馮雨婷 孫 偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最主要的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的主要原因。DKD在中醫(yī)古籍中并無(wú)相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，有學(xué)者通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，以“腎消”“下消”命名DKD得到多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可[1]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組提出DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在大部分DM患者中出現(xiàn)以下任何一條者可考慮其腎臟損傷是由DM引起的：（1）大量白蛋白尿；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿，或糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟??；（3）1型糖尿病病程超過(guò)10年出現(xiàn)微量白蛋白尿[2]。該標(biāo)準(zhǔn)肯定了白蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的診斷價(jià)值。從中醫(yī)角度考慮，“白蛋白尿”“GFR下降”都與“毒”密切相關(guān)。

1 從“毒”闡述DKD

1.1 毒 歷代中醫(yī)古籍中對(duì)“毒”都有所描述，但各有偏重，主要分為以下幾個(gè)方面：（1）藥物的統(tǒng)稱(chēng)，如《周禮》：“醫(yī)師……聚毒藥以供醫(yī)事”；（2）毒副作用，如《諸病源候論》：“凡藥云有毒及大毒者……能殺人”；（3）病因、致病因素，如《素問(wèn)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”；（4）指邪氣亢盛，“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在前人的基礎(chǔ)上，對(duì)“毒”進(jìn)行了更詳細(xì)的研究，根據(jù)來(lái)源不同，將“毒”分為“外毒”“內(nèi)毒”，外毒即風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒等，內(nèi)毒即痰毒、瘀毒、濕毒等。趙帆等[3]基于三因?qū)W說(shuō)，對(duì)“毒”進(jìn)行了分類(lèi)，即“六氣-六淫-六毒”“七情、飲食、勞逸-內(nèi)傷-內(nèi)毒”“痰飲-痰毒”“瘀血-瘀毒”等。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出了“伏毒”的概念，認(rèn)為邪毒潛藏于機(jī)體內(nèi)，伏而不覺(jué)，遇感而發(fā)，一旦起病，進(jìn)展迅速，遷延難愈[4]。

1.2 毒與DKD的病因病機(jī) DKD病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛、氣陰兩虛為主，后期可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)以痰凝、濕阻、血瘀為主，而“毒”貫穿病程始終，病位以脾腎為主。消渴病患者多食肥甘厚味，損傷脾胃，糖、脂等水谷精微運(yùn)化失職，堆積脈道，水谷精微不能被臟腑充分利用。糖、脂等久積體內(nèi)，化生成毒，即糖毒、脂毒，患者長(zhǎng)期處于高糖高脂狀態(tài)，誘發(fā)胰島素抵抗，最終可見(jiàn)消渴病病癥[5]。消渴病日久，糖毒、脂毒損傷腎絡(luò)，腎體受損，腎用失司，腎臟病癥隨之而來(lái)。正如《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，發(fā)為水腫。”DKD患者或感受外邪，五臟虧虛，無(wú)力散邪，表邪入里，日久成毒；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生；或七情失調(diào)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，化生成毒。毒損腎絡(luò)，腎失開(kāi)闔，固攝失常，精微下泄，可見(jiàn)白蛋白尿；毒邪長(zhǎng)期積聚于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎臟微血管病變，引起腎小球基底膜增厚、腎小球硬化等，最終表現(xiàn)為GFR下降。痰毒、濕毒、瘀毒既是病理產(chǎn)物又是致病因素。南征教授認(rèn)為，DKD失治或誤治，導(dǎo)致痰毒、濕毒、瘀毒積聚體內(nèi)，本是病理產(chǎn)物，但久居體內(nèi)不能化解，將損傷腎絡(luò)，亦會(huì)到處走竄，致痰、濕、瘀再生[6]。

1.3 毒與DKD的病程特點(diǎn) DKD病程中的“毒”主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面，一是來(lái)自于DM病程中的糖毒、脂毒，二是來(lái)自于高糖高脂病理狀態(tài)下所形成的痰毒、濕毒、瘀毒，兩者都屬于內(nèi)生之毒，故內(nèi)生之毒在DKD的病程中發(fā)揮了主導(dǎo)作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生之毒具有遷延性、多發(fā)性、內(nèi)損性、依附性、危重性等特點(diǎn)[7]。DKD起病隱匿，初期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，易失治誤治，導(dǎo)致病程漫長(zhǎng)，遷延不愈，日久可見(jiàn)大量蛋白尿、水腫、腰酸、乏力等腎臟受損的表現(xiàn)。毒邪藏于體內(nèi)，上下走竄，侵犯五臟六腑，多生變癥。如痰毒阻閉神竅，可見(jiàn)頭暈、神昏；瘀毒阻滯絡(luò)脈，釀毒成膿，可見(jiàn)癰瘡、脫疽；痰濕之毒損傷脾胃，可見(jiàn)惡心、納差；瘀毒痹阻心脈，可見(jiàn)胸痹心痛等。正如《重訂廣溫?zé)嵴摗吩唬骸澳缍救胙?，血毒上腦之候，頭痛而暈……惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭……甚或神昏痙厥?！彪S著病情的進(jìn)展，血清肌酐、尿素氮、尿酸等在體內(nèi)不斷蓄積，水、電解質(zhì)紊亂，可見(jiàn)消化、心血管、呼吸等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如惡心嘔吐、心力衰竭、肺功能減退、皮膚瘙癢等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

2 從“毒”論治DKD

“毒”具有依附性，多與其他致病因素相互搏結(jié)，而致濕毒、痰毒、瘀毒，因此解毒之法當(dāng)從除濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒著手。又《濟(jì)生方》曰：“消渴之疾，皆起于腎”，腎氣虧虛者易生消渴，消渴病又會(huì)進(jìn)一步損傷腎氣，形成惡性循環(huán)，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益腎氣，使正氣盛，以解內(nèi)蘊(yùn)之毒。

2.1 扶正解毒 DKD患者飲食不節(jié)致脾胃受損，加之素體腎臟虧虛，故常以脾腎兩虛者多見(jiàn)。正氣不足，則易感邪發(fā)病，或毒盛正虛，無(wú)力托毒外出，臨床癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，食欲不振，便溏泄瀉，小便混濁如脂膏，氣短，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。治以益腎健脾、補(bǔ)氣解毒。常用藥如黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥等，皆為補(bǔ)益之品，使正氣得充，外毒難侵，內(nèi)毒得解。黃芪，乃補(bǔ)氣之圣藥，既能直接補(bǔ)益元?dú)?，又可通過(guò)補(bǔ)中氣而助腎氣，治療DKD時(shí)取其益氣化陰、補(bǔ)氣利水之功[8]。

2.2 除濕解毒 DKD患者腎臟虧虛，主水功能失職，脾陽(yáng)不足，無(wú)力運(yùn)化水液，致水濕停滯，濕毒為患，臨床癥見(jiàn)頭身困重，肢體浮腫，惡心欲吐，口膩等。治以除濕解毒，除濕之法可分為化濕、滲濕?；瘽褚陨n術(shù)、佩蘭、厚樸、砂仁為主，滲濕以茯苓皮、玉米須、車(chē)前子、薏苡仁為主?；瘽裰范嘈料銣卦?，能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，腸道蠕動(dòng)；滲濕之品多甘淡，偏于下行，有利尿功效。運(yùn)用以上諸藥，使毒隨二便排出體內(nèi)。

2.3 化痰解毒 “脾為生痰之源”是被歷代醫(yī)家都認(rèn)同的觀點(diǎn)，而腎臟與“痰”的關(guān)系常被忽略。王節(jié)齋首次提出“痰之本腎也，原于腎”。DKD患者腎臟虧虛，水不歸源，泛而為痰。痰毒內(nèi)蘊(yùn)者多見(jiàn)咳吐痰涎，夜重日輕，惡心嘔吐，呃逆等，治以化痰解毒，用藥宜平緩，謹(jǐn)防祛邪傷正。多用半夏、貓爪草、桔梗、蘇子、紫菀、款冬花等。運(yùn)用化痰解毒之法，溫化寒痰或清化熱痰，祛除痰邪，使毒無(wú)以依附，從而達(dá)到解毒的目的。

2.4 祛瘀解毒 葉天士認(rèn)為“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。DM病程漫長(zhǎng)，日久損傷腎絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀毒內(nèi)生，瘀毒不解又進(jìn)一步加重了腎臟的損傷，導(dǎo)致DKD。臨床癥見(jiàn)肢體麻木，腰痛固定，胸痹心痛等。治以化瘀解毒，常用川芎、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、六月雪、土茯苓、積雪草等。川芎辛散，善行氣活血，當(dāng)歸甘辛，善補(bǔ)血行血，兩藥合用，有行氣、活血、補(bǔ)血之效。且一燥一潤(rùn)，使瘀得去而不傷氣血，血得補(bǔ)而不致氣滯血瘀?；钛隹筛纳蒲j(luò)中濕、痰、瘀等的長(zhǎng)期蓄積，延緩毒的生成，使扶正解毒、除濕解毒、化痰解毒之法的療效更加顯著。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎臟疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，其病機(jī)復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，其進(jìn)展更是難以控制?！岸尽必灤┎〕淌冀K，初期以“糖毒”“脂毒”為主，消渴病癥明顯，腎臟病癥常被忽視，隨著病情發(fā)展，“濕毒”“痰毒”“瘀毒”內(nèi)生，臨床除腎臟病變表現(xiàn)外，多累及肺、脾、肝等臟腑。從“毒”論治DKD，采用扶正解毒、除濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒等方法辨證論治，延緩病程進(jìn)展，為中醫(yī)藥治療DKD提供了新思路。

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