劉 廣，劉 洪，周向陽(yáng)，席海鵬，蔣文武

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

前循環(huán)動(dòng)脈瘤位置深，解剖關(guān)系復(fù)雜，穿通支多，血管變異復(fù)雜導(dǎo)致臨床手術(shù)中較難處理。前循環(huán)動(dòng)脈瘤中瘤體直徑>25 mm，瘤頸過(guò)寬，瘤體不規(guī)則或呈梭形，或有2個(gè)及以上動(dòng)脈瘤，是難以處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，殘死率極高，常被稱為前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。本文回顧性分析2014年7月～2017年12月我院經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年7月～2017年12月前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者28例為研究對(duì)象，男11例，女17例，年齡38～73歲，平均48歲。術(shù)前Hunt-Hess臨床分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)2例。20例術(shù)前有蛛網(wǎng)膜下腔出血，6例有高血壓病病史，1例為復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。所有患者術(shù)前常規(guī)行頭部CT血管成像(Computed tomography angiography，CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查診斷，必要時(shí)行三維數(shù)字減影血管造影(Three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)進(jìn)一步明確診斷。顯微手術(shù)難以達(dá)到手術(shù)部位的動(dòng)脈瘤15例，直徑>2.5 cm的巨大動(dòng)脈瘤9例，動(dòng)脈瘤形狀特殊如寬頸、梭形或其他不規(guī)則形狀動(dòng)脈瘤8例，多發(fā)動(dòng)脈瘤9例，以上分類有重疊。

1.2治療方法：20例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，早期手術(shù)(1～3 d內(nèi))15例，中期手術(shù)(4～13 d)5例，其余8例為未破裂動(dòng)脈瘤，擇期手術(shù)。本組患者均采用翼點(diǎn)入路，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期處理，注意防治腦血管痙攣，于氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。頭架固定頭部，頸部充分伸展，頭部輕微抬高，頭頂稍下垂，再根據(jù)動(dòng)脈瘤位置調(diào)整頭部旋轉(zhuǎn)角度，注意避免過(guò)度扭轉(zhuǎn)。擺放好頭位，通過(guò)手術(shù)顯微鏡沿蝶骨嵴至前床突和鞍旁區(qū)建立一個(gè)無(wú)阻擋視線軸，顯微鏡下分離暴露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，再根據(jù)瘤頸的長(zhǎng)短、寬窄及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，選擇動(dòng)脈瘤夾及夾閉角度夾閉動(dòng)脈瘤，確認(rèn)止血完全，關(guān)顱，術(shù)畢。通常不用放置引流管，術(shù)后1周拆線。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后注意頭部血流灌注，酌情應(yīng)用尼莫地平防治腦血管痙攣。常規(guī)行腰椎穿刺，必要時(shí)行腰大池引流，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、腦保護(hù)等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

本組28例患者所有動(dòng)脈瘤均成功夾閉，術(shù)中均無(wú)手術(shù)原因所致大量出血。所有手術(shù)均無(wú)術(shù)后切口感染、顱內(nèi)感染及出血或腦脊液漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后復(fù)查DSA和(或)CTA，動(dòng)脈瘤均成功夾閉，未再出血。出院時(shí)按GOS評(píng)分恢復(fù)良好者23例，中殘3例，死亡2例。2例死亡患者均系下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅴ級(jí)，術(shù)后常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)昏迷，數(shù)天后死亡。出院后隨訪3～24個(gè)月，恢復(fù)良好者18例，中殘2例，6例患者失訪。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種危險(xiǎn)性很高的疾病，一旦破裂出血致殘率和致死率均很高，目前的治療方法有顯微手術(shù)直接夾閉、介入栓塞術(shù)及復(fù)合手術(shù)[1]。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤由于其瘤體巨大、形狀各異、位置隱蔽或多發(fā)動(dòng)脈瘤等而使治療難度極大。個(gè)體化治療方案必須基于充分考慮患者一般情況，術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確定位動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及生長(zhǎng)方向，瘤體與瘤頸大小、瘤體與載瘤動(dòng)脈及毗鄰組織的關(guān)系、載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況及有無(wú)穿通支等，術(shù)前評(píng)估前循環(huán)及后交通動(dòng)脈代償情況，并仔細(xì)評(píng)估Willis環(huán)解剖變異或異常情況。目前在地市級(jí)醫(yī)院尚難以建立完善的復(fù)合手術(shù)室，而單純介入治療難度大難以取得滿意的治療效果，故手術(shù)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤仍是大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生首選。

對(duì)于前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉治療依然是最常用的治療方法，翼點(diǎn)入路為最常應(yīng)用開(kāi)顱入路[2-3]。該入路通過(guò)充分解剖外側(cè)裂并打開(kāi)側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池、腳間池、終板池后, 可以見(jiàn)到同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈, 對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端和前交通動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈上部。充分利用顱底自然平面和空間暴露Willis環(huán)的主要結(jié)構(gòu)和大腦基底面，動(dòng)脈瘤暴露充分，腦池中操作，腦組織牽拉損傷小，此外一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂可以通過(guò)阻斷載瘤動(dòng)脈控制出血，利于充分游離瘤頸進(jìn)行夾閉。本研究中28例患者所有動(dòng)脈瘤均成功夾閉，出院時(shí)按GOS評(píng)分恢復(fù)良好者23例，中殘3例，死亡2例。20例出院后隨訪3～24個(gè)月，恢復(fù)良好者18例，中殘2例，6例患者失訪。說(shuō)明該入路行前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)安全有效。

本研究過(guò)程中，筆者對(duì)治療前循環(huán)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的心得體會(huì)如下：①注重術(shù)前影像評(píng)估，首先仔細(xì)審讀頭部CT平片，原始影像非常重要。CTA和DSA可以輔助判斷動(dòng)脈瘤位置及毗鄰血管關(guān)系，部分病例行3D-DSA與CTA影像融合[4-5]，在融合影像上既顯示動(dòng)脈瘤大小形態(tài)，又能清晰顯示具體解剖位置，對(duì)于腦出血患者還能清晰顯示血腫部位，判斷責(zé)任出血?jiǎng)用}，為手術(shù)成功進(jìn)行奠定影像解剖學(xué)基礎(chǔ)。②注意蛛網(wǎng)膜下池的解剖與處理，前循環(huán)動(dòng)脈瘤的責(zé)任血管基本位于蛛網(wǎng)膜下池內(nèi)，這類手術(shù)極度依賴蛛網(wǎng)膜下池解剖和動(dòng)脈瘤分離的技術(shù)。瘤周各動(dòng)脈干發(fā)出的任何穿支都是非常寶貴的，需要盡可能的保護(hù)。未破裂動(dòng)脈瘤，有側(cè)支循環(huán)供血，有時(shí)損傷1～2支小血管可能不會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能障礙，但在破裂動(dòng)脈瘤，尤其是出血量較多或出血次數(shù)較多，血管普遍痙攣，側(cè)支循環(huán)代償功能差，手術(shù)更需要沉著、細(xì)致，不能誤傷任何深穿支，不要輕易犧牲任何一條直徑在0.5 mm以上的皮層動(dòng)脈和直徑在1 mm以上的靜脈。③前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫形成患者，手術(shù)切口和骨窗除了能夠充分暴露Willis環(huán)，還需要考慮有去骨瓣減壓可能，因?yàn)榍把h(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血會(huì)形成腦內(nèi)血腫、腦疝形成，開(kāi)顱清除血腫并在顯微操作下夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)行去骨瓣減壓有望挽救患者生命。④前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前分級(jí)是影響顯微手術(shù)夾閉手術(shù)效果的獨(dú)立因素，Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)手術(shù)效果良好，Ⅴ級(jí)效果最差。本組病例中有2例死亡患者，均系下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅴ級(jí)，家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療，術(shù)后腦水腫明顯，持續(xù)昏迷，數(shù)天后死亡。故筆者認(rèn)為Ⅴ級(jí)病例需慎重選擇手術(shù)治療，因?yàn)樽罱K預(yù)后與非手術(shù)治療無(wú)明顯差別。⑤頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)的脈動(dòng)脈瘤處理，由于眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位置較低，靠近顱底骨質(zhì)，術(shù)中常規(guī)采用硬腦膜外磨除前床突。本研究采用翼點(diǎn)入路，同時(shí)做頸總動(dòng)脈阻斷，硬膜外磨除前床突，磨除過(guò)程持續(xù)沖水冷卻，防止熱傳導(dǎo)損傷視神經(jīng)。妥善保護(hù)眼動(dòng)脈、垂體柄、視神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管是手術(shù)成功的重要因素。由于動(dòng)脈瘤近心端血管難以暴露，常規(guī)需在開(kāi)顱前做一頸部切口暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，以應(yīng)對(duì)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，本研究采用硬膜外磨除前床突后顯露頸內(nèi)動(dòng)脈瘤C3段，既可臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，又可采用球囊臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈控制出血[6-7]。

綜上所述，翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通復(fù)雜動(dòng)脈瘤效果顯著，治療上遵循個(gè)體化原則，需充分顯露術(shù)野，同時(shí)采取需臨時(shí)阻斷血管、動(dòng)脈瘤切開(kāi)減壓及載瘤動(dòng)脈塑形等綜合措施，方能達(dá)到滿意的手術(shù)效果。但是對(duì)于復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，由于其治療難度極大，單獨(dú)手術(shù)開(kāi)顱未必能取得最佳治療效果，未來(lái)治療趨于聯(lián)合手術(shù)開(kāi)顱及介入治療的復(fù)合手術(shù)[8]，多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤提供更好的治療前景。