廖曉霞

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007)

我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)工作起步較晚，直到2014年才得以在全國范圍內全面展開。急診科做為醫(yī)院重要的臨床科室，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段的重要環(huán)節(jié)。急診科是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，急診科的工作是否及時、妥善，直接關系到患者的安危和預后。急診科患者的特點和急診工作的特點使得傳統(tǒng)的臨床教學方法不適用于急診的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。為使規(guī)范化培訓醫(yī)師(簡稱規(guī)培醫(yī)師)能更快地適應急診環(huán)境、更好地學習急診理論知識和急救技能，急診臨床教學亟需探索出適應急診工作性質的教學模式。本研究通過培養(yǎng)“降階梯”的臨床思維方式，開展階梯式教學等措施，探索急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式，以提高急診教學水平。

1 急診教學特點

急診學習是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要一環(huán)。當前住院醫(yī)師規(guī)培中，急診教學內容廣泛而時間不足，存在對規(guī)培醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)、理論學習以及急救技能訓練等方面重視不夠等問題。

1.1急診患者發(fā)病急，變化快，不確定因素多：在明確診斷前，需要給予快速、果斷的醫(yī)療干預。贏得時間和挽救生命是急診醫(yī)學的工作重點和難點，帶教醫(yī)師往往忙于接診各種病癥患者而沒有時間教授知識。

1.2急診疾病譜廣泛，囊括了多種學科：這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術、扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，短時間內掌握這些內容，對規(guī)培醫(yī)師來說難度非常大。

1.3傳統(tǒng)的臨床思維方式不能適應急診科工作：這會使初到急診科的規(guī)培醫(yī)師感到手足無措。

1.4急診患者隨機性和不可預測性強：急診患者及患者家屬心情急、要求高、期望值大，急診科工作風險較大，規(guī)培醫(yī)師很難有單獨實踐的機會。

1.5典型的教學病例少：急診的患者待到病情平穩(wěn)后會收到專科住院治療，規(guī)培醫(yī)師失去了對患者觀察和鑒別病癥的機會。

2 培養(yǎng)急診思維方式

規(guī)培醫(yī)師經(jīng)過內、外科輪轉學習后，學習了各學科的臨床思維方式、工作運轉流程和疾病診治方法，在進入急診科學習時仍遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序，采用“一元論”“先瞄準后打靶”“常見病-少見病-罕見病”等臨床思維方式。急診患者發(fā)病急、病程短、病情變化快，病種幾乎涵蓋了內科、外科及其他專科系統(tǒng)的急危重癥疾病。根據(jù)急診患者的特點，要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細詢問病史、全面查體和系統(tǒng)進行實驗室檢查，而應迅速作出決策，給予患者恰當、及時的處理。正確的急診臨床思維可使臨床醫(yī)生對疾病迅速作出正確的決斷，從而挽救患者的生命。王佩燕教授提出的“降階梯思維”是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式，目的是爭取時間，盡快給高?；颊哂行Ь戎蝃1]。文獻報道，高燁等在青年醫(yī)師及進修醫(yī)師的急診臨床教學中運用急診“降階梯”思維，取得了較好的效果[2]；楊貞文等在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中應用急診“降階梯”思維，達到了預期的效果[3]。在急診規(guī)培教學工作中引入“降階梯”思維，既遵循了急診醫(yī)學專業(yè)的臨床思維特點，又在一定程度上提升了規(guī)培醫(yī)師識別和處理急危重癥患者的能力。

3 階梯式教學

規(guī)培醫(yī)師進入急診科學習時間不盡相同，一般為1～3個月。急診科疾病種類雜亂、危急程度不同，為了使規(guī)培醫(yī)師更好地完成急診科規(guī)培學習，筆者嘗試將急診規(guī)培學習分成四個階段，開展階梯式教學，循序漸進地開展教學工作。

3.1第一階段：熟悉急診工作特點和流程。急診科布局可分為搶救區(qū)、清創(chuàng)手術室、重癥監(jiān)護室、普通患者就診區(qū)和觀察區(qū)，不同區(qū)域的工作內容與工作流程不盡相同。為了讓住培學員盡快地了解急診科的工作特點和流程，在住培學員進入急診科學習之初就需進行入科教育，介紹急診科的布局、科室的專業(yè)特色以及工作特點和流程；介紹科室主任和護士長以及帶教老師，以便他們較快地融入科室氛圍。嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則明確不同專業(yè)規(guī)培醫(yī)師在急診科學習期間需要掌握的疾病種類和技能操作項目，明確考核的目標、內容和形式。為每名規(guī)培醫(yī)師指定帶教教師，要求帶教教師為急診專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師，具備較強的臨床工作能力和科研能力，熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求和教學內容，嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求和細則指導學員。在臨床工作中帶教教師對不同專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師進行針對性教學，對初到急診科學習的規(guī)培醫(yī)師可以先安排一些簡單的臨床工作，如學習書寫急診病歷、開醫(yī)囑和化驗單、引導患者掛號、交費、檢查、辦理住院手續(xù)，使規(guī)培醫(yī)師盡快了解急診的常見病種和急診的工作流程，對急診的臨床思維方式，即“降階梯思維”有一個初步的印象。

3.2第二階段：理論學習和模擬訓練。經(jīng)過前期的臨床輔助工作，學員們對急診患者的特點和急診工作流程及臨床思維有了一定的了解后，定期采用集中授課方式，運用PBL和CBL等教學法，借助多媒體教學進行系統(tǒng)的理論和技能操作學習。首先培養(yǎng)急診的臨床思維——“降階梯思維”，使學員們從傳統(tǒng)的臨床思維方式轉向急診的臨床思維方式，并將“降階梯思維”貫徹在學員們的理論和技能操作學習過程中。如在學習急性腹痛的臨床診斷和處置知識時，“降階梯思維”診斷思路是從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命的或具有潛在致命性的疾病到進展較慢的疾病，依次鑒別的思維方法。首先要確定患者是否存在致死性腹痛的情況，如內臟破裂、主動脈夾層、急性心肌梗死、宮外孕破裂出血等危重疾??；及時完善血常規(guī)、血尿淀粉酶、心肌酶、肌鈣蛋白、人絨毛膜促性腺激素或尿妊娠檢驗、血氣分析、心電圖等檢查，結合超聲、X線、CT等相關檢查，以在短時間內做出初步的病情評估并處理。如上述檢查無法具體鑒別時，對于多次檢驗檢查仍無法明確診斷的患者，必要時請專科會診，根據(jù)會診意見進行具體檢查，對可疑疾病進行明確或排除。通過集中授課具體講解理論知識和處置流程，可使規(guī)培醫(yī)師進一步系統(tǒng)地、深刻地理解“降階梯思維”及更好地學習急診常見癥狀和疾病的診斷和處置。同時在理論學習過程中，在傳統(tǒng)教學方法基礎上，運用多媒體、借助醫(yī)學仿真模型進行單項急救技能的操作訓練，如動脈穿刺、靜脈穿刺、吸痰、心肺復蘇、電除顫等。在完成全部理論知識學習與單項技能操作訓練后，對學員進行階段考核，以了解規(guī)培醫(yī)師對學習內容的掌握程度，針對規(guī)培醫(yī)師普遍存在的問題加強訓練，最終達到制定的教學目標。

3.3第三階段：“一對一”臨床實踐。經(jīng)過系統(tǒng)的理論知識和基礎急救技能學習后，需要在后期的臨床工作中進一步實踐。在帶教教師“一對一”的指導和監(jiān)督下，考核合格的規(guī)培醫(yī)師作為助手參與急診患者的診治，充分調動其積極性和主動性，避免規(guī)培醫(yī)師成為被動的“旁觀者”。帶教教師引導規(guī)培醫(yī)師運用 “降階梯思維”對臨床典型病例做出正確的診斷和合理的處置、分析討論此病例的風險；及時解答規(guī)培醫(yī)師提出的問題。在簡單病例上進行簡單的技能操作，如動脈穿刺、靜脈穿刺、吸痰、插胃管、止血、包扎、縫合等。經(jīng)過一段時間的臨床實踐后，采用分組形式開展例行小講課，讓規(guī)培醫(yī)師分享他們在此階段參與的成功處置的病例或對疑難病例進行討論，教師組對討論過程進行總結和點評。在此階段規(guī)培醫(yī)師完成了從理論學習到具體實踐的過渡，通過臨床實踐進一步加深對 “降階梯思維”的了解，并發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，通過帶教教師的指導和查閱大量資料得到進一步改進和提高。

3.4第四階段：綜合演練階段。急診危重癥患者病情復雜，病情變化快，為保證危重癥患者得到及時有效的治療，住培醫(yī)師沒有機會獨立對急危重癥患者進行臨床診治，一些急救技能(如心肺復蘇、氣管插管、氣管切開等)無法有效訓練，嚴重制約了規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)。為解決這一矛盾，可以運用高仿真多功能醫(yī)學模型進行綜合演練。教師組以應急救治為背景設計不同的情景，將心肺腹蘇、氣管插管及清創(chuàng)縫合等急救技能綜合到一個真實模擬搶救病例，穿插醫(yī)患溝通情景內容。如在模擬車禍現(xiàn)場，有1人心跳呼吸驟停、1人左前臂出血骨折和1人右小腿大面積擦傷。每次讓3名醫(yī)師共同完成。教師組引導規(guī)培醫(yī)師按照“降階梯”思維方式判斷急救時的輕重緩急，依據(jù)正確的診療順序開展急救操作。演練結束后教師組對情景模擬救治的過程進行討論，提出問題與不足，剖析經(jīng)驗教訓。通過情景模擬訓練，規(guī)培醫(yī)師可以真實體驗和實踐了如何正常地運用“降階梯思維”分析案例并對患者進行及時、正常、有效的救治；培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師的團隊協(xié)作能力和醫(yī)患溝通能力。

4 考核方式和內容

考核分為階段考核和出科考核。規(guī)培醫(yī)師在完成第二階段理論學習和單項急救技能培訓后進行階段考核。包括理論考核和單項技能操作。針對考試中發(fā)現(xiàn)的問題和不足加強訓練，要求全部規(guī)培醫(yī)師均通過考核。完成四個階段學習后，進行出科考核。包括理論考核、技能考核和情景模擬考核三大部分，采用百分制。理論考核重點為急診科常見病、多發(fā)病及急危重癥疾病的診斷和處置流程。技能考核項目包括心肺復蘇術、氣管插管、電除顫、洗胃術等。情景模擬設定急救模擬現(xiàn)場，重點考核規(guī)培醫(yī)師的臨床思維方式、操作技能和現(xiàn)場應急能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)學人才成長的特有階段,是醫(yī)學專業(yè)學生完成學位教育后發(fā)展各種能力的繼續(xù)醫(yī)學教育。醫(yī)學生畢業(yè)后培訓的重要性已在多數(shù)國家醫(yī)學教育中得到認可和積極推廣[4-5]，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作是醫(yī)院人才隊伍建設的關鍵，隨著規(guī)范化培訓工作的深化、細化，使醫(yī)師的整體業(yè)務水平不斷提高。