侯俊明 李 晶 楊得振

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

術(shù)后非感染性低熱是腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)在37.3～38℃，傷口愈合良好，未見血象及體征有明顯感染指征，應(yīng)用抗感染、退熱等對(duì)癥治療療效不佳。經(jīng)方是古代醫(yī)家治療疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華所在，狹義的經(jīng)方指張仲景《傷寒雜病論》中所記載的方劑。經(jīng)方的使用須遵循其適應(yīng)證，通過望聞問切等診斷手段對(duì)患者進(jìn)行辨證，而后選方及化裁。筆者認(rèn)為，腫瘤術(shù)后患者氣血陰陽逆亂，氣虛陰虛，郁熱、瘀血等導(dǎo)致了非感染性發(fā)熱的產(chǎn)生。臨床分析患者證型，予經(jīng)方化裁，取得了良好的效果，現(xiàn)擇驗(yàn)案3則報(bào)道如下。

1 陽明經(jīng)證兼太陰氣虛

楊某，男，78歲。2016年8月4日初診。

2016年7月21日因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月”就診，8月1日在全麻下行肝臟腫瘤切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，給予抗感染治療及溫水擦浴等物理降溫處理，第2天體溫降至37.5℃。此后體溫持續(xù)波動(dòng)在37.3～37.5℃。白細(xì)胞：6.6×109/L；尿、糞常規(guī)及腹部B超、胸部CT未見明顯異常。刻下：低熱，體溫37.4℃左右，咳嗽咳痰，微喘，有黃色黏痰，較易咳出，咽喉腫痛，煩熱汗出，倦怠乏力，情緒欠佳，不欲飲食，大便干，口渴，舌質(zhì)淡紅中有凹陷，苔薄黃且斑駁，脈弦滑。診斷：發(fā)熱（陽明經(jīng)證兼太陰氣虛）；治法：清宣里熱，益氣健脾；選方：麻杏石甘湯合四君子湯加味。處方：

麻黃6g，杏仁6g，生甘草6g，生石膏20g，桔梗9g，陳皮6g，黨參8g，白術(shù)8g，茯苓8g，細(xì)辛3g，玄參9g，附片3g（先煎）。3劑。每日1劑，水煎分早、晚2次口服。

8月7日二診：咳嗽咳喘減輕，煩熱、倦怠乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，體溫降至37.2℃左右，前方加麥冬10g、白芍10g，繼服5劑。藥后咳嗽咳喘、倦怠乏力等癥狀基本緩解，咽喉疼痛未再出現(xiàn)，煩熱基本消除，體溫36.7℃左右，諸癥較前緩解。隨訪2個(gè)月，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

按：陽明病外證，身熱汗自出，不惡寒，反惡熱。此患者有咳黃痰、咽喉腫痛，為熱毒郁結(jié)；舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，屬陽明經(jīng)癥；乏力、納差、便干、苔斑駁，提示脾虛氣滯。故予麻杏石甘湯宣散熱邪，方中麻黃配石膏辛甘大寒清宣里熱，而石膏倍用于麻黃，意不在發(fā)汗，而在于清熱，加杏仁苦溫宣肺、止咳平喘；患者倦怠乏力、不欲飲食、大便干均提示太陰脾虛，正邪不爭，推動(dòng)無力，加白術(shù)、茯苓、黨參、陳皮益氣健脾、行氣化滯；考慮患者年老體衰再加附子、細(xì)辛溫腎助陽。二診為防汗出太過，津液外泄，陰不斂陽，故加芍藥平逆肝陽、養(yǎng)血收陰，加麥冬生津潤肺。

2 少陽郁熱兼太陽蓄血

滿某，女，46歲。2015年6月15日初診。

2015年6月2日因“確診賁門癌2周”就診，6月12日在全麻下行根治性全胃切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血約300mL。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.3℃，給予抗感染治療及溫水擦浴等物理降溫處理，第2天體溫降至38℃，持續(xù)給予抗感染退熱等對(duì)癥處理后體溫于術(shù)后第5天降至37.4℃。夜間發(fā)熱加重，舌下靜脈曲張，此后體溫持續(xù)波動(dòng)在36.5～37.5℃。白細(xì)胞：9.1×109/L；血紅蛋白：75g/L；D2聚體：2.4μg/mL；尿、糞常規(guī)及胸部CT未見明顯異常。傷口換藥無感染跡象?？滔拢旱蜔?，體溫36.4～37.4℃，夜間感寒熱時(shí)作，面色晦暗，形體消瘦，全身乏力，少氣懶言，心悸，胸悶，無咳嗽咳痰及氣喘，食納、夜休欠佳，大便未解，小便正常，舌質(zhì)暗，舌下有瘀斑，苔薄白，唇色偏白，脈細(xì)澀。診斷：發(fā)熱（少陽郁熱兼太陽蓄血證）；治法：活血化瘀，和解少陽；選方：血府逐瘀湯。處方：

柴胡9g，赤芍12g，枳殼10g，炙甘草5g，桃仁10g，紅花6g，生地30g，川芎10g，當(dāng)歸12g，川牛膝15g，桔梗5g。5劑，每日1劑，水煎分早、晚2次口服。

6月20日二診：面色好轉(zhuǎn)，乏力、少氣懶言、心悸癥狀減輕，食納、夜休尚可，二便如常，體溫降至36.8℃左右。前方加木香9g、枳實(shí)9g，繼服5劑。藥后乏力、少氣懶言、心悸癥狀基本消失，體溫正常（36.5℃左右），諸癥較前緩解。隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

按：患者心悸胸悶，寒熱時(shí)作，入夜由甚，為少陽郁熱；大便未解，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下靜脈曲張，考慮熱結(jié)下焦，瘀血不行，為太陽蓄血證；瘀血阻滯，影響氣機(jī)運(yùn)行，血為氣之帥，氣為血之母，血瘀則氣機(jī)無以布達(dá)全身，從而出現(xiàn)消瘦、乏力、胸悶、心悸等因?qū)嵵绿摰谋憩F(xiàn)。方中川芎、當(dāng)歸、桃仁行氣活血，使瘀血得行，從而乏力、少氣懶言等氣虛表現(xiàn)得到緩解。二診時(shí)患者癥狀得到初步緩解，加入木香、枳實(shí)等行氣藥后，使行氣活血效果更佳?！秱摗飞訇柌∑窈鷦o論如何加減變化，均不離柴胡、甘草。四逆散方意在升陽透邪、柔肝養(yǎng)血、益氣健脾，而血府逐瘀湯為四逆散合桃紅四物湯加牛膝、桔梗而成，與本案藥證相合，故能取效。

3 陽明腑實(shí)兼少陰熱化

劉某，男，64歲。2016年11月2日初診。

2016年10月15日因“確 診 結(jié) 腸癌1周”就診，10月25日在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血約200mL。術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃，持續(xù)給予物理降溫對(duì)癥處理后體溫降至37.2℃。此后體溫持續(xù)波動(dòng)在37～37.3℃。白細(xì)胞：8.6×109/L；血紅蛋白：12g/L；傷口Ⅱ/甲級(jí)愈合。B超示腹腔無異常。尿、糞常規(guī)及胸部CT未見明顯異常?？滔拢旱蜔?，體溫37.3℃左右，晨起熱退，午后熱甚，口臭，口渴喜冷，神志清，精神可，腹?jié)M脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，小便赤，大便先硬后溏，舌紅苔黃厚燥，脈數(shù)。診斷：發(fā)熱（陽明腑實(shí)證兼少陰熱化）；治法：排除燥實(shí)，清肅里熱；選方：調(diào)胃承氣湯加減。處方：

酒大黃12g，芒硝（后下）9g，炙甘草9g，沙參12g，麥冬12g，石斛9g，檳榔15g，萊菔子20g，當(dāng)歸9g。3劑。每日1劑，水煎分早、晚2次口服。

11月5日二診：熱退，口臭、腹?jié)M癥狀較前減輕，仍有口渴，小便正常，大便解出燥屎10余塊。體溫降至36.6℃左右。前方酒大黃減至9g，芒硝減至6g，加玄參12g、生地12g，繼服5劑。藥后口臭、口渴、腹痛癥狀消失，未再出現(xiàn)發(fā)熱，二便正常，體溫正常（36.5℃左右），諸癥較前緩解。隨訪2個(gè)月，發(fā)熱未作。

按：《傷寒論》第248條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！被颊呶绾鬅嵘?、腹?jié)M脹痛、小便赤、大便硬均屬熱與實(shí)結(jié)于大腸，當(dāng)以寒藥下之，需盡早急下存陰，以防煎熬津液太過。大黃苦寒以泄熱通便，蕩滌腸胃；芒硝咸寒以瀉下除熱，軟堅(jiān)潤燥；配以炙甘草和緩大黃、芒硝攻下泄熱之力，尤適于本例患者術(shù)后陽明腑實(shí)證；加沙參、麥冬、石斛滋陰除熱，潤燥生津；待燥屎排出后，加增液湯，加強(qiáng)生津潤腸之效，養(yǎng)陰增液以清熱，以期“增水行舟”；檳榔、萊菔子行氣消滯，用以解腹?jié)M脹痛之癥。諸藥合用，共奏通腑泄熱、滋陰潤燥之功。

4 討論

腫瘤術(shù)后出現(xiàn)的非感染性低熱，無感染指征，應(yīng)用抗生素效果不佳。筆者認(rèn)為，其一，術(shù)后患者經(jīng)過抗感染、解熱鎮(zhèn)痛之后常表現(xiàn)為血象不高，但咽部淡紅或有黃痰，屬陽明經(jīng)證的表現(xiàn)，陽明經(jīng)病由太陽病由表入里化熱而致，而在正氣無法與邪相爭，患者多表現(xiàn)為神疲、乏力時(shí)，再運(yùn)用抗生素治療則脾胃更虛，食納及腹瀉更甚。故給予退熱藥后，低熱仍無法得到徹底治愈。治療此種證型的發(fā)熱，應(yīng)兼顧太陰脾虛，從太陰托邪促進(jìn)正邪相爭，同時(shí)宣肺泄熱方能取效，常運(yùn)用麻杏石甘湯合四君子湯及白虎湯合補(bǔ)中益氣湯加減治療，療效甚佳。其二，腫瘤術(shù)后多失血亡津液，導(dǎo)致體內(nèi)陰虛而化燥，燥屎干結(jié)，通過下法急下存陰，通里泄熱，生津潤燥，進(jìn)而改變術(shù)后發(fā)熱的癥狀，可用三承氣湯合增液湯加減。其三，術(shù)后多見寒熱時(shí)發(fā)時(shí)止而血象表現(xiàn)不明顯的低熱，多屬少陽郁熱，中醫(yī)認(rèn)為少陽為樞，正邪相爭則發(fā)熱，相爭不及則惡寒，《傷寒論》云：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，少陽經(jīng)的發(fā)熱需要通過柴胡劑促進(jìn)正邪相爭，發(fā)熱才可痊愈。臨床上腫瘤患者多為高凝狀態(tài)，大多數(shù)患者都具有舌下瘀斑、唇甲青紫等血瘀表現(xiàn)，屬少陽郁熱兼夾太陽蓄血證，常用小柴胡湯合桃核承氣湯或血府逐瘀湯加減化裁，療效顯著。