[摘 要]醫(yī)療保險金給付請求權(quán)分為兩種，一種是社會保險法上的請求權(quán)，另一種是保險法上的請求權(quán)。二者在發(fā)揮各自保障作用的同時也存在部分競合關(guān)系，給實(shí)踐操作帶來一些問題。必須正確處理兩者的關(guān)系，進(jìn)行正確的模式選擇，才能實(shí)現(xiàn)兩者的協(xié)調(diào)銜接，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)保險資源的最優(yōu)配置，最大化實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的體系效益。通過對四種模式的比較研究，得出我國醫(yī)療保險金給付請求權(quán)競合下社會保險居次賠付順序的模式選擇這一結(jié)論。

[關(guān)鍵詞]社會保險；商業(yè)保險；醫(yī)療保險；競合

[中圖分類號]F842

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-3283（2018）09-0106-04

Abstract： the right of claim for payment of medical insurance is divided into two kinds： one is the right of claim in social insurance law and the other is the right of claim in insurance law.While the two are playing their respective roles of safeguard， there are some competing relationships， which bring some problems to practice.Only by correctly handling the relationship between the two and choosing the correct mode can we achieve the coordination and cohesion of the two， give full play to their respective advantages and realize the optimal configurations of insurance resources.Maximize the system benefit of medical insurance.Based on the comparative study of four models， it is concluded that the mode selection of the order of payment of social insurance under the competing right of payment of medical insurance in China.

Keywords： Social Insurance；Commercial Insurance；Medical Insurance；Coincidence

[作者簡介]朱靜波（1992-），女，碩士研究生，研究方向：民商法。

黨的十八大以來，我國社會保障改革成效顯著，社會保障制度進(jìn)一步完善。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面整合?；窘⒘松鐣ｋU基金投資制度。我國在民生保障上取得了巨大的進(jìn)步，看病難、看病貴的問題通過社會醫(yī)療保險制度的確立得到了一定的解決。但是，社會醫(yī)療保險在發(fā)揮其作用的同時也存在許多問題與局限性，保障效果有限。十九大報(bào)告中指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！眹鴥?nèi)外通過研究得出，應(yīng)該促進(jìn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更好地銜接，充分實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險及其他保險的價值，建設(shè)多層次的醫(yī)療保險體系。在實(shí)踐中，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險存在著部分的競合，在補(bǔ)償上存在覆蓋的情況，二者在同時發(fā)揮了社會救濟(jì)作用的同時也給具體的實(shí)踐操作帶來了困境，如何實(shí)現(xiàn)兩者的銜接，充分發(fā)揮各自的作用，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

一、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系

（一）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵與外延

醫(yī)療保險，又稱醫(yī)療費(fèi)用保險，是指保險人依據(jù)法定或者保險合同的約定，對被保險人因疾病或者傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，支付其醫(yī)療保險金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險。按照承辦主體的不同，可以分為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險，分別經(jīng)由《社會保險法》與《保險法》兩個不同的法域調(diào)整。要探討兩者的競合關(guān)系，必須對兩者進(jìn)行準(zhǔn)確界定。

社會醫(yī)療保險，指的是《社會保險法》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險制度。通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。社會醫(yī)療保險具有強(qiáng)制性、非營利性、廣覆蓋性。

商業(yè)醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有自愿性、營利性、靈活性。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保險金給付請求權(quán)競合，是指被保險人在投保了社會基本醫(yī)療保險的同時也投保了商業(yè)醫(yī)療保險，當(dāng)出現(xiàn)兩種醫(yī)療保險都符合給付條件的情況下，產(chǎn)生了不同的請求權(quán)。此時究竟該如何受償，關(guān)于此問題，我國立法、司法、學(xué)理以及保險實(shí)務(wù)上產(chǎn)生了分歧。

（二）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險競合下的糾紛與處理

1.典型案例

案例一：上訴人某人壽保險股份有限公司一分公司與被上訴人李某健康保險合同糾紛案。法院認(rèn)為，住院醫(yī)療保險適用的為補(bǔ)償原則，而非補(bǔ)充原則，因此，在上訴人與被上訴人李某之間形成保險合同關(guān)系后，李某通過社保領(lǐng)取保險金的行為，并不能免除上訴人按照合同約定給付其醫(yī)療保險金的義務(wù)。案例二：金某與某保險公司人身保險糾紛案。上海市靜安區(qū)人民法院認(rèn)為，根據(jù)保險合同中“保險人就被保險人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用超過100元部分給予意外傷害醫(yī)療保險金”的約定，原、被告間訂立的醫(yī)療費(fèi)用保險的保險合同具有補(bǔ)償性，所以，保險人應(yīng)補(bǔ)償被保險人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的損失。統(tǒng)籌支付即附加支付部分的醫(yī)療費(fèi)用屬于社會醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并非原告本人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用的損失，據(jù)此，被告拒賠該部分的醫(yī)療費(fèi)用的抗辯理由成立。

2.案例評析

關(guān)于被保險人同時投保了社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險，在發(fā)生意外時如何進(jìn)行索賠，法院多支持被保險人可以獲得雙重補(bǔ)償。如果允許在商業(yè)保險賠付中扣除社會醫(yī)療保險的賠付額將造成對社會保險的不公平對待。如在段某訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司保險合同糾紛一案中，最高人民法院公報(bào)作出裁判要旨，國家基本醫(yī)療保險是為了對勞動者提供一定的補(bǔ)償，由國家、用人單位、勞動者共同籌資建立的福利性的社會保險制度。而商業(yè)保險中，保險人收取的保險費(fèi)顯然要高于國家基本醫(yī)療保險，而且投保人對前者的預(yù)期獲益期望也要高于后者。保險人按照商業(yè)保險的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用卻按照社會基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，這有違投保初衷。

二、醫(yī)療保險給付請求權(quán)競合下的模式探討

對于社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在競合的情況下究竟如何進(jìn)行選擇，目前尚無定論，如何既能遵循損失補(bǔ)償原則又可以遵守實(shí)質(zhì)公平原則，必須處理好社會保險與商業(yè)保險的有效銜接，主要有以下四種模式。

（一）兼得模式

兼得模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，允許被保險人同時請求多種保險給付，獲得多份利益。其依據(jù)在于：人身保險的保險標(biāo)的是人的壽命和身體，而人的壽命和身體都是無價的，不能用金錢來衡量或計(jì)算，故人身保險合同多視為給付型合同，不適用損失補(bǔ)償原則，被保險人在既投保了社會保險又簽訂了商業(yè)保險合同的情況下，理應(yīng)獲得多份補(bǔ)償。兼得模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，賠付程序簡單，無需考慮各個保險之間的競合關(guān)系，被保險人依據(jù)保險合同即可獲得補(bǔ)償；第二，使被保險人獲得更充分全面的保障。兼得模式的缺點(diǎn)在于：被保險人基于數(shù)份保險合同獲得的保險金之和可能大于其實(shí)際損失，從而取得不當(dāng)?shù)美菀渍T發(fā)道德風(fēng)險。

（二）補(bǔ)充模式

補(bǔ)充模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，被保險人可以請求數(shù)個醫(yī)療保險金給付，其中一種保險請求權(quán)應(yīng)承擔(dān)基本賠付，其余保險金請求權(quán)依次承擔(dān)超額賠付，但其取得的保險金總額，不得超過其實(shí)際遭受的損害。其依據(jù)在于：醫(yī)療保險的保險標(biāo)的不是純粹的人身，而是因人身疾病或受傷害而產(chǎn)生的實(shí)際支出費(fèi)用，數(shù)額是可以確定的，具有一定的財(cái)產(chǎn)性，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則，即被保險人不應(yīng)該因保險而獲得超出其實(shí)際損失的利益。所以無論是社會保險還是商業(yè)保險，在被保險人因保險事故遭致醫(yī)療費(fèi)用的損失在已獲得相應(yīng)賠付后不應(yīng)該再次獲得重復(fù)的補(bǔ)償。補(bǔ)充模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，避免不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險；第二，減少保險金的支出，從而有利于降低保險費(fèi)和保險門檻，使參保人更易獲得醫(yī)療保險產(chǎn)品；第三，適當(dāng)減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充模式的缺點(diǎn)在于：操作復(fù)雜，涉及到保險業(yè)內(nèi)部在理賠范圍上的協(xié)調(diào)及程序上的合作與分工，也涉及到不同請求權(quán)的補(bǔ)償順位分配。

在補(bǔ)償順位上，依據(jù)給付請求權(quán)性質(zhì)的不同，可以分為社會保險法請求權(quán)優(yōu)先模式和社會保險法請求權(quán)居次模式。社會保險法請求權(quán)優(yōu)先模式是指存在數(shù)個醫(yī)療保險金給付請求權(quán)時，社會保險法上的給付請求權(quán)應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)償，保險法上的請求權(quán)在剩余醫(yī)療費(fèi)用范圍之內(nèi)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。社會保險法請求權(quán)居次模式是指存在數(shù)個醫(yī)療保險金給付請求權(quán)時，保險法上的給付請求權(quán)應(yīng)優(yōu)先受償，社會保險法上的請求權(quán)在剩余醫(yī)療費(fèi)用范圍之內(nèi)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。

（三）選擇模式

選擇模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，被保險人可依據(jù)法律規(guī)定或者合同約定在社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險之間選擇其一進(jìn)行受償。選擇模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，避免不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險；第二，程序簡便。選擇模式的缺點(diǎn)在于：第一，不能充分保障受益人的權(quán)利；第二，不利于充分實(shí)現(xiàn)保險資源的配置。

（四）分?jǐn)偰Ｊ?/p>

分?jǐn)偰Ｊ绞侵府?dāng)被保險人享有數(shù)個醫(yī)療保險金給付請求權(quán)時，各請求權(quán)同時并存，但補(bǔ)償數(shù)額按照比例分?jǐn)?。分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)通常是以醫(yī)療保險合同中保險金額為基礎(chǔ)。分?jǐn)偰Ｊ降膬?yōu)點(diǎn)在于：既保障了受益人的權(quán)利，又避免了不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險。分?jǐn)偰Ｊ降娜秉c(diǎn)在于：不同的醫(yī)療保險合同中有不同的免賠額、不同的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和共保條款，難以確立合理準(zhǔn)確的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，容易引發(fā)分歧。

三、我國醫(yī)療保險金給付請求權(quán)競合下的模式選擇

針對社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的競合的處理有多種模式可供選擇，每種模式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，針對我國具體國情，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用社會保險的居次模式。

（一）社會保險居次賠付順序的選擇

1.從保險的運(yùn)行規(guī)則——損失填補(bǔ)原則來看，醫(yī)療費(fèi)用保險屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險，被保險人不應(yīng)因保險而獲得超出其實(shí)際損失的利益。所以，在同時投保了社會保險與商業(yè)保險的情況下，被保險人因?yàn)楸ｋU事故遭受的醫(yī)療費(fèi)用損失不應(yīng)該獲得重復(fù)的賠償，否則會誘發(fā)道德風(fēng)險。

2.從社會保險制度與商業(yè)保險制度的性質(zhì)、宗旨與功能來看，社會保險既具有“社會性”又具有“保險性”，社會保險制度是傳統(tǒng)社會保障和現(xiàn)代商業(yè)保險精算技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是居于社會救助和商業(yè)保險之間的彈性部分。社會保險制度是由國家建立的，旨在給勞動者提供最根本的保障，保障勞動者在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育和喪失勞動能力的情況下，獲得最基本的生存基礎(chǔ)，以協(xié)調(diào)社會關(guān)系，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。這種保障制度的建立由國家和勞動者所在單位支付大部分資金，由勞動者支付少部分資金，被保險人繳納了很低的保險費(fèi)用后就可以獲得較多的賠償。商業(yè)保險具有盈利性，保險人與被保險人通過簽訂保險合同，形成一對一的直接當(dāng)事人關(guān)系。商業(yè)保險的保費(fèi)由被保險人繳納，以幫助被保險人在事故發(fā)生時分擔(dān)風(fēng)險，減少損失。并且商業(yè)保險所需繳納的保費(fèi)較社會保險高很多，保險公司既然獲得了高額的保費(fèi)理應(yīng)承擔(dān)保險合同的損失賠償義務(wù)，提供首要的、更全面的保障。

3.從社會公平正義來看，法律的最高宗旨是追求公平正義。在被保險人既投保了社會保險又投保了商業(yè)保險時，由商業(yè)保險公司按照合同要求承擔(dān)賠償義務(wù)，社會保險起到“兜底”的責(zé)任，這樣既能夠促進(jìn)商業(yè)保險公司應(yīng)有作用的發(fā)揮，為其帶來源源不斷的投保人，又能節(jié)約大量的社會保險基金，減少支出，適當(dāng)減輕政府負(fù)擔(dān)，從而為更多的真正的弱勢群體服務(wù)，保障真正需要保障的人，發(fā)揮其社會作用，從而實(shí)現(xiàn)社會實(shí)質(zhì)的公平正義。

4.從外國經(jīng)驗(yàn)來看，各國在醫(yī)療保險體系改革進(jìn)程中都嘗試發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補(bǔ)充醫(yī)療保險作用，以建立完善的多層次醫(yī)療保障體系。美國醫(yī)療保險體系中，商業(yè)醫(yī)療保險不但在補(bǔ)充醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮著積極作用，在基本保障領(lǐng)域中也接受政府委托提供專業(yè)化的管理服務(wù)；新加坡多層次醫(yī)療保障體系的建立極大地依賴靈活商業(yè)保險公司的參與；英國、德國醫(yī)療保險改革中商業(yè)保險的作用愈發(fā)顯現(xiàn)。我國應(yīng)借鑒各國的有利經(jīng)驗(yàn)，加大商業(yè)保險在醫(yī)療領(lǐng)域的介入，促使醫(yī)療保險更充分地利用市場規(guī)律來加以調(diào)節(jié)，在減小財(cái)政壓力的同時也有利于實(shí)現(xiàn)保險資源的最優(yōu)配置。

（二）社會保險居次賠付順序的解決路徑

商業(yè)保險與社會保險在一些方面保障范圍是相同的，為了充分發(fā)揮他們各自應(yīng)有的保障作用，使保障的范圍達(dá)到更廣更深的局面，就應(yīng)該協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系，解決好實(shí)踐中出現(xiàn)的被保險人獲得雙重賠付、私人保險合同的損失補(bǔ)償條款的約定等問題，使商業(yè)保險與社會保險達(dá)到相互補(bǔ)充的功效。

在實(shí)踐中，我國的社會保險通常沒有對相同范圍內(nèi)的被保險人參加私人保險的保險賠付作出明確的扣除規(guī)定，大多數(shù)社會保險只是規(guī)定應(yīng)該由第三人賠付的醫(yī)療費(fèi)用，本保險不予以支付。但是對于第三人的范圍沒有做出明確的規(guī)定。目前，我國沒有專門的法律規(guī)定社會保險賠付的居次性，導(dǎo)致被保險人在發(fā)生保險事故后，既可以向社會保險索賠，又可以向商業(yè)保險提出賠償申請，再加上社會保險的強(qiáng)制性與優(yōu)先性，被保險人往往優(yōu)先適用社會保險，并且一旦優(yōu)先從社會保險處獲得賠付，私人保險就會以私人保險合同的損失補(bǔ)償條款的約定，來否認(rèn)或減輕自己的責(zé)任。因此，必須通過制定相關(guān)法律法規(guī)充分保障社會保險賠付的“居次”性。

但是我國目前商業(yè)保險發(fā)展水平有限，實(shí)踐中賠付的效率較低，如果過于強(qiáng)調(diào)社會保險的居次賠付性，將有可能損害被保險人的利益。為了使被保險人在約定的保險事故發(fā)生時得到及時充分有力的救濟(jì)，在承認(rèn)社會保險“居次性” 的同時，應(yīng)該賦予社會保險代位權(quán)，即在保險事故發(fā)生時，被保險人既可以選擇向社會保險索賠，也可以向商業(yè)保險索賠，如果社會保險優(yōu)先進(jìn)行了賠付，其可以向商業(yè)保險公司行使代位求償權(quán)。這樣既可以使被保險人獲得及時的救濟(jì)，又保障了社會保險的居次賠付性。實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的融合銜接，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一構(gòu)建和相關(guān)法律及其救濟(jì)機(jī)制的體系化整合，有助于更好地發(fā)揮二者的價值，服務(wù)民生事業(yè)建設(shè)。

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（責(zé)任編輯：張彤彤 劉茜）