鄭浩濤，王建軍，賴雯雯，林松俊，孔繁鑫，虢周科，秦秀德

1.深圳市中醫(yī)院腦病心理科，廣東 深圳 518033

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

3.深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518019

腦小血管病是與年齡相關(guān)、累積大腦組織損傷的常見慢性血管疾病，是老年人殘疾和認(rèn)知衰退的主要原因[1]。腦小血管病指由影響大腦穿支小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈，以及由此引起的腦白質(zhì)和深部灰質(zhì)病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征[2]。腦小血管病多起病隱匿，早期臨床癥狀往往不典型，易被患者忽視。當(dāng)病程發(fā)展至血管性癡呆時(shí)已錯(cuò)過早期治療時(shí)機(jī)，此時(shí)患者多表現(xiàn)主要為認(rèn)知減退、步態(tài)異常、情緒抑郁、括約肌功能異常等。腦小血管病致認(rèn)知障礙(Cerebral small vascular cognitive impairment，CSVCI)發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響人類生命健康和生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化，探索有效治療CSVCI的方法具有重要的臨床意義。中醫(yī)藥在我國有數(shù)千年歷史，開展中醫(yī)中藥在腦小血管防止工作的研究是未來一個(gè)重要的研究方向。筆者通過古文獻(xiàn)整理，結(jié)合虢周科教授臨證心得體會(huì)，對CSVCI中西醫(yī)病因、中醫(yī)病機(jī)以及腦髓康治療該病的理論依據(jù)進(jìn)行探討如下。

1 CSVCI中西醫(yī)病因認(rèn)識(shí)

1.1 年老體弱 《靈樞·天年》中提到：“人五十歲肝氣始衰。六十歲心氣始衰，哭憂悲，血?dú)庑付?，故好臥……八十歲肺氣衰，魄離，言善誤。九十歲腎氣焦，四肢經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，故形骸獨(dú)居而終矣?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“高年無記性者，腦髓漸空。”中醫(yī)學(xué)主流思想多認(rèn)為，腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用，若年老體衰，可導(dǎo)致腎精虧虛，精血內(nèi)耗，瘀血內(nèi)停，諸竅失聰而成本病。

何珊[3]應(yīng)用流行病學(xué)方法對老年期癡呆患者進(jìn)行中醫(yī)病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡是癡呆的高危因素。另有學(xué)者用現(xiàn)代研究方法調(diào)查顯示，年齡是散發(fā)型腦小血管病所致認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加CSVCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[4～5]。

1.2 情志所傷 《針灸大成》指出：“憂愁思慮，內(nèi)動(dòng)于心，外感于性，或有痰涎灌心竅，七情所感，故有此癥?！睂?dǎo)致“失忘癡呆”“健忘失記”的病因是“皆因用心過度，勞役不已”，闡述了七情過極可導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。《景岳全書》曰：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，成以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸至癡呆，此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然?！币啾砻骼夏耆丝梢蚱咔椴凰於鴵p傷心脾肝膽，導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，氣滯血瘀，臟腑化生的氣血不能正常充養(yǎng)于腦而成癡呆。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，早年抑郁或者早發(fā)抑郁癥和癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[6]。Mirza SS等[7]用10年時(shí)間研究了大型社區(qū)的老年群體，結(jié)果進(jìn)一步顯示，重復(fù)測定抑郁癥狀所得到的不同抑郁軌跡與不同的癡呆風(fēng)險(xiǎn)及類型相關(guān)，且抑郁癥狀逐漸加重的個(gè)體日后罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。另一研究提示晚年抑郁癥與血管性癡呆、阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著關(guān)系，且血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿爾茨海默病[8]。

抑郁可以通過多種可能機(jī)制增加腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，如HPA軸失調(diào)、代謝綜合征引起的皮質(zhì)醇增高、內(nèi)皮功能損傷和高血壓、炎癥因子等生物學(xué)基礎(chǔ)，以及如不良行為方式等社會(huì)生活方式[6]。而且，抑郁可增加新發(fā)心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加血管性認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.3 久病耗傷 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)、消渴、眩暈等患病日久，或延誤治療，調(diào)理失當(dāng)，久而傷正，可使五臟之氣、血、陰、陽虧損不足，腦髓失養(yǎng)；又因久病入絡(luò)，腦脈痹阻，腦氣與臟氣不得相接，進(jìn)而進(jìn)展為癡呆。

現(xiàn)代研究表明，腦小血管病致認(rèn)知障礙與以下疾病相關(guān)：靜灶性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病、糖尿病等與本病密切相關(guān)，而吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸等亦是疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[10～13]。此外腦淀粉樣血管病、伴有皮質(zhì)下梗死、白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)、血管炎等亦是CSVCI的病因[14]。

2 CSVCI中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

虢周科教授在長期臨床工作實(shí)踐中，通過對大量CSVCI患者的診治、觀察，結(jié)合古代醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為本病是在腎精虧虛、精血內(nèi)耗的基礎(chǔ)上，或七情不遂，或久病、失治誤治，造成痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻竅，久而腦髓失于濡養(yǎng)而成，基本病機(jī)為髓海不足，神機(jī)失用，致病因素可歸納為“虛、痰、瘀”三方面。

2.1 五臟虛衰是CSVCI發(fā)生的基礎(chǔ) 五臟功能失調(diào)，精氣生化障礙，神明必被所累。如《靈樞·大惑論》云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，外溢腦髓?！敝赋錾蠚?心肺)不足，或中焦脾胃受損，化源不足，氣血不能上榮，則腦神失養(yǎng)，神明失用。《巢氏病源·多忘候》言：“多忘者，心虛也，心主血脈而藏于神?！闭J(rèn)為心血虛損可致健忘。張景岳指出本證：“有可愈者，有不愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱，待時(shí)而復(fù)?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》提出了“高年無記性者，腦髓漸空”的病因病機(jī)，并認(rèn)為“腦氣虛，腦縮小……腦髓中一時(shí)無氣，不但無靈機(jī)，必死一時(shí)”。指出這一疾病病的病機(jī)是年事已高，腎氣不足，髓海漸空。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“人之腦髓空者……甚或突然昏厥，知覺運(yùn)動(dòng)俱廢?！?/p>

許多醫(yī)家認(rèn)為與腎虛關(guān)系更為密切?！队棱忣惙健分性疲骸耙馍岵磺?，神官不職或心中熱甚，則腎水衰而志不精一，皆能健忘?！闭f明健忘與腎精不足、心腎不交關(guān)系密切。孫思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上陽氣日衰……忘前失后。”認(rèn)為癡呆的病機(jī)主要由“腎精竭乏，陽氣日衰”導(dǎo)致“心力漸退”。《醫(yī)方集解》中也提出了癡呆的病位、病因、病機(jī)，認(rèn)為“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。指出了腎精虧虛是癡呆發(fā)病之根本。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足……喜忘其前言?！边@些都說明智能衰退與臟腑功能虛衰、尤其與腎精不足關(guān)系密切。

2.2 痰濁蘊(yùn)積、蒙蔽清竅是CSVCI發(fā)生的重要因素 《石室秘錄》有“痰勢最盛、呆氣最深”之說，并提出了“治呆無奇法，治痰即治呆也”。張景岳認(rèn)為“痰迷心竅則遇事多忘”。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》對其病因、病機(jī)分析甚詳，指出“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，認(rèn)為木郁克土、痰濁內(nèi)積是其主要病因病機(jī)，并提出了七福飲、大補(bǔ)元煎、洗心丹、轉(zhuǎn)呆丹等開郁逐痰、健胃通氣、扶正補(bǔ)虛的治療方藥?！夺t(yī)林繩墨》云：“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也?！薄堆C論》曰：“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者。”指出癡呆的病因與痰密切相關(guān)。痰濁上擾清竅，而導(dǎo)致為聽、視、言語障礙，注意力分散，執(zhí)行功能差，記憶力下降等癡呆相關(guān)的癥狀。這些都說明痰濁和癡呆有著密不可分的關(guān)系。

2.3 瘀血阻竅、氣血凝滯、腦失所養(yǎng)為CSVCI發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵 《內(nèi)經(jīng)》曰：“蓄血在上善忘”“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。孫思邈提出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘?！薄毒霸廊珪吩疲骸胺残挠叙鲅嗔罱⊥??！碧岢隽似咔樗鶄菍?dǎo)致癡呆發(fā)生的主要病因，及心氣虛，痰、瘀阻閉心竅的病機(jī)。王清任提出“凡有瘀血也，令人善忘”，認(rèn)為該病發(fā)生的重要病機(jī)是瘀血阻于腦竅，氣滯血瘀，腦氣與臟氣不得相接，而致本病。

CSVCI患者多伴小便失禁、步態(tài)異常表現(xiàn)，此因患者年老體衰、久病正虛，腎氣虧虛，膀胱失約，下元不固，不能約攝尿液，故小便失禁。腎陰虧虛，精氣暗耗，臟腑功能紊亂，氣血陰陽虧虛，以致筋脈失養(yǎng)，故步態(tài)異常、行走不穩(wěn)。

3 腦髓康方治療CSVCI的理論依據(jù)

CSVCI屬于中風(fēng)與呆證合病，為中風(fēng)病的變證，對該病的治療應(yīng)該建立在中風(fēng)病治療基礎(chǔ)上，重視患者卒中后正氣不足、臟腑虛衰、痰瘀膠著的病機(jī)特點(diǎn)。虢周科認(rèn)為，本病氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，氣虛、痰濁、瘀血是腦小血管病的致病因素，經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)，擬定腦髓康方(黃芪、葛根、女貞子、天麻、川芎、丹參、墨旱蓮、全蝎、山茱萸、桑寄生、遠(yuǎn)志)治療本病，療效顯著。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，既可健補(bǔ)中焦脾胃，又使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，使祛瘀而不傷正。女貞子、墨旱蓮即二至丸，配山茱萸為補(bǔ)腎之基礎(chǔ)方，取“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而泉源不盡”之意，為臣藥；肝體陰而用陽，肝陰不足，經(jīng)脈易攣縮，故方中用葛根、桑寄生、白芍、天麻以養(yǎng)肝血而柔陽筋，同為臣藥；遠(yuǎn)志豁痰開竅啟智為佐使藥，丹參、川芎善于活血通絡(luò)，佐以長于搜風(fēng)通絡(luò)之全蝎，則奏通經(jīng)絡(luò)化瘀血之效。

根據(jù)患者不同發(fā)病時(shí)期相關(guān)兼癥，以腦髓康加減治療，效果更佳。具體加減如下：腰酸腿軟較甚，加杜仲、牛膝、枸杞補(bǔ)腎壯腰；痰濁阻滯表現(xiàn)突出者可酌加石菖蒲、法半夏、茯苓化痰開竅；痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、浙貝母清化痰熱；瘀血阻絡(luò)明顯者加桃仁、紅花、雞血藤等活血化瘀；若兼有風(fēng)動(dòng)者，加鉤藤、牡蠣以平熄內(nèi)風(fēng)。

臨床上，孔繁鑫等[15]觀察腦髓康方聯(lián)合尤瑞克林注射液對非溶栓急性期腦梗死患者的療效，發(fā)現(xiàn)腦髓康方較傳統(tǒng)辨證治療具有優(yōu)勢。而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，薛紅等[16]研究顯示腦髓康超早期治療可明顯升高大鼠腦梗死模型腦內(nèi)超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，減輕過氧化反應(yīng)導(dǎo)致的損傷，可降低缺血腦組織含水量，明顯減輕腦水腫。

4 結(jié)語

腦髓康方治療血管性認(rèn)知障礙立足于整體調(diào)節(jié)，具有調(diào)理方藥的靈活性和藥效的安全性等特點(diǎn)，療效確切。今后應(yīng)進(jìn)行以下兩個(gè)方面研究以促進(jìn)其臨床推廣應(yīng)用：一方面進(jìn)行大樣本的臨床研究驗(yàn)證其療效；另一方面，從動(dòng)物試驗(yàn)的角度，探索腦髓康方的作用機(jī)制。

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