沈洪雷 湯璐敏

（1.石嘴山市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，寧夏石嘴山753200； 2.上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)科，上海200127）

指導：沈惠風

胃痛又稱“胃脘痛”，是以胃脘近歧骨處常發(fā)生疼痛為主的疾患。胃痛是臨床上常見的一個癥狀，可見于現(xiàn)代醫(yī)學多種消化系統(tǒng)疾病。隨著人民生活水平的提高，胃痛發(fā)病率逐年增加，越來越年輕化，單純的西醫(yī)治療往往很難達到滿意的療效，而中西醫(yī)結合的治療方法，辨證論治，整體調(diào)理，調(diào)治結合，能明顯地改善患者的預后。上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師沈惠風教授從事中西醫(yī)結合臨床教研工作30余年，在以胃脘痛為主癥的消化系統(tǒng)疾病方面有著獨特的認識。筆者于進修期間有幸跟隨沈教授學習，受益頗深，現(xiàn)總結其治療胃痛的經(jīng)驗如下。

1 治病求因，注重疾病影響因素

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，情志因素對疾病的影響日益受到重視。沈教授在治療胃痛時尤為注意精神因素對病情的影響。中醫(yī)認為人有喜、怒、悲、恐、憂、思、驚七情，而怒、思與胃脘痛關系密切，怒傷肝，肝氣郁結橫逆犯胃則腹脹腹痛；思傷脾，思慮過度，氣機郁結阻滯，脾之運化無力，胃之受納腐熟失職，便會出現(xiàn)納呆、脘脹等癥。故對精神因素引起的胃脘痛，常給予疏肝理氣、和胃止痛的治法，主方以柴胡疏肝散為主隨癥加減治療，收效顯著。

案1.顧某，女，67歲。2016年6月12日初診。

患者因失眠數(shù)月，形體消瘦，脘腹脹痛不適就診。曾行胃鏡提示：慢性萎縮性胃竇炎，幽門螺旋桿菌（Hp）（+），曾服用奧美拉唑、阿莫西林、麗珠得樂三藥聯(lián)合治療后復查Hp已根除，但患者脘腹仍脹痛不適，現(xiàn)欲求中醫(yī)治療?？滔拢焊姑浉雇?，痛引兩脅，乏力納呆，形體消瘦，精神抑郁，喜嘆息，失眠，舌紅、苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：胃痛（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃竇炎。治以疏肝理氣止痛、養(yǎng)心安神。處方：

柴胡6g，白芍10g，川芎10g，枳殼10g，陳皮6g，香附12g，淮小麥30g，大棗10g，甘草5g。7劑。水煎服。

2016年6月19日復診：腹痛腹脹緩解。繼服1月后睡眠明顯改善，諸癥消失。

按：細問家屬病史后得知患者半年前親人意外身亡后便不喜言語，時常獨自落淚，后漸患失眠，2月前與家人生氣后腹痛至今。沈教授示患者本年老體弱，氣血虧虛，加之痛失親人，思念親人過度暗耗心血，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安故失眠，后又與家人生氣，肝郁氣滯橫逆犯胃故腹痛，痛引兩脅，過思傷脾，脾虛運化無力故腹脹、納呆，脾不能運化水谷精微，氣血生成無源，則更加虧虛，故應以疏肝理氣、養(yǎng)心安神為主，給予柴胡疏肝散合甘麥大棗湯為主藥并隨癥加減調(diào)整。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，原方用于“治脅肋疼痛，寒熱往來”，甘麥大棗湯出自《金匱要略》，云“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！狈街胁窈魇韪谓庥?，調(diào)理氣機，香附、芍藥助柴胡和肝解郁，陳皮、枳殼行氣導滯，川芎理氣活血止痛，大量淮小麥養(yǎng)肝補心，除煩安神，大棗益氣和中潤燥，甘草補養(yǎng)心氣、和中緩急。

2 抓住主癥，細辨真假

早在戰(zhàn)國時期《內(nèi)經(jīng)》就提出寒熱虛實的概念。漢代張仲景在《傷寒論》中用陰陽、表里、寒熱、虛實概括并區(qū)分病癥，張景岳則提出以陰陽為“二綱”，以表里、寒熱、虛實為“六變”。近代《醫(yī)學摘粹》提出“八綱”一詞，即：陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八者，運用八個綱進行辨證，即八綱辨證，陰陽、表里、寒熱、虛實這四對既是相互對立的又是相互密切聯(lián)系的，在一定條件下它們可以互相轉(zhuǎn)化，由陰及陽，由陽轉(zhuǎn)陰等等。各種疾病錯綜復雜的癥狀很容易迷惑我們，使得我們無從下手，但只要我們靈活運用八綱辨證，辨清真假，抓住疾病的本質(zhì)，便云開霧散。

案2.王某，女，56歲。2016年7月20日初診。

患者因胃脘痛，發(fā)熱就診?；颊咚赜形竿床∈?，經(jīng)胃鏡檢查確診十二指腸球部潰瘍已2年余，曾多次住院治療并長期門診隨訪治療，但炎癥一直未消除，且生活飲食稍不慎即反復，患者痛苦不堪。3天前患者進食涼粥后胃痛再次發(fā)作，就診于西醫(yī)門診給予泮托拉唑及枸櫞酸鉍鉀口服治療后效果欠佳，今特尋求中醫(yī)治療?？滔拢喊l(fā)熱，胃脘部痞滿脹痛不適，空腹痛劇，餐后痛減，喜溫喜按，氣短乏力，舌淡、苔白，脈虛弱。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃虛寒證）；西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。治以溫中健脾，緩急止痛。處方：

黃芪20g，白芍15g，桂枝6g，炙甘草5g，生姜5g，大棗10g。7劑。水煎服。

服藥1周后腹痛緩解，1月后諸癥緩解，3月后復查胃鏡潰瘍已愈合。

按：沈教授言乍一看患者發(fā)熱、胃脘部痞滿脹痛不適，一派實證表現(xiàn)，但仔細問診，患者雖腹痛，但痛不甚，且喜溫喜按，有發(fā)熱，但測量體溫并不高，且大便稀，可知患者所表現(xiàn)的熱象、實象為假象，而實為虛證、寒證，此證乃中虛里急所致故應溫中健脾，緩急止痛，當以黃芪建中湯加減治療。黃芪建中湯出自《金匱要略》，方中黃芪益氣補虛，炙甘草、大棗緩中補虛健脾，桂枝、生姜溫中攻寒，芍藥斂陰和營。

3 衷中參西，齊抓并進

沈教授是海派中醫(yī)的典型代表，他一直強調(diào)中醫(yī)是老祖宗留給我們的一筆寶貴財富，我們要繼承學習，要提高，但我們也不能排斥西醫(yī)，要看到西醫(yī)缺點的同時也看到其優(yōu)勢。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學的進步，生活環(huán)境、飲食結構的改變，疾病也越來越復雜化，這就要求我們采用中西醫(yī)結合來治療疾病。

案3.張某，男，48歲。2016年10月15日初診。

患者因胃痛2月余就診。每于進食油膩后疼痛加重，胃鏡示：慢性淺表性胃炎，腸鏡未見異常，直接膽紅素、間接膽紅素及總膽紅素均升高，多次于消化科門診治療，口服多潘立酮、硫糖鋁及奧美拉唑等藥物治療療效不佳。刻下：胃痛，泛酸嘈雜，惡心，口苦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痛（濕熱中阻證）；西醫(yī)診斷：（1）慢性淺表性胃炎；（2）膽囊結石。治以清熱利濕、止痛排石。處方：

陳皮6g，半夏10g，茯苓10g，黃連5g，枳實10g，竹茹10g，金錢草20g，海金沙15g（包煎），雞內(nèi)金10g，甘草5g，生姜3g，大棗1枚。7劑。水煎服。

患者服藥1周后復診：腹痛緩解，諸癥明顯減輕，繼續(xù)治療1月后腹痛未再發(fā)，諸癥緩解。

按：沈教授查患者形體肥胖，患有高血壓病、高血脂，平素喜食肥肉，思睡懶動；患者胃鏡所示胃本身的問題甚微，現(xiàn)疼痛較甚且多發(fā)生于進食油膩后，膽紅素高，結石不能排除，速查腹部彩超示：膽囊結石并膽囊壁毛糙。沈教授示患者素體脾胃虛弱，嗜食肥甘厚味，運化不及，積滯于內(nèi)，日久化熱，濕熱內(nèi)積為患且存在膽囊結石，囑患者忌肥甘厚膩，并給予清熱祛濕、利膽排石的治法，給予黃連溫膽湯為主方并隨癥加減治療。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，方中半夏和胃健脾、除濕化痰，竹茹清膽和胃、止嘔除煩，枳實下氣行氣，陳皮理氣化痰，茯苓健脾利濕，甘草、大棗、生姜和營衛(wèi)，益脾氣，現(xiàn)再加入金錢草、海金沙、生雞內(nèi)金等排石治療利于結石排出[1]。

4 結語

沈教授常講“胃脘痛”，聽名似乎只言胃一腑，實則包括肝、膽、胰、脾等數(shù)臟腑。相對而言，中醫(yī)是宏觀的，西醫(yī)是微觀的，單純采用中醫(yī)辨證的方法很難一下明確病變臟腑更不易對胃鏡及胃黏膜的病理檢查等微觀形態(tài)做出確切的辨別與判斷。這就要求我們在辨證論治的同時一定要利用西醫(yī)先進的實驗室檢查明確疾病[2]，分清疾病的標本緩急，例如表現(xiàn)為胃脘痛的惡性潰瘍初發(fā)患者一定要及時手術切除惡性病灶后再在中醫(yī)辨證論治基礎上加上針對性的中藥治療，如不及時胃鏡、病理檢查，單純地辨證論治很可能延誤病情，畢竟很多早期惡性疾病通過單純的望、聞、問、切很難發(fā)現(xiàn)，就需要借助西醫(yī)的實驗室檢查，而西醫(yī)處理了病變后，患者的一些功能性癥狀無從下手，通過中醫(yī)宏觀調(diào)控辨證治療效果明顯。

[1] 徐建杰，劉新亞.黃連溫膽湯治療幽門螺桿菌相關性慢性胃炎的概況[J].光明中醫(yī)，2012，27（9）：1938.

[2] 葛惠男.慢性胃病臨床辨病與辨證舉要[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（9）：51.