夏 青，戴金良

采取直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）和改良前外側(cè)德國慕尼黑骨科醫(yī)院入路（Orthopdische Chirurgie Munchen approach，OCM）行髖關(guān)節(jié)置換是目前炙手可熱的術(shù)式[1-2]。與后外側(cè)Morre入路相比，DAA及OCM均具有較好的早期康復(fù)效果，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3-4]。但何種入路療效更佳，目前缺乏相關(guān)的比較研究。我們回顧性分析27例行DAA、OCM髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換手術(shù)患者的臨床資料，分析兩種入路的短期療效差異，總結(jié)手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死、合并骨關(guān)節(jié)炎的Ⅰ度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折；②采用DAA或OCM行全髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換手術(shù)；③初次單側(cè)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有活動性感染；②伴有強直性脊柱炎并強直髖；③體質(zhì)量指數(shù)＜18或＞28；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、需行骨水泥髖固定者。

選取2017年1月至2018年2月棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院和滕州市中心人民醫(yī)院收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的27例全髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換患者，其中DAA組16例，OCM組11例。術(shù)前均常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正斜位X線片、CT及三維重建檢查明確診斷，兩組性別、年齡、手術(shù)方式（全髖關(guān)節(jié)置換/股骨頭置換）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平、Harris評分[5]、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]、合并癥情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于住院后1～3 d在全麻下手術(shù)，采用德國LINK公司生產(chǎn)的生物型髖關(guān)節(jié)及股骨頭假體。

1.2.1 DAA組 全麻后取健側(cè)臥位，自髂前上棘向下1 cm、向后2 cm，向腓骨小頭方向作一長約7 cm的切口。逐層切開皮膚皮下組織，于闊筋膜張肌方向切開表面肌膜，沿肌膜內(nèi)側(cè)緣游離至闊筋膜張肌與縫匠肌間隙處，以手指鈍性分離至深層，分別于股骨頸上下方、轉(zhuǎn)子外側(cè)和髖臼前緣處放置Hohmann拉鉤牽開，結(jié)扎切斷旋股外側(cè)血管升支，分離臀小肌內(nèi)側(cè)緣并向外牽開，分離股直肌外側(cè)緣并向內(nèi)牽開，顯露髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，T型切開關(guān)節(jié)囊，保留并備縫合修復(fù)。

顯露髖關(guān)節(jié)，行股骨頸雙截骨，保留小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm。C型臂X線機透視下以外展45°、前傾20°，逐號磨銼髖臼，試模復(fù)位后，安放合適型號的生物型臼杯及內(nèi)襯（人工股骨頭假體置換者無需處理髖臼），然后松解股骨側(cè)，直至股骨近端可抬起至切口處。患側(cè)處于解剖前傾位并保持合適的聯(lián)合前傾角，逐號髓腔成型，夯實生物型股骨假體，復(fù)位測試符合D'Lima標(biāo)準(zhǔn)[7]，沖洗槍脈沖沖洗后徹底止血，雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射浸潤[8]，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 OCM組 全麻后取健側(cè)臥位，卸掉手術(shù)床患側(cè)腿板，便于患肢體位擺放，于患側(cè)髂前上棘向下2 cm處向大轉(zhuǎn)子頂點遠側(cè)2 cm處作一長約9 cm的縱直行切口。逐層切開皮膚皮下組織，沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙切開筋膜，鈍性分離肌間隙，其余步驟同DAA組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，自粘彈力繃帶包扎患肢3～5 d，冰袋降溫48 h，前3天每天換藥，全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后2 d拔除引流管（股骨頭置換者不放引流管）。麻醉作用消失后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，8 h后鼓勵患者行髖膝關(guān)節(jié)主動屈伸，術(shù)后1 d囑下地站立和助行器輔助行走，3 d床上自行穿襪練習(xí)，6周時棄助行器自主行走練習(xí)，一般建議術(shù)后3個月逐漸過渡至正常行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者切口長度、手術(shù)顯露時間、總手術(shù)時間、術(shù)中顯性出血量、術(shù)后HB水平、圍手術(shù)期輸血及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1、3 d評估患者視覺模擬量表疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[9]，3 d復(fù)查正側(cè)位X線片，測量計算髖臼外展角和前傾角，末次隨訪時觀察Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較

2 結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.5個月。DAA組切口長度更小，手術(shù)顯露時間更短，術(shù)后輸血例數(shù)和術(shù)后1 d VAS疼痛評分更低（P＜0.05），但兩組總手術(shù)時間、術(shù)中顯性出血量、術(shù)后HB水平、術(shù)后3 d VAS評分及髖臼假體外展角和前傾角、末次隨訪Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

手術(shù)切口均一期愈合，無深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、感染并發(fā)癥發(fā)生，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。DAA組術(shù)后出現(xiàn)1例脂肪栓塞綜合征，經(jīng)積極激素沖擊、吸氧等治療后患者逐漸恢復(fù)，未遺留后遺癥。DAA組和OCM組術(shù)中均有血壓下降和闊筋膜張肌挫裂傷，血壓下降出現(xiàn)在麻醉后半小時內(nèi)，經(jīng)加快輸液速度、積極補充血容量后，13例得到糾正，余5例在此基礎(chǔ)上使用升壓藥物，血壓恢復(fù)正常；闊筋膜張肌挫裂傷者均予剪刀修整。DAA組和OCM組術(shù)后患肢延長者各14例和8例，延長超過2 cm者各3例和1例，囑患者健肢鞋跟相應(yīng)增高，未做其他處理。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 DAA和OCM的解剖路徑

DAA是一種神經(jīng)肌肉間隙入路，該入路的淺層肌間隙在臀上神經(jīng)支配的闊筋膜張肌和股神經(jīng)支配的縫匠肌之間，深層肌間隙在臀上神經(jīng)支配的臀中、小肌和股神經(jīng)支配的股直肌之間，其間形成一個天然的解剖間隙（Hueter間隙），該間隙的存在使得DAA顯露更為簡單，置換操作的空間更大[10-11]。OCM并不是真正意義上的神經(jīng)間隙入路，該入路經(jīng)闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙分離到達前側(cè)的髖關(guān)節(jié)囊，而這兩塊肌肉均受臀上神經(jīng)支配，只不過臀上神經(jīng)從其上方穿入，術(shù)中損傷幾率不高[12]。但從嚴(yán)格意義上說，DAA的理論優(yōu)勢及操作性更強。

表2兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較

圖1 DAA全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后圖片（男，64歲，股骨頭壞死）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)后2周拆線切口照片 1C術(shù)后3個月X線片

3.2 兩種入路短期療效比較

DAA與OCM均為肌間隙微創(chuàng)入路，手術(shù)切口長度較小，術(shù)中顯性失血較少（均不超過250 mL，術(shù)中也未輸血），但DAA組切口更小、手術(shù)顯露時間更短、術(shù)后輸血例數(shù)更少，這一結(jié)果可能與該入路存在天然解剖間隙、操作更為簡便、手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)者對該入路熟練程度更高等有關(guān)。

兩組患者術(shù)中磨挫髖臼和假體擊入時均常規(guī)進行C型臂X線機透視，假體位置安放較為理想，故兩組患者術(shù)后髖臼外展角、前傾角及末次隨訪Harris評分均無明顯差異，短期療效較為滿意。

兩組患者術(shù)后短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)疼痛均較輕微，但DAA組術(shù)后1 d VAS評分明顯低于OCM組，考慮與OCM術(shù)式對闊筋膜張肌、臀中小肌等肌肉損傷相對較大有關(guān)。因軟組織損傷反應(yīng)逐漸消退，術(shù)后3 d兩組VAS評分已無顯著差異。

3.2 兩種入路并發(fā)癥比較

理論上這兩種入路均易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和臀上神經(jīng)。本研究僅DAA組出現(xiàn)1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為股前外側(cè)皮膚的麻木不適，半年后逐漸消失，考慮為擠挫傷。

全髖置換術(shù)后下肢不等長發(fā)生率報道不一[13-15]，Lecoanet等[14]認(rèn)為下肢不等長超過10 mm將影響下肢功能；而下肢不等長易引發(fā)步態(tài)異常、神經(jīng)麻痹、腰背痛、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列臨床問題，甚至可能導(dǎo)致翻修手術(shù)。引起下肢不等長的原因很多，術(shù)者經(jīng)驗不足、術(shù)中下肢測量方法及測量工具不標(biāo)準(zhǔn)是與操作者相關(guān)的主要因素[16-18]。本組DAA組和OCM組術(shù)后患肢延長發(fā)生率較高，超過2 cm者各有3例和1例，均為早期開展病例，術(shù)者對術(shù)中肢體長度的判斷單純依靠假體安裝完畢后的松緊度及對患者側(cè)臥位雙膝、雙足跟位置的比較，因此存在一定的誤差；后期隨著開展病例數(shù)和手術(shù)經(jīng)驗的增加，未再發(fā)生雙下肢肢體不等長超過1 cm的病例，患者滿意度良好。

DAA組術(shù)后發(fā)生1例脂肪栓塞綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后4 h左右突發(fā)胸悶、寒戰(zhàn)、胸前皮下出血和短暫的意識不清，血氧飽和度輕微下降，經(jīng)激素沖擊、吸氧等處理后逐漸恢復(fù)，未留有后遺癥。

本研究無一例患者出現(xiàn)切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥，與我們嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范、鼓勵患者早期下地以及積極采取抗凝及預(yù)防感染措施密切相關(guān)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，DAA和OCM均可引起術(shù)中股骨干劈裂骨折和股骨大轉(zhuǎn)子骨折，因此我們在病例選擇時排除了重度骨質(zhì)疏松癥及術(shù)中需行骨水泥髖固定者，此類患者更適合采用后外側(cè)入路；術(shù)中擴髓、髓腔成型及假體植入過程中需采用C型臂X線機透視，以利于準(zhǔn)確操作及正確安放假體。兩組均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，這可能與兩種入路均未破壞患者后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、對軟組織保護相對較好有關(guān)。