謝晟潔，李福鳳

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化綜合實驗室，上海 201203

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是多基因遺傳和環(huán)境因素致使機體胰島素分泌缺陷、或胰島素作用障礙，是糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，最后引起多系統(tǒng)、多臟器功能損害以至衰竭的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。DM是一種慢性病，疾病過程中容易出現(xiàn)酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等急性病變，同時易并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性病變。2型糖尿病(T2DM)屬中醫(yī)學(xué)消渴病的范疇。隨著社會的迅速發(fā)展，DM已經(jīng)成為危害人類健康的頭號殺手，西醫(yī)治療技術(shù)雖然不斷提高，但其帶來的副作用也不容小覷。而中醫(yī)學(xué)對于治療慢性疾病有其獨特的優(yōu)勢，因此，確立準確、規(guī)范、客觀的診斷方法是關(guān)鍵。在近幾年來，不少醫(yī)學(xué)界的專家、學(xué)者對DM客觀化進行了研究，筆者將DM在中醫(yī)四診客觀化的相關(guān)研究綜述如下。

1 DM病因病機探討

DM多發(fā)于中老年人，本病的病機特點在于本虛標實，陰虛為本，燥熱為標，陰虛熱淫，久則氣陰兩傷，陰陽俱虛，血瘀脈絡(luò)，氣血陰陽失衡，變證百出。近10年來，中醫(yī)學(xué)對消渴病發(fā)病原因認識漸趨一致，主要有稟賦不足、過食肥甘、五志過極、房事不節(jié)、熱病火燥等。病位上焦在肺、中焦在胃、下焦在腎，多種病因之間相互作用，導(dǎo)致陰虛燥熱，其中陰虛為本，燥熱為標。在發(fā)病機理方面近年來又提出了脾氣虛弱、肝郁氣滯、痰濁瘀血阻滯等新論[2～5]。古代醫(yī)家對消渴的病因病機各抒己見。早在《素問·通評虛實論》就有“凡治消癉，仆擊，……甘肥貴人，則高粱之疾也”的論述。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！蔽闹兄赋鱿实牟∫驗椤胺矢矢吡弧?，病理基礎(chǔ)為“臟真不足”。同時，《素問·陰陽別論》曰：“二陽結(jié)謂之消?！敝赋鑫富鹗窍实牟C。晉唐之后，病因上除認為有肥甘中熱、服石腎燥、房事不節(jié)等因素外，《備急千金藥方》還指出飲酒之害：“凡積久飲酒，未有不成消渴。”在病機上再次強調(diào)了“當此病者皆虛熱所致也”“內(nèi)有熱則渴”等，肯定了本病的病機特點為虛熱。

2 DM舌象信息研究

舌診是望診的重要組成部分，舌質(zhì)、舌苔的變化與臟腑虛實、氣血盛衰及邪氣深淺、輕重有密切的聯(lián)系?！秲?nèi)經(jīng)》云：“心氣通于舌?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載手少陰之別循經(jīng)入于心，系舌本，心經(jīng)的別絡(luò)上行于舌，因而心的氣血上通于舌。“心開竅于舌，舌為心之苗”，旨在說明心臟的各種生理活動和病理變化可通過舌象的各種細微變化得到反映。

2.1 DM舌象信息觀察 舌診是最富有中醫(yī)特色的診法之一，是以舌質(zhì)和舌苔狀態(tài)來探究體內(nèi)氣血陰陽運行、臟腑功能變化的常用診察手段。在現(xiàn)代臨床中有不少醫(yī)家對DM的舌象進行仔細的觀察和總結(jié)歸納。如付貴基[6]發(fā)現(xiàn)，紅、絳舌為DM最常見的舌色，常伴有裂紋舌或瘦薄舌、點刺舌、鏡面舌。這與傳統(tǒng)理論認為肺胃熱盛、陰虛內(nèi)熱為常見證型的看法相吻合。陳澤霖[7]則認為，DM患者舌象除了紅、絳舌占多數(shù)以外，提示血瘀的青紫舌是出現(xiàn)最多。而武曦藹等[8]發(fā)現(xiàn)，T2DM繼發(fā)糖尿病腎病(DN)中，提示瘀熱、痰濕證候的暗紅舌、紫暗舌、胖大舌和提示氣血虛的淡舌、淡紅舌均廣泛存在。張曉輝等[9]認為，青壯年氣血旺盛，故紅舌居多；老年人五臟皆衰，或氣不運血、血行瘀滯，舌質(zhì)暗紅，或陰損及陽、陰陽兩虛而舌質(zhì)淡白。侯永茂等[10]對100例DM患者進行的觀察發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，隨著血糖、尿糖的降低以及“三多一少”癥狀的消失，病人的舌象會由白腐荅胖大暗舌逐漸變?yōu)楸“赘虮“滋Γ导t舌或正常舌，可見舌象的變化與病情變化具有正相關(guān)。在舌苔方面，武曦藹等[8]發(fā)現(xiàn)，在DMⅢ期時，患者出現(xiàn)津傷、陰虛的少苔、花剝苔較多，隨著病程的進展逐漸減少；當病情發(fā)展至Ⅳ、Ⅴ期時，患者出現(xiàn)濕濁證的膩苔則出現(xiàn)較多。侯永茂等[10]也發(fā)現(xiàn)，DM患者血糖11mmol/L以上，尿糖在(+++)以上，85%以上顯白腐苔，為濕濁證。

舌下絡(luò)脈診法是舌診的重要組成部分，主要從舌腹面觀察舌下絡(luò)脈和細脈等的變化，側(cè)重表現(xiàn)氣血津液在人體內(nèi)的運行情況，與傳統(tǒng)舌診相輔相成，為DM的確診和辨證分型提供有效的信息。如楊亞平等[11]觀察300例DM患者舌下絡(luò)脈，除12例外其余患者多出現(xiàn)程度不同的紫紅、絳紫、紫黑，或舌下細小脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀，或舌下絡(luò)脈曲張，甚至有如紫珠狀瘀血結(jié)節(jié)。施賽珠等[12]觀察76例DM患者發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈異常為52%，以脈形充盈明顯，脈形呈柱狀枝、囊狀枝異常為常見，甚則葡萄球狀；舌下絡(luò)脈長度的增長或管狀增粗亦很突出，脈色改變，舌下脈分支多也很明顯。一系列研究充分表明，舌質(zhì)和舌下絡(luò)脈的變化主要反映血液循環(huán)系統(tǒng)的變化，借助此診斷方法進行相應(yīng)治療，有助于提高DM的臨床療效。

2.2 DM舌象信息客觀化研究 舌象的變化能客觀的反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。許多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對DM舌診進行了客觀化、定量化研究，取得了可喜的成績。

2.2.1 DM舌象與生化檢查相關(guān)性研究 DM是臨床常見病、多發(fā)病，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，中醫(yī)臨床對DM舌象與生化檢查的關(guān)系進行研究。如周建揚[13]觀察56例DM患者的舌下脈絡(luò)血瘀嚴重程度，發(fā)現(xiàn)其與空腹血糖(FPG)，餐后2h血糖(P2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)存在一定的正相關(guān)性。蘇麗等[14]通過觀察100例T2DM患者，研究其舌質(zhì)顏色與血液流變學(xué)指標的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)顏色的淺深與血黏度呈正相關(guān)，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)暗紅色占44%，其血液流變學(xué)各項指標顯著高于紅舌、淡紅舌、胖淡舌，存在顯著差異(P＜0.01)。李乃明[15]通過研究DM患者的血小板高聚集性與舌質(zhì)紫暗程度是否相關(guān)，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)青紫的患者血小板聚集性最高，隨著舌質(zhì)紫暗程度的減輕，血小板聚集性也相應(yīng)減低。蘇麗等[14]亦對膽固醇、甘油三酯與舌苔進行研究，結(jié)果表明白膩苔患者的膽固醇、甘油三酯明顯高于少苔、薄苔者(P＜0.05)，認為中醫(yī)辨證的濕濁與血脂的升高有一定相關(guān)性。

2.2.2 DM舌象計算機客觀識別研究 中醫(yī)舌診計算機自動識別的研究涉及的關(guān)鍵技術(shù)有：舌象的采集環(huán)境和方法的標準化、舌圖像的分割、舌象指標(舌體的顏色、形態(tài)及舌苔的顏色、質(zhì)地等)的自動定量分析及舌象數(shù)據(jù)庫的建立等[16]。如王露等[17]應(yīng)用由上海中醫(yī)藥大學(xué)和上海交通大學(xué)研制的ZBOX-I型中醫(yī)舌象數(shù)字化分析儀采集患者舌象，辨析生成量化舌象數(shù)據(jù)(舌色：R、G、B、S、H、V指數(shù)，苔色：R、G、B、S、H、V指數(shù)，潤燥指數(shù)，厚薄指數(shù)，裂紋指數(shù)，剝苔指數(shù)，胖瘦指數(shù)，腐膩指數(shù))后錄入數(shù)據(jù)庫，觀察中醫(yī)舌診對T2DM患者血糖控制、營養(yǎng)狀況及膳食結(jié)構(gòu)的評估價值。發(fā)現(xiàn)FPG、P2hBG異常組的舌苔厚薄、腐膩和舌色R指數(shù)明顯高于正常組，HbA1c異常組的舌苔潤燥、厚薄、腐膩和剝苔及舌色R指數(shù)明顯高于正常組；超重肥胖組舌苔潤燥、厚薄、腐膩及裂紋指數(shù)高于正常組，蛋白質(zhì)和脂肪攝入過高組的舌苔厚薄、腐膩和舌色R指數(shù)明顯高于正常組，碳水化合物攝入過少組的舌色R指數(shù)明顯高于正常組。說明DM患者的舌象能客觀反映其血糖控制、營養(yǎng)狀況以及膳食結(jié)構(gòu)狀況。該儀器的分析能力較以往研究成果有很大的突破，并且隨著研究的深入及完成必將給中醫(yī)舌診客觀化研究帶來新的起點。

2.2.3 DM舌象的其它研究 臨床中的DM患者癥狀復(fù)雜，陰虛為本，燥熱為標，如何能得出行之有效的診斷手法，需要對舌象的微循環(huán)進行深入的研究。如劉黎青等[18]采用紅外熱象技術(shù)觀察42例DM患者的舌象，同時施以冷熱溫度負荷，結(jié)果顯示DM患者的紅外舌圖舌溫普遍低于正常人，考慮這是因為患者血糖、血黏度較高，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，使舌體局部小血管血流量降低，最終出現(xiàn)舌體溫度偏低。嚴文娟等[19]采集健康人和DM患者舌診光譜樣本各39例，分別利用計算機所建的3種模型對舌診光譜樣本進行訓(xùn)練和預(yù)測，發(fā)現(xiàn)其中PCA-GRNN模型可以應(yīng)用于舌診光譜法的分析，并取得較好的分析結(jié)果，對中醫(yī)舌診的客觀化起到了一定的推動作用。

3 DM脈象信息研究

《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”《景岳全書·傳忠錄·十問篇》曰：“脈色者，血氣之影也，形正則影正，形斜則影斜。病生于內(nèi)，則脈色必見于外。故凡察病者，須先明脈色?！苯陙?，許多學(xué)者用現(xiàn)代科學(xué)的技術(shù)與方法對中醫(yī)病證脈象、脈圖進行了客觀化研究，取得了可喜的成果，這些研究成果為DM脈象研究的客觀化奠定了基礎(chǔ)。

3.1 DM脈象信息的觀察 《內(nèi)經(jīng)》云：“微妙在脈，不可不察?！泵}診是中醫(yī)診斷學(xué)的精華之一，在中醫(yī)辨證論治中起著重要的作用。經(jīng)過兩千多年醫(yī)療實踐和不斷總結(jié)，中醫(yī)學(xué)已形成脈學(xué)理論體系和獨特的脈象診斷技術(shù)。現(xiàn)代醫(yī)家、學(xué)者對DM患者的脈象研究更加深入，并探討其脈象規(guī)律。如郝一鳴等[20]觀察DM患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM患者以弦脈、滑脈多見，亦見弦滑脈、細脈；陰虛熱盛證脈細滑數(shù)或細弦數(shù)；濕熱困脾證脈滑數(shù)；氣陰兩虛證脈細數(shù)無力或細弦；陰陽兩虛證脈沉細無力；血瘀脈絡(luò)證脈弦或沉澀。曾鳳等[21]觀察213例T2DM繼發(fā)DN各期的主要脈象分布特點，發(fā)現(xiàn)213病例中共出現(xiàn)31種脈象表現(xiàn)，由此可見T2DM的脈象分布無明顯的特點和規(guī)律，脈沉細、脈弦細、脈弦滑為出現(xiàn)概率最高的三種脈象；提示其病機復(fù)雜、虛實夾雜，兼夾證較多，存在一定程度的個體差異。

3.2 DM脈象信息客觀化研究

3.2.1 DM脈象與DM辨證分型相關(guān)性研究 脈象的變化能客觀的反映人體氣血的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進展以及判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。許多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對DM脈診進行了客觀化、定量化研究，取得了一定的成果。如郝一鳴等[20]研究了DM患者的脈象特征，發(fā)現(xiàn)DM患者中多為滑脈和弦脈，亦有細脈出現(xiàn)；認為若陰虛熱盛證患者脈象細滑數(shù)或細弦數(shù)；若為濕熱困脾證則脈現(xiàn)滑數(shù)；若為氣陰兩虛證則脈象細數(shù)無力或細弦；若為陰陽兩虛證則脈象沉細而無力；若為血瘀脈絡(luò)證則脈象現(xiàn)弦或沉澀；其中以痰濕困脾和血瘀絡(luò)脈證較為多見。曾鳳等[21]在實驗中指出，T2DM不同的中醫(yī)證型其脈圖參數(shù)h 1、h 3/h 1、h 4/h 1、h 5/h 1、t、w1/t等存在顯著差異，初步證實了脈圖參數(shù)可以為中老年T2DM辨證分型提供客觀化指標。

3.2.2 DM脈圖客觀識別研究 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用以及物理學(xué)、生物工程、電子工程、流變力學(xué)、計算機技術(shù)、系統(tǒng)工程等多學(xué)科的滲透，中醫(yī)脈診的客觀化研究取得了一定進展。如謝皛等[22]總結(jié)患者脈圖認為，虛證組脈圖主波波幅降低，脈力也減弱；濕熱困脾組比血瘀脈絡(luò)組、氣陰兩虛組動脈彈性減小、外周阻力降低、順應(yīng)性提高，動脈處于高壓和高張的時間縮短，脈率也加快。李慧等[23]應(yīng)用四診合參輔助治療儀，采集35例T2DM患者四診信息，并對采集到的四診信息進行統(tǒng)計分析；脈診結(jié)果顯示實驗組脈搏波傳導(dǎo)速度和脈的弦緊度較對照組顯著升高，變異系數(shù)則較對照組下降。

4 DM問診信息、聞診信息研究

問診被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，在四診中占有重要地位。通過問診可以充分收集其他三診無法獲取的診斷資料，是中醫(yī)診察疾病的重要方法。傳統(tǒng)中醫(yī)問診是耳聞口述，但采集人員的主觀判斷會受到周圍環(huán)境的影響，不能對患者進行精確、客觀的問診。因此，中醫(yī)問診的規(guī)范化、系統(tǒng)化和客觀化已經(jīng)成為中醫(yī)四診發(fā)展中首要解決的任務(wù)。例如楊易等[24]制定統(tǒng)一的T2DM中醫(yī)證候診斷量表，采集136例患者的問診信息，探討出T2DM的中醫(yī)問診信息組合有一定的規(guī)律可循。李慧等[23]應(yīng)用四診合參輔助診療儀，獲取DM患者的重要數(shù)字化、量化四診信息，有助于實現(xiàn)對DM中醫(yī)診斷的標準化，進而通過主客觀聯(lián)合辨證進行中醫(yī)辨證施治。

《內(nèi)經(jīng)》明確提出“五音、五聲與五臟相配”的理論，其說明憑患者的聲音，可辨五臟之癥，辨陰陽虛實。聲診是中醫(yī)診斷學(xué)中聞診的重要內(nèi)容之一。但由于患者的聲音和醫(yī)者的聽力受生理因素、社會因素以及環(huán)境因素影響，往往造成聲診的漏診或誤診。那么，如何將聲診實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化和客觀化已經(jīng)成為一個重要的課題。目前國內(nèi)外中醫(yī)聲診客觀化研究較少，且研究方式不一致，主要對語音、咳聲以及五音進行分析。如王憶勤等[25]根據(jù)聲診原理制定了聲診判讀表，構(gòu)建了采集的硬件平臺，并且研發(fā)了采集軟件，用線性方法、非線性方法以及基于五臟相應(yīng)的原理對語音聲診進行了研究。高也陶[26]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟相音”原理，通過五音頻率的范圍，自己創(chuàng)制二十五音分析儀，并對健康人群的二十五音規(guī)律進行研究。

5 問題與展望

由上述的總結(jié)歸納來看，DM中醫(yī)四診客觀化研究在舌象、脈象領(lǐng)域中取得了不少成果，但舌象研究尚無法包涵中醫(yī)舌診的所有內(nèi)容，其精確性有待于進一步提高；脈象檢測儀器仍無通用的技術(shù)標準，也無標準脈象圖譜，并且病種多集中在心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系疾病[27～28]，在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病領(lǐng)域尚為數(shù)不多，涉及DM者更為少見，以致影響了脈象客觀化的教學(xué)與臨床應(yīng)。而面診、聞診僅僅是探索性的研究，與DM診療有關(guān)的臨床報道鮮見。

面色診病是中醫(yī)獨特的診病方法之一，根據(jù)五臟配五色的理論，觀察患者面部色澤的變化對臟腑病證的診斷以及治療具有重要價值。面色診的客觀化研究在DM的個別證候有一定的進展，但由于受面色采集環(huán)境以及其他因素的限制，DM面色診的客觀化研究尚未開展，因此，以中醫(yī)理論和臨床實踐為指導(dǎo)，與計算機、圖像分析技術(shù)、人工智能等其他學(xué)科結(jié)合，對DM常見證候的面色進行分析歸納，探討出DM患者常見的面色，指導(dǎo)DM的診斷、治療及預(yù)后預(yù)測。

總而言之，結(jié)合人工智能、圖像理解、數(shù)字分析等信息處理技術(shù)，對DM中醫(yī)四診作進一步的定性、定量分析，建立統(tǒng)一、有效的診斷標準，實現(xiàn)中醫(yī)四診合參，達到智能診斷，為DM的臨床診斷提供有效的輔助，推動中醫(yī)現(xiàn)代化、客觀化有著重要的現(xiàn)實意義。

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