趙 星，李釗政，陳圣龍，丁曉龍

痙攣性腦癱是由多方面因素引起的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常的一組綜合征，多在嬰幼兒期間發(fā)生，如未有效治療，成年之后將遺有肢體痙攣性癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前的治療方法包括康復(fù)、局部矯形和選擇性脊神經(jīng)（后根或前根）切斷術(shù)等[1-2]，其中選擇性后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）主要適用于肢體中重度痙攣性癱瘓患者[3-4]，尤其是兒童和青少年，成人SPR手術(shù)臨床報(bào)道不多。我科于2015年10月至2018年3月對(duì)20例成人痙攣性癱瘓患者行SPR手術(shù)，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女8例，年齡18～25歲，平均年齡21歲。病因：早產(chǎn)5例、難產(chǎn)窒息7例、兒童時(shí)期腦部疾患5例、腦外傷3例。

術(shù)前患肢肌張力均增高，按照改良Ashworth 6級(jí)評(píng)分法[5]，髖屈肌肌張力Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)的分別有8、22、10側(cè)肢體；膝屈肌Ⅲ、Ⅳ級(jí)的有22、18側(cè)肢體；跖屈?、?、Ⅴ級(jí)的有8、32側(cè)肢體，上肢肌張力異常增高均在Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間（表1）。髕陣攣32側(cè)、踝陣攣30側(cè)、Babinski征陽性36側(cè)。身體隨意運(yùn)動(dòng)功能尚好，無嚴(yán)重肌無力、肌腱攣縮和不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形，痙攣狀態(tài)趨于穩(wěn)定。術(shù)前患者神志、認(rèn)知正常，無脊柱畸形，均有流涎、發(fā)音不清癥狀。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，氣管插管全身麻醉，取T12～L3后正中切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離椎旁肌，顯露T12～L2椎板至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，掀開L1或L1+1/2椎板，搖床置患者于頭低足高位。切開硬脊膜和軟脊膜，雙極電凝止血，脊膜切緣以絲線懸吊牽開，以防周圍血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔，影響術(shù)野。顯露脊髓圓錐后，按尹氏方法[6]辨認(rèn)L2～S1神經(jīng)后根，分束標(biāo)記。神經(jīng)電生理刺激儀刺激確認(rèn)并記錄各后根小束之閾值，根據(jù)閾值的高低，選擇閾值較低、敏感性較高的束支，按下肢肌群痙攣的嚴(yán)重程度，即下肢各肌群肌張力的高低，選擇切斷神經(jīng)根的比例。徹底沖洗切口及蛛網(wǎng)膜下腔，緊密縫合硬脊膜，椎板回置復(fù)位，微型小鋼板固定，逐層縫合椎旁肌至棘上韌帶。內(nèi)置2根引流管，逐層縫合切口。

表1手術(shù)前后患者各肌群肌張力比較（n=40，側(cè)）

1.3 術(shù)后處理及療效觀察

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，給予地塞米松5～10 mg/d，正壓引流3～5 d，待引流量＜50 mL后拔除引流管，指導(dǎo)患者加強(qiáng)肢體功能鍛煉。定期隨訪，觀察切口愈合、下肢痙攣緩解、臨床癥狀改善及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以側(cè)表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口 6～7 cm（平均6.5 cm），出血量100～150 mL（平均130 mL），手術(shù)時(shí)間2～2.5 h（平均2.2 h），術(shù)后引流量300～500 mL（平均400 mL），術(shù)后住院時(shí)間14～30 d（平均25 d）。

20例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月（平均6個(gè)月）。切口均Ⅰ期愈合，內(nèi)固定位置良好。如表1所示，末次隨訪時(shí)患者髖屈肌、膝屈肌和跖屈肌以及上肢各肌群肌張力異常增高例數(shù)均明顯減少，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前32側(cè)髕陣攣、30側(cè)踝陣攣術(shù)后全部消失，36側(cè)Babinski征陽性患者術(shù)后轉(zhuǎn)陰24側(cè)；8例患者流涎癥狀消失，10例發(fā)音不清癥狀得到不同程度的改善。隨訪期間未見股四頭肌癱瘓并發(fā)癥，腰椎活動(dòng)正常。3例出現(xiàn)大小便失禁，2～3周后逐漸恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)下肢麻木，1個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

腦癱是小兒常見的先天性或出生后發(fā)生的腦功能障礙綜合征，隨著年齡的增長，不僅嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，也給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，特別是那些青少年時(shí)期未經(jīng)合理治療的患者，成人之后伴隨腦癱而來的各種并發(fā)癥更為棘手。如何治療成人腦癱，對(duì)于臨床醫(yī)生而言是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的難題。

3.1 痙攣性腦癱的外科治療

根據(jù)腦損傷的部位，腦癱可分為痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型和失調(diào)型，其中以痙攣型最為常見，約占腦癱患者的60%。目前的手術(shù)方式主要有3種，選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（selective peripheral neurotomy，SPN）、單純SPR、SPR+選擇性前根切斷術(shù)（selective anterior rhizotomy，SAR）[7-9]，其中SPN僅適合用于癥狀體征比較單一局限的患者[10-11]，SPR適用于痙攣程度處于中、重度之間的患者，SPR+SAR聯(lián)合術(shù)式則可彌補(bǔ)SPR手術(shù)的一些不足，主要適用于肢體痙攣較嚴(yán)重的患者[6,12]。

3.2 痙攣性腦癱的SPR手術(shù)

20世紀(jì)80年代Peacock等[13]在美國率先開展SPR手術(shù)，后經(jīng)多次改良，目前已成為治療痙攣性腦癱的成熟術(shù)式[14]。按照切斷部位，SPR術(shù)式可分為切斷脊髓圓錐部神經(jīng)根和切斷骶尾部神經(jīng)根兩種。骶尾部SPR主要采取腰骶部（L1～S3）大切口、多個(gè)椎板切除的方式，對(duì)脊神經(jīng)L2～S1神經(jīng)出口部進(jìn)行選擇性切斷，解痙效果理想，但存在切口長、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，應(yīng)激性潰瘍、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率也較高[15]。圓錐部SPR手術(shù)無需切除椎板，L1椎板回置也可最大限度地維持脊柱穩(wěn)定性，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，近年來應(yīng)用較為廣泛[16-17]。本組結(jié)果亦顯示，該術(shù)式切口小，出血量少，術(shù)中無須輸血；手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，患者康復(fù)快，術(shù)后1周可坐起，2周可下地行走，為康復(fù)鍛煉提供了較好的條件。

并發(fā)癥方面，術(shù)后出現(xiàn)3例大小便功能障礙，原因可能是馬尾神經(jīng)叢水腫引起馬鞍區(qū)癥狀，而下肢麻木可能與腰椎神經(jīng)根水腫有關(guān)，但這些一過性癥狀均可隨時(shí)間推移而逐漸消失。

治療成人痙攣性腦癱相較于兒童期（6～12歲）患者的優(yōu)勢(shì)在于，依從性及術(shù)后康復(fù)鍛煉配合度更好。本組患者在下肢痙攣狀態(tài)得到明顯改善的同時(shí)，上肢痙攣狀態(tài)、流涎及吐字不清癥狀也有不同程度的緩解。其原因可能是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)和下行抑制系統(tǒng)密切聯(lián)系，在下行系統(tǒng)受到抑制時(shí)，上行系統(tǒng)也同樣會(huì)受到一定程度的影響[18]，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究?？傊?，脊髓圓錐部SPR是治療成人痙攣性癱瘓值得提倡的一項(xiàng)術(shù)式。

3.3 手術(shù)技巧

①正確辨認(rèn)脊髓圓錐部神經(jīng)根節(jié)段[19]，以及準(zhǔn)確把握神經(jīng)后根切除比例。L2～S1節(jié)段SPR手術(shù)之所以有很好的解痙效果，其機(jī)理是切斷肌梭傳入的Ia類纖維后γ-環(huán)路被阻斷，進(jìn)而導(dǎo)致肌張力降低。按各節(jié)段呈梭形比例切斷神經(jīng)根，既能達(dá)到良好的解痙效果，又不會(huì)出現(xiàn)股四頭肌癱瘓、尿失禁等并發(fā)癥。②手術(shù)需在電生理刺激儀嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以避免過度切斷脊神經(jīng)根。③規(guī)范的康復(fù)鍛煉和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理也不容忽視。