賀俊斌 武洪林 周燕娟 朱燕 武求花 龔波

[摘要]目的探討胸部CT測量肺動脈直徑在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺動脈高壓（PH）診斷中的價值。方法回顧性分析92例COPD患者。所有患者接受胸部CT、肺功能及超聲心動圖檢查。通過CT測量肺動脈（PA）和升主動脈（A）直徑。計(jì)算PA及PA：A比值在診斷PH中的不同臨界值。結(jié)果92例COPD患者中，包括PH 43例，非PH 49例。PH組、非PH組主肺動脈直徑分別為（30.83±3.82）mm、（25.66±2.54）mm，肺動脈與升主動脈直徑比分別為（0.99±0.12）、（0.84±0.10），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PA：A≥1的陰性預(yù)測值78%，陽性預(yù)測值為94%。PA直徑≥30mm的陰性預(yù)測值為77%，陽性預(yù)測值為64%。PA和PA：A比值與肺動脈收縮壓（PASP）之間呈顯著正相關(guān)（r=0.73、0.54，P<0.01）。結(jié)論P(yáng)A及PA：A比值可作為篩查PH的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;肺動脈高壓;肺功能試驗(yàn);超聲心動圖;CT

中圖分類號：R563.4;R816.41文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0452-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.003

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球范圍內(nèi)死亡率位居第五的疾病，至2030年預(yù)計(jì)將成為第三大死亡原因。肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension，PH）是COPD的一種比較常見和重要的并發(fā)癥，平均肺動脈壓大于25mmHg即可診斷為PH。PH的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管檢查。不過，右心導(dǎo)管檢查屬于有創(chuàng)檢查，需使用碘對比，存在一些潛在危險因素，如過敏反應(yīng)、心率失常、血栓形成等，且檢查費(fèi)用較高。超聲心動圖也常用于PH的臨床診斷，屬于無創(chuàng)性檢查，但其準(zhǔn)確性低于右心導(dǎo)管檢查。而胸部CT測量肺動脈直徑（pulmonary artery diameter，PA）或肺動脈與升主動脈直徑（ascendimg aorta diameter，A）的比值（PA：A）與右心導(dǎo)管肺動脈壓有一定相關(guān)性，可作為PH的無創(chuàng)性評價指標(biāo)。本研究利用胸部CT檢查，評估PA以及PA：A比值對COPD患者PH的診斷價值，以期提高PH的預(yù)測率。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集我院2013年5月至2015年12月住院患者中符合COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（2017年更新版）[1]的。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有COPD患者均進(jìn)行肺功能、胸部CT及超聲心動圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性發(fā)作，或合并間質(zhì)性肺病、肺動脈栓塞、支氣管擴(kuò)張、左心功能不全，嚴(yán)重的原發(fā)性心臟病、心肌梗死患者，嚴(yán)重內(nèi)分泌及肝腎腦病患者。共納入患者92例，其中男69例，女23例，年齡45～91歲，平均（73.11±8.54）歲。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果將患者分為非PH組49例、PH組43例。

1.2方法：

1.2.1肺功能檢查：利用德國椰格公司Master screen PFT肺功能儀進(jìn)行肺通氣功能和肺容量的測定，所有檢查均由同一專業(yè)技術(shù)人員測定。檢查前24h內(nèi)避免使用支氣管擴(kuò)張劑。觀察指標(biāo)包括：用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%），第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume，F(xiàn)EV）占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%），1秒率（FEV1/FVC%），殘氣量（residual volume，RV）與肺總量（total lung capacity，TLC）的比值（RV/TLC%）等。

1.2.2肺動脈壓測定：用Philips iE33心臟超聲儀測定。測量三尖瓣最大跨瓣壓差。在右心室流出道無梗阻的情況下，肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）等于最大跨瓣壓差+右房壓，PASP≥35mmHg則認(rèn)為存在PH[2]。

1.2.3肺部CT檢查：使用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT。掃描范圍從胸廓入口到肺底部，深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件：管電壓120KV，管電流為自動選擇（范圍50～500mA），螺距為1.2，重建層厚5.0mm，層間距5.0mm。在軸位圖像上評估圖像質(zhì)量，無呼吸運(yùn)動偽影者為合格圖像。選擇縱隔窗圖像測量主肺動脈（PA）、左、右肺動脈（LPA、RPA）直徑以及升主動脈（A）直徑。主肺動脈直徑在距離主肺動脈分叉近側(cè)3cm范圍內(nèi)測量，為軸位圖的最長徑;同一層面上測量升主動脈直徑，為軸位圖的最短徑，見圖1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（x-±s）表示。滿足方差齊性的組間比較用非配對t檢驗(yàn)，方差不齊的組間比較則采用非參數(shù)Mann Whitney U檢驗(yàn)。對PA及PA：A比值與PH之間進(jìn)行ROC曲線分析，其準(zhǔn)確性用曲線下面積表示。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析方法評價PA、PA：A比值和PASP之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非PH組與PH組之間一般項(xiàng)目及肺功能的比較：兩組FVC（%）、FEV1（%）、FEV1/FVC（%）、RV/TLC（%）及PASP（mmHg）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者CT測量值的比較：肺動脈直徑在PH組與非PH組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PA：A比值在PH組顯著高于非PH組（P<0.01），見表2。

2.3不同的PA及PA：A臨界值對PH的預(yù)測價值：PA≥30mm對PH的陽性預(yù)測值為64%，陰性預(yù)測值為77%，敏感度與特異度分別為50%及87%。PA：A≥1對PH的陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為78%，敏感度與特異度分別為70%及94%，見表3，4。

2.4ROC曲線下面積的檢驗(yàn)：PA直徑曲線下面積為0.87，PA：A比值曲線下面積為0.83，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），顯示PA直徑及PA：A比值對PH的診斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

2.5Pearson相關(guān)分析顯示：PA與PASP之間呈顯著正相關(guān)（r=0.73，P<0.01），PA：A比值與PASP之間呈顯著正相關(guān)（r=0.54，P<0.01）。

3討論

肺血管病變是COPD終末期預(yù)后不良的常見原因。在COPD患者，隨著低氧血癥的加重，由于血管收縮而引起血管重構(gòu)，從而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管前血管內(nèi)壓力增加。對大部分的COPD患者而言，被診斷為伴發(fā)PH時，疾病一般已經(jīng)處于晚期，同時部分病例也可以是輕度COPD[3]。而伴發(fā)PH的患者的病情往往更加容易惡化，一般認(rèn)為，PH會增加患者住院的風(fēng)險，并且與COPD患者的死亡率密切相關(guān)，因此PH的早期診斷對治療非常有價值[4，5]。

右心導(dǎo)管檢查可直接測量肺動脈的壓力，目前為止仍被視為診斷PH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作相對復(fù)雜、費(fèi)用較高而且屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用受到限制[6]。超聲心動圖可以根據(jù)三尖瓣返流流速估算PASP。此方法不僅無創(chuàng)，且與右心導(dǎo)管的相關(guān)性好，是目前用于診斷PH常用的方法。不過，由于COPD患者常常伴發(fā)胸廓過度膨脹，無法進(jìn)行超聲心動圖檢查，大約只有60%的患者能夠測量肺動脈。

既往文獻(xiàn)報道，胸部CT不但能評估PH，同時能顯示胸部相關(guān)血管的病變[7]。由于PH患者肺動脈擴(kuò)張明顯，通過測量主肺動脈直徑能夠評估PH的嚴(yán)重程度。既往研究指出，PA和平均肺動脈壓之間的相關(guān)性為0.43～0.83之間不等，通過胸部CT預(yù)測肺動脈壓力與右心導(dǎo)管測量值有很好的一致性[8]。本研究顯示隨著肺動脈壓力的升高，PA呈進(jìn)行性增加，兩者呈顯著相關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，PA：A比值也能夠獨(dú)立預(yù)測COPD是否處于急性加重期[9]。Shen等[10]回顧性研究了一組65例COPD患者，其PA：A≥1的敏感度和特異度分別為50%和93%，特異性與本研究相似。Iyer等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)60例COPD的回顧性研究，其PA：A≥1的敏感度與特異度分別為73%和84%。其敏感度雖然與本研究相似，特異度較本研究低，推測其與研究對象不同有關(guān)，國外研究中多種肺部疾病相關(guān)PH和左心疾病相關(guān)PH亦被納入研究之中，而本研究主要納入的為第一大類PH。Mohamed等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PH與非PH之間的眾多臨床指標(biāo)都沒有差異性。由于PH的臨床癥狀與COPD有重疊，PA：A比值有可能是進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查前唯一的能鑒別PH與非PH的指標(biāo)[12]。所以，通過胸部CT測量的PA以及PA：A值可以反映PH。PA以及PA：A的增加，可以用來作為診斷PH的參考指標(biāo)。

本研究不足之處：首先，作為回顧性研究，納入人群的選擇偏移在所難免;其次，幾種檢查方法盡管在同一次住院期間完成，但條件所限部分患者幾種檢查未能同時間段進(jìn)行，不同時間所測肺動脈壓力可能存在一定的差異;本研究PH診斷為臨床常用方法超聲心動圖而非金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管檢查。

總之，胸部CT測量的PA和PA：A比值可以用來評價COPD患者是否存在PH，但不能可靠排除PH。PA直徑>30mm和PA：A>1可以有效地用于臨床上協(xié)助預(yù)測PH。

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（收稿日期：2018-7-26）