉治療子宮切口瘢痕妊娠的療效分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（35）：102-103.

[31] 王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：267.

[32] 張秀云.米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠177例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33（6）：739-741.

[33] 王新茹，胡曉燕.米非司酮聯(lián)合米索前列醇在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中的療效分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（2）：167-169.

[34] 辛得梅，劉聰慧，侯靈彤.不同劑量米非司酮膠囊終止10-14周瘢痕子宮妊娠的療效觀察[J].中國婦幼保健，2013，1（3）：425-427.

[35] 梁致怡，蘇繼穎，楊華.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（37）：3045-3049.

[36] Timor-Tritsh IE，Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：Early placenta accreta and cesarean scar pregnancy：A review[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[37] 姚麗華，項金蓮，張姝.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)應(yīng)用水囊壓迫后行刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的效果[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（11）：656-659.

[38] 劉洋洋，劉會玲，王志欣，等.超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的意義和臨床應(yīng)用價值[J].東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，36（4）：533-537.

[39] 王慧，陳文華，何忠明，等.子宮動脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠大出血的整體護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2014，11（2）：68-69.

[40] 張偉，侯保萍，徐紅麗，等.子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的療效[J]. 中國介入影像與治療學(xué)，2017，14（1）：14-16.

[41] 姚志敏，申太忠，陳雯，等.子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療早期瘢痕妊娠[J].中國介入影像與治療學(xué)，2016，13（6）：334-337.

[42] Wang CJ， Yuen LT， Chao AS， et al. Casearean scar pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage[J]. BJOG， 2005， 112： 839-840.

[43] 田虹，鄒建中.經(jīng)陰道分娩后胎盤植入的高強度聚焦超聲治療進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（6）：398-400.

[44] 許正芬，周麗仙，金玉明.高強度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2017，23（3）：279-281.

[45] 李英，張坤，韓勁松，等.腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（3）：216-219.

[46] 李武，呂雯.宮腔鏡引導(dǎo)胚術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（3）：95-97.

（收稿日期：2018-06-05）