陳海月

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者，女，59歲，發(fā)現(xiàn)右頸前無痛性腫物15 d入院，病程中無任何不適癥狀，不伴憋氣、心慌、發(fā)熱多汗、聲音嘶啞、突眼等癥狀。查體：右甲狀腺II度腫大，右頸前、頸前及部分左頸前局部隆起，觸及4.5 cm×3.5 cm大小腫物，分葉狀、質(zhì)中等、光滑、界限清、隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛，左葉外側(cè)未觸及腫物，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺B超檢查：右葉甲狀腺局限性增大，腺體輪廓清晰，大小正常，邊緣規(guī)則，右葉見一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大小45 mm×27 mm，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見條狀血流信號，余腺體內(nèi)部回聲增粗，不均勻。超聲提示：右葉低回聲，性質(zhì)待查。臨床初步診斷為右甲狀腺癌，在全身麻醉下行雙甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中見左葉肥厚呈小結(jié)節(jié)樣，散在分布，質(zhì)中等，另見高粱米大灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)，右葉及峽部見4.5 cm×3.5 cm大小結(jié)節(jié)，前表面被膜完整，背部及氣管、食管右側(cè)粘連，呈浸潤性改變，Berry韌帶處浸潤成團(tuán)，界限不清，質(zhì)脆、易碎，魚肉狀。病理檢查：巨檢： 4 cm×3.5 cm的不規(guī)則右甲狀腺，右甲狀腺切面呈魚肉狀，另送4 cm×3.5 cm的左甲狀腺。鏡檢：右甲狀腺內(nèi)見可見中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫增生，小灶狀壞死，脈管內(nèi)見腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞胞漿少或呈中等，呈空泡狀或略嗜堿性，泡狀核、異型性明顯，可見核仁，核分裂像易見，周圍可見殘留的甲狀腺濾泡上皮；左甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡，甲狀腺上皮嗜酸性變明顯，部分區(qū)域細(xì)胞核呈毛玻璃核，可見核溝，乳頭狀生長。免疫組化染色結(jié)果呈LCA(+)、CD3(-)、CD20(+)、CD21(+)、CD10(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(少量+)、CEA(-)、Syn(-)、TTF-1(-)、Ki-67(80% +)。病理診斷：①(右)甲狀腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；②(左)甲狀腺微小乳頭狀癌，周圍橋本甲狀腺炎。術(shù)后采用CHOP方案進(jìn)行2個(gè)療程化療，隨訪1年，目前一般狀態(tài)可，未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(Primary thyroid lymphoma，PTL)是罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的2%～5%，包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)和濾泡型淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤中B細(xì)胞型是最常見的亞型，最常發(fā)生在老年婦女,與慢性自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)，橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis,HT) 是最常見的自身免疫性甲狀腺炎，本例患者為老年女性患者，伴有HT。乳頭狀癌甲狀腺癌(Papillary Thyroid Carcinoma,PTC)是甲狀腺癌中最常見的類型，PTL和PTC共存非常罕見，而甲狀腺DLBCL合并PTC僅有幾例報(bào)道[1-3]。

PTL發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與病毒感染和免疫缺陷相關(guān)，40%～85%的PTL發(fā)生在以前的自身免疫性甲狀腺炎，可能是B淋巴細(xì)胞被慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎或HT激活的結(jié)果，另外分泌自身抗體可能導(dǎo)致甲狀腺淋巴組織增生和惡性轉(zhuǎn)化[4]。Cheng等估計(jì)HT患者發(fā)生PTL的危險(xiǎn)增加67～80倍[5]，HT是已知的PTL唯一危險(xiǎn)因素，而PTC是HT的并發(fā)癥，本例患有HT是發(fā)生甲狀腺PTC和PTL的相關(guān)因素。

目前術(shù)前診斷PTL有困難，甲狀腺腫塊迅速增大應(yīng)考慮淋巴瘤。CT和超聲檢查無特異性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為彌漫腫大的甲狀腺伴有結(jié)節(jié)，與HT相似，而術(shù)前診斷同時(shí)發(fā)生PTC和PTL更困難。本例術(shù)前診斷為右甲狀腺癌，未考慮淋巴瘤及并存PTC。

術(shù)后病理檢查包括免疫組化是診斷PTL的金標(biāo)準(zhǔn)，本例免疫組化染色結(jié)果LCA、CD20、CD21、CD10和PAX-5均陽性，Ki-67(80% +)和Bcl-2少量(+)，而CD3、CEA、Syn和TTF-1均陰性，證實(shí)了甲狀腺DLBCL。頭頸部淋巴瘤中DLBCL是非霍奇金B(yǎng)淋巴瘤中侵襲性高預(yù)后較差的一種亞型，易轉(zhuǎn)移[6]，因早期癥狀不典型，缺乏特異性，臨床易誤診，治療方案手術(shù)結(jié)合化療和放療是最好的選擇。甲狀腺微小乳頭狀癌(TMC)由于癌灶體積小，發(fā)病隱匿，多與其他甲狀腺疾病共存，臨床易漏診、誤診情況較多，但預(yù)后良好，而PTL預(yù)后取決于腫瘤的播散與其級別。

在早期診斷病例中，如腫瘤局限于甲狀腺5年生存率大約80%，而頸部淋巴播散5年生存率降至35%，如廣泛播散則降至5%[2]。本例術(shù)后化療2個(gè)療程，隨訪1年一般狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。