張妙芬，伍志勇，劉雅倩，韓新，江宇寧

1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510080

桂枝湯作為仲景群方之冠，不僅可以治療外感中風(fēng)表虛證，還能治療婦人妊娠早期的惡阻以及產(chǎn)后風(fēng)，在《金匱要略》中，張仲景便將其列為婦科三篇之首。筆者闡述桂枝湯為何能治療婦人妊娠惡阻，這一在早期妊娠的特殊且關(guān)鍵時(shí)期出現(xiàn)的癥狀，并從臨床應(yīng)用實(shí)例證實(shí)桂枝湯應(yīng)用的可靠性與安全性，這對婦女妊娠反應(yīng)的安全用藥具有重要意義。

1 桂枝湯概述

桂枝湯首先出現(xiàn)在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》第15條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！惫鹬晒鹬θ齼桑炙幦齼?，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚組成。藥雖五味，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，徐彬曾講過“桂枝湯，外證得之，解肌合營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！逼溥m應(yīng)證主要有以下三個(gè)方面：太陽中風(fēng)表虛證；營衛(wèi)不和之發(fā)熱自汗證；心陽不足所導(dǎo)致的沖氣上逆證等。

而在《金匱要略》中，則用其治療婦人妊娠惡阻。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十二》講到，“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！逼渲械摹安荒苁场奔戎赋圆幌嘛?，飲食上的偏嗜，也包括了欲嘔這一妊娠反應(yīng)。清代尤在涇在《金匱要略心典》里注解此條文時(shí)說“夫脈無故而身有病，而非寒熱邪氣，則無可施治，惟宜桂枝湯調(diào)和陰陽而已”。后世醫(yī)家也多從調(diào)和陰陽去解釋桂枝湯為何能夠治療妊娠惡阻。

筆者通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)出了桂枝湯之所以能夠治療妊娠惡阻在于其能平?jīng)_降逆和調(diào)和營衛(wèi)這兩大作用。

2 桂枝湯平?jīng)_降氣

首先，從妊娠惡阻的病因病機(jī)講起，沖脈為血海，婦人妊娠之時(shí)，沖脈之血要下到胞宮以聚養(yǎng)胎元，如此一來，沖脈之血不足，其氣就處于相對充盛的狀態(tài)，沖脈之氣就會(huì)向上沖逆，《素問·骨空論》“沖脈為病，逆氣里急”可證。

另外，“沖脈者，起于氣街”，氣街即為足陽明胃經(jīng)的經(jīng)穴，即沖脈隸于陽明，與陽明胃密切相關(guān)，所以沖脈的上逆之氣是從胃沖逆，胃本主和降，受沖脈之氣的影響，就表現(xiàn)為嘔這一癥狀，即婦人妊娠時(shí)的“不能食”，其中就包括了妊娠惡阻。

桂枝湯具有平?jīng)_降逆的作用，主要表現(xiàn)在君藥桂枝上?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》講桂枝就首先提到“味辛，溫。主咳逆上氣”。《本草疏注》也講到桂枝有“下氣散逆”的作用。在《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》與《傷寒論》第117條的桂枝加桂湯，治療氣從少腹上沖心的奔豚逆氣可作印證。又，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“青龍湯下已……氣從少腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖……沖氣即低……用桂苓五味甘草湯，去桂加……”，《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》防己黃芪湯方后注文曰：“氣上沖者，加桂枝三分”[1]。

由此可見，桂枝湯用于治療妊娠惡阻取其平?jīng)_降逆之功有一定的道理。另外，方中的白芍酸斂益陰，可制約桂枝的辛溫發(fā)散之氣；白芍配甘草酸甘化陰；生姜味辛性溫，溫中止嘔；大棗益氣調(diào)中。諸藥合用，平?jīng)_降逆，沖氣自平，則嘔吐自止。

關(guān)于嘔吐為何不加半夏的問題，仲景在治療婦人妊娠嘔吐不止，也用到了半夏干姜散。筆者認(rèn)為，半夏性偏燥，且比較適合痰飲上逆所導(dǎo)致的嘔吐，同時(shí)，婦人妊娠初期“陰脈小弱”就更不適合用半夏，等到后期胎元較充盛，脈象偏向滑實(shí)有力時(shí)可以考慮用半夏。

3 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)

在《傷寒論》中，無論是治療外感表虛還是臟無他病發(fā)熱自汗，其病機(jī)均為營衛(wèi)不和，治用桂枝湯。我們先從營衛(wèi)二氣講起，《素問·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外。”營衛(wèi)二氣同源于脾胃運(yùn)化的水谷精氣，營衛(wèi)兩者“陰陽相隨，如環(huán)無端”，兩者關(guān)系密切。

在營衛(wèi)與氣血的關(guān)系上，胡春花[2]認(rèn)為氣血側(cè)重于物質(zhì)，營衛(wèi)側(cè)重于機(jī)能，合則為一，分則為二，即“氣血”是言其實(shí)質(zhì)，“營衛(wèi)”是言其功能，營乃血之用，衛(wèi)乃氣之能。

“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，血脈運(yùn)行正常，營衛(wèi)二氣發(fā)揮其正常的生理功能。如此一來，婦人早期妊娠之時(shí)，沖脈之血下注以養(yǎng)胞胎，陰陽氣血一時(shí)失調(diào)，所以治以溫運(yùn)脾胃，化氣調(diào)陰陽；桂枝本為解肌，肌與脾合，解肌即能理脾。脾胃后天之本，營衛(wèi)皆生于水谷，源于脾胃，營行脈中“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，衛(wèi)行脈外，溫分肉，肥腠理，司開合，營衛(wèi)陰陽相隨，內(nèi)外相貫，因此，通過桂枝湯的滋陰合陽來達(dá)到調(diào)理脾胃以協(xié)調(diào)陰陽氣血，從而治療妊娠惡阻[3]。

清代王子接《絳雪園古方選注》云：“桂枝湯，和方之祖……桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會(huì)肌氣，芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血……一表一里，一陰一陽，故謂之和?！绷硗猓街猩?、甘草、大棗相配為調(diào)理脾胃的對藥，脾氣健，則營衛(wèi)化生有源，再次證實(shí)桂枝湯本身具有調(diào)和陰陽、調(diào)理脾胃、暢通氣血的作用。

后世在治療妊娠惡阻時(shí)，運(yùn)用桂枝湯為主方并進(jìn)行加減也取得了滿意的治療效果。唐英如等[4]用桂枝湯治療44例門診患者均獲明顯療效。其方為桂枝、白芍各20 g，炙甘草、生姜各15 g，大棗5枚。若脾虛加焦白術(shù)、砂仁各15 g，太子參20 g；氣血虧虛者加黨參25 g，當(dāng)歸、黃芪各15 g；痰濁中阻加茯苓、香薷各15 g；肝胃不和加炒枳殼、陳皮、香附各15 g。吳雪華[5]運(yùn)用桂枝湯治療55例妊娠惡阻，惡寒重加桂枝、生姜，氣虛加西洋參，治愈50例，有效5例。吳雪華認(rèn)為，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，對胎氣無損。桂枝、生姜雖辛溫，實(shí)非妊娠禁忌中附子、肉桂大辛大熱可比。其組方還有增加免疫調(diào)節(jié)的作用，運(yùn)用桂枝湯治療妊娠惡阻于其病機(jī)甚為合拍。

4 小結(jié)

桂枝湯作為仲景第一方，不僅可以解肌發(fā)表治療中風(fēng)表虛證以及臟無他病的時(shí)發(fā)熱自汗的雜病，在治療婦科病上也有其獨(dú)特之處。婦人妊娠惡阻不管是沖氣上逆還是營衛(wèi)不和，從這兩個(gè)角度都可以解釋用桂枝湯治療的精妙之處。

在提倡優(yōu)生優(yōu)育以及醫(yī)患關(guān)系較為緊張的今日，對于接診妊娠婦女，給其處方用藥尤其需要注意。桂枝湯里的五味藥除去白芍均為日常生活中常見的廚房調(diào)料，安全性高，口感也好。在婦人妊娠惡阻時(shí)不敢隨便用藥但又必須用藥物來控制緩解時(shí)，運(yùn)用桂枝湯治療不失為一種安全有效的解決方法。

[1] 裴永清．桂枝湯治妊娠惡阻[J]．新中醫(yī)，1984(4)：12-21.

[2] 胡春花．徐升陽婦科桂枝湯證的臨床經(jīng)驗(yàn)研究[D]．武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010．

[3] 鄧先立．論桂枝湯臨床應(yīng)用[J]．河南中醫(yī)，2015，35(5)：931-933．

[4] 唐英茹，唐義忠，唐英智．桂枝湯加味治療妊娠惡阻44例[J]． 中醫(yī)藥信息，2002，19(3)：62．

[5] 吳雪華．桂枝湯加味治療妊娠惡阻55例[J]．吉林中醫(yī)藥，2003，23(6)：32．