李鵬 ，任麗梅 ，賈彥彬 1，

1.包頭醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000；3.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古消化病研究所 014030

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）是急、慢性乙型肝炎（CHB）及慢性乙型肝炎后肝硬化（LC）、肝癌（HCC）的病原體，屬于嗜肝DNA病毒科成員，以血液傳播為主，呈全球性流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性感染者[1]。我國(guó)屬于HBV高流行區(qū)，人群HBsAg攜帶率約為7.18%，約有93 000 000人為慢性HBV感染者，其中慢性乙型肝炎患者約30 000 000例，每年約有300 000人因感染HBV發(fā)展成為肝硬化和肝癌而死亡[2]。HBV的感染以及肝硬化和肝癌的發(fā)生嚴(yán)重危害國(guó)民的健康，同時(shí)給我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，成為一個(gè)非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。HBV感染的相關(guān)致病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未找到確切的治愈的辦法，因此HBV感染的預(yù)防顯得尤為重要，研究顯示，HBV感染屬于多基因疾病，病毒、環(huán)境以及宿主的遺傳因素等在HBV相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起到了重要的作用。目前對(duì)于HBV感染與宿主的免疫應(yīng)答相互作用研究較多，免疫應(yīng)答的過(guò)程激活相關(guān)免疫細(xì)胞并分泌多種細(xì)胞因子，免疫細(xì)胞的產(chǎn)生以及細(xì)胞因子的分泌量對(duì)免疫應(yīng)答效果將產(chǎn)生影響，因此，免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子等因素對(duì)HBV感染中炎癥發(fā)展以及組織的病理?yè)p傷產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)，隨著研究的不斷深入，近年來(lái)關(guān)于宿主基因多態(tài)性與HBV感染相關(guān)疾病遺傳易感性的研究也越來(lái)越多。并且有數(shù)據(jù)證實(shí)基因多態(tài)性影響機(jī)體對(duì)HBV感染相關(guān)疾病的易感性[3]。

Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）家族某些成員作為HBV感染的模式識(shí)別受體，其異常與HBV感染的炎癥應(yīng)答損傷和肝臟相關(guān)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。該文就TLR9與HBV感染相關(guān)疾病的關(guān)系綜述如下。

1 HBV感染及相關(guān)疾病

HBV侵入機(jī)體后，隨血液循環(huán)進(jìn)入肝細(xì)胞，早期階段機(jī)體首先發(fā)生先天免疫反應(yīng)，而在后期病毒持續(xù)感染導(dǎo)致特異性免疫反應(yīng)的發(fā)生，此過(guò)程是人體免疫系統(tǒng)對(duì)抗HBV病毒侵?jǐn)_的主要模式。HBV感染起病比較隱匿，隨著病毒在體內(nèi)的繁殖，很容易對(duì)肝臟組織造成損傷。如果在早期得不到有效地治療和控制，就會(huì)逐步發(fā)展為慢性乙型肝炎，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化、肝癌[4]。

目前，HBV感染引起的肝臟疾病的致病機(jī)制還未能完全闡明，現(xiàn)有研究認(rèn)為，HBV本身是不具有細(xì)胞毒性的，病毒感染機(jī)體的過(guò)程中免疫應(yīng)答才是影響病毒消除，導(dǎo)致炎癥和病理?yè)p傷的最主要因素[5]。因此，影響免疫應(yīng)答的因素可能會(huì)間接地對(duì)HBV感染的臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。有研究表明HBV感染過(guò)程中一些細(xì)胞因子的分泌對(duì)HBV感染中機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)、炎癥發(fā)展以及組織的病理?yè)p傷均產(chǎn)生一定的影響[6]，還有學(xué)者認(rèn)為一些細(xì)胞因子的基因多態(tài)性可能與慢性HBV感染的進(jìn)展有關(guān)[7]，這些研究說(shuō)明某些蛋白因子和宿主的遺傳因素是影響HBV感染轉(zhuǎn)歸的重要因素，因此，從HBV感染免疫應(yīng)答相關(guān)蛋白表達(dá)情況以及與之相結(jié)合的受體的基因多態(tài)性進(jìn)行研究，將對(duì)了解HBV感染和臨床轉(zhuǎn)歸以及指導(dǎo)臨床用藥具有很重要意義。

2 TLR9在HBV感染中的作用

TLRs是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的TLRs在多種肝臟組織細(xì)胞中均有表達(dá)，并使其在免疫應(yīng)答過(guò)程中產(chǎn)生和釋放多種炎癥因子和細(xì)胞因子，免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷[8-9]。目前截止，Toll樣受體家族已發(fā)現(xiàn)有13種動(dòng)物和11種人的TLRs[10-11]。其中，TLR9作為一種主要識(shí)別病原生物非甲基化胞嘧啶-磷酸-鳥(niǎo)嘌呤二核苷酸序列 （unmethylated CpG dinucleotides，CpG-DNA）的重要模式識(shí)別受體，主要在漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞（plasmacytoid dendritic cells，pDCs）中表達(dá)，在固有免疫和獲得性免疫中發(fā)揮重要作用。

目前，HBV感染后臨床轉(zhuǎn)歸方面的相關(guān)研究?jī)A向于宿主的遺傳因素。有研究認(rèn)為，宿主基因TLR9的一些單核苷酸多態(tài)性 （single nucleotide polymorphism,SNP）與其啟動(dòng)子的活性相關(guān)[12-13]，其基因多態(tài)性可能對(duì)TLR9受體的表達(dá)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)HBV病毒的清除，引發(fā)急、慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌的發(fā)生。因此認(rèn)為，宿主的遺傳因素與HBV感染相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。研究TLR9基因多態(tài)性與HBV感染的關(guān)系對(duì)于深入了解HBV相關(guān)疾病的機(jī)制以及尋找疾病可能的治療途徑具有很重要的意義。

3 TLR9在慢性乙型肝炎發(fā)病中的作用

HBV感染人體后，主要引起的疾病是慢性乙型病毒性肝炎，其機(jī)制尚未十分明確。大量的研究表明，TLR9在CHB的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用。例如，TLR9激動(dòng)劑CpGODN具有抗HBV效應(yīng)，可在體外顯著抑制HBV復(fù)制；慢性乙型肝炎的患者，其外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs）中 TLR9 mRNA 表達(dá)水平較低。Xu 等[14]發(fā)現(xiàn)HBV感染可在mRNA水平抑制TLR9的表達(dá)，研究還發(fā)現(xiàn)CHB患者表達(dá)TLR9的樹(shù)突狀細(xì)胞（pDC）在外周血單核細(xì)胞中的數(shù)量與正常相比明顯減少，進(jìn)而引起TLR9蛋白表達(dá)減少。說(shuō)明CHB患者由于TLR9表達(dá)異常使得PBMCs識(shí)別HBV DNA能力下降，不能有效激活I(lǐng)RF7以及分泌足量的IFN-α清除病毒，這可能是造成慢性乙型肝炎發(fā)生的重要原因之一。

研究者在不斷尋求CHB發(fā)病機(jī)制及治療措施的同時(shí)，也在努力探索CHB的預(yù)防措施。有學(xué)者從宿主基因多態(tài)性出發(fā)探討與CHB發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，尋找干預(yù)慢性乙型肝炎發(fā)病的靶點(diǎn)。在我國(guó)關(guān)于TLR9基因多態(tài)性與CHB發(fā)病的相關(guān)性研究已有報(bào)道，周旋[15]對(duì)CHB及健康人群TLR9基因多態(tài)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TLR9基因多態(tài)性與CHB的發(fā)生有關(guān)。因此，可以推斷TLR9基因多態(tài)性與CHB特定人群易感性存在一定的關(guān)聯(lián)。這為以后治療和預(yù)防CHB的發(fā)生提供了新的線索和方向。

4 TLR9在肝硬化發(fā)病中的作用

肝硬化由肝臟炎癥發(fā)展而成，慢性乙型肝炎后肝硬化最為普遍，如果不能得到及時(shí)的治療和控制，就會(huì)轉(zhuǎn)化成為再生結(jié)節(jié)，進(jìn)而發(fā)生肝硬化，肝硬化的患者免疫清除HBV的能力很低，很容易使病情進(jìn)一步惡化。因此，當(dāng)HBV感染后一旦發(fā)展為慢性乙型肝炎要特別引起注意。

肝硬化患者HBV DNA在體內(nèi)復(fù)制并且可進(jìn)入胞漿與TLR9結(jié)合，相關(guān)信號(hào)通路被激活，發(fā)揮免疫反應(yīng)。TLR9對(duì)抗HBV病毒所發(fā)揮的作用，實(shí)質(zhì)是TLR9參與的信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中相關(guān)細(xì)胞所分泌的IFN-α、IFN-γ等細(xì)胞因子發(fā)揮抗病毒作用[16]，在此過(guò)程中TLR9表達(dá)水平的高低直接影響IFN-α、IFN-γ等細(xì)胞因子的分泌。陳煜等[17]對(duì)TLR9在重型乙型肝炎及肝硬化患者相關(guān)組織表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化患者TLR9表達(dá)很少，說(shuō)明肝硬化患者TLR9的低表達(dá)可能是機(jī)體抵抗HBV能力下降的重要原因之一，也可能是間接導(dǎo)致肝硬化向失代償期快速發(fā)展的重要因素。

目前，針對(duì)肝硬化的發(fā)病與宿主遺傳多態(tài)性因素方面的研究國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，黃霞梅等[18]對(duì)廣西地區(qū)HBV感染人群的TLR9基因外顯子區(qū)多態(tài)性位點(diǎn)rs187084進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)TLR9基因rs187084位點(diǎn)C等位基因與肝硬化遺傳易感性相關(guān)，C等位基因攜帶者患肝硬化風(fēng)險(xiǎn)降低至0.73倍，提示C等位基因可能是肝硬化的一個(gè)保護(hù)因素。Jia N等[19]為研究TLR9基因多態(tài)性與HBV感染之間的關(guān)系，共收集了209例HBV感染者，其中包括130例慢乙肝患者及79例肝硬化患者，和193例健康人作為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示TLR9基因rs187084位點(diǎn)的CC基因型以及C堿基的頻率在肝硬化組明顯高于健康對(duì)照組，提示TLR9基因多態(tài)性在HBV感染相關(guān)肝硬化發(fā)生的過(guò)程中起著一定的作用。因此，改善機(jī)體免疫狀態(tài)、提高TLR9相關(guān)抗病毒細(xì)胞因子水平是早期治療CHB、防止肝硬化發(fā)生的關(guān)鍵。

5 TLR9在肝癌發(fā)病中的作用

肝細(xì)胞癌是腫瘤疾病中最常見(jiàn)的死亡原因之一，流行病學(xué)資料顯示，HBV感染是肝細(xì)胞癌發(fā)生的最主要的原因[20]，且男性肝癌（HCC）發(fā)病率接近于女性的2倍[21]。HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌變的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的復(fù)雜過(guò)程，涉及宿主與病毒在內(nèi)的諸多因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，在HBV相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，HBV病毒與機(jī)體內(nèi)的TLR9受體結(jié)合激活相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子TNF-α，后者作為一種多功能的細(xì)胞因子與其受體結(jié)合使NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)被激活，使抗凋亡基因表達(dá)增加，有利于癌細(xì)胞的存活和無(wú)限增殖[22]。因此，認(rèn)為宿主TLR9作為與HBV結(jié)合的受體，在HCC的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用。張迎寅[23]在對(duì)Toll樣受體表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)肝癌患者TLR9的表達(dá)量較健康人高，說(shuō)明TLR9可能作為鑒定肝癌的分子標(biāo)記之一。徐寧[24]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌的發(fā)生與TLR9表達(dá)的蛋白水平呈現(xiàn)正相關(guān)，表明TLR9異常表達(dá)也可能與原發(fā)性肝癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。

TLR9基因有多個(gè)具有功能的位點(diǎn)[25]，其基因多態(tài)性可能會(huì)對(duì)TLR9表達(dá)產(chǎn)生的影響，進(jìn)而可能間接的對(duì)HCC的發(fā)病產(chǎn)生作用。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)TLR9基因多態(tài)性與HCC發(fā)病的確切研究已經(jīng)有少量報(bào)道，有研究者對(duì)廣西地區(qū)人群TLR9與HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)TLR9基因多態(tài)性并未與HCC發(fā)病有相關(guān)性，但國(guó)內(nèi)外針對(duì)該方向的研究還相對(duì)較少。我國(guó)作為HBV相關(guān)肝癌的高發(fā)區(qū)，且不同地域的人群亞結(jié)構(gòu)存在一定的差異，在此背景下，對(duì)不同區(qū)域的人群進(jìn)行TLR9與HCC遺傳易感性的研究是很有價(jià)值的。

6 展望

HBV相關(guān)疾病均是由于免疫介導(dǎo)引起肝臟損傷，IFN的產(chǎn)生是HBV感染后機(jī)體抵抗病毒作用的中心環(huán)節(jié)。目前，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，也是臨床上對(duì)HBV相關(guān)疾病的患者進(jìn)行病毒治療的主要措施。但是藥物種類局限，主要的治療藥物有IFN和核苷（酸）類似物，但I(xiàn)FN對(duì)于某些患者的應(yīng)答率比較低，達(dá)不到預(yù)期的療效；而患者對(duì)核苷（酸）類似物的耐藥也是目前治療中面臨的主要問(wèn)題。大量的研究表明TLR9作為一種主要識(shí)別HBV非甲基化CpGDNA的重要的模式識(shí)別受體，在乙型病毒性肝炎的進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用，因此，可以對(duì)TLR9信號(hào)通路過(guò)程的某些環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)或者調(diào)節(jié)TLR9的表達(dá)水平以達(dá)到控制HBV感染的目的，這一設(shè)想可以成為HBV相關(guān)疾病的一種新的治療策略；同時(shí)，也可以通過(guò)刺激HBV感染過(guò)程中IFN等細(xì)胞因子的表達(dá)，達(dá)到抗HBV的目的，相信隨著分子生物學(xué)和生物化學(xué)的發(fā)展，對(duì)TLR9認(rèn)識(shí)的不斷深入，在不久的將來(lái)TLR9與乙肝病毒感染的相關(guān)性會(huì)更加明確，為HBV感染防治提供幫助。

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