陸旭之

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江哈爾濱150001）

支氣管擴(kuò)張癥是以多種原因?qū)е碌闹夤軜涞牟±硇浴⒂谰眯詳U(kuò)張，伴有長期反復(fù)氣道感染，以咳嗽、咳膿痰、咯血等為主要臨床癥狀。隨著CT的廣泛應(yīng)用，本病的確診率得以大大的提高，空氣污染等各種原因使患病率也逐年上升。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗感染、提高免疫力、祛痰、止血等方法對癥治療，雖然能控制病情，但長期效果仍然堪憂，在安全性和優(yōu)化性方面仍然需要完善。我們通過分析中西醫(yī)對本病的研究，突破傳統(tǒng)的對支氣管擴(kuò)張癥急性期和緩解期常規(guī)的中醫(yī)分期治療，期與同道共商。

1 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對支氣管擴(kuò)張癥新的中醫(yī)分期

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張癥的病理機(jī)制是反復(fù)感染，排痰不暢，炎癥細(xì)胞以及釋放的炎癥介質(zhì)、酶等對氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞、損傷、脫落以及重塑，形成不可逆、永久性的支氣管擴(kuò)張。由于長期的炎癥反應(yīng)，形成閉塞性動脈血管炎，肺小動脈內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致支氣管小動脈的血流增多，隨著咳嗽壓力增加而破裂出血形成咳血，長期的咳血導(dǎo)致貧血的出現(xiàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制我們可以發(fā)現(xiàn)該病初期發(fā)病的重點在于反復(fù)感染，排痰不暢；中期在于小動脈血流瘀阻，壓力升高；后期在于出血較多體質(zhì)漸虛。

通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制以及病因的了解，我們可以將支氣管擴(kuò)張癥分為三期，前期相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的咳嗽病，稱為咳嗽期；中期相當(dāng)于咳血證，稱為咳血期；后期相當(dāng)于肺痿，稱為肺痿期。“脾為營之本，胃為衛(wèi)之源”（王旭高），病人脾胃虛弱，正氣不足，外邪反復(fù)侵襲，且尤以溫邪最多，“溫邪上受，首先犯肺”（葉天士），隨著長期反復(fù)地外邪侵襲，痰濁內(nèi)阻脾胃，樞機(jī)不利，肺氣失于宣發(fā)肅降，氣機(jī)阻滯，瘀滯脈絡(luò)。氣為血之帥，氣滯導(dǎo)致了肺絡(luò)瘀血，甚者咳吐鮮血，長此以往，則因?qū)嵵撂?，循環(huán)往復(fù)，肺葉日漸痿弱無用。由此不難發(fā)現(xiàn)外感、痰、瘀、虛為本病的發(fā)展始末，而其中以痰阻血瘀為重中之重。

2 支氣管擴(kuò)張癥三期治療原則

對于支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往沒有較為系統(tǒng)的治療方法，我們將其分為三期，以推陳致新法貫穿始終，以降低其急性發(fā)病率，減輕臨床癥狀，改善患者體質(zhì)為主要目標(biāo)。我們將該病的穩(wěn)定期分為以下三期進(jìn)行治療。

2.1 咳嗽期—培土生金，祛邪散痰 該期的患者以反復(fù)外感咳嗽、咯黃膿痰為其主要臨床癥狀，尚未發(fā)生咳血。因為素體正氣虛弱，衛(wèi)氣失于充養(yǎng)，邪氣干內(nèi)，反復(fù)外感而發(fā)病。正氣虛衰、衛(wèi)外不固，反復(fù)外感遷延不愈的患者往往都源于脾胃不足。同時此刻無論感受何種外邪，都將阻礙脾胃氣機(jī)，使清陽不升，濁陰不降，痰濁自生。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濁又能阻滯肺胃而導(dǎo)致氣機(jī)進(jìn)一步受阻，形成惡性循環(huán)。故而此期的患者首當(dāng)固護(hù)脾胃，扶助正氣，藥用人參、黃芪、甘草、大棗、白術(shù)之類，培土生金使衛(wèi)氣得以充養(yǎng)；其次當(dāng)推陳致新，祛邪當(dāng)根據(jù)外感邪氣的性質(zhì)，風(fēng)寒暑濕燥火皆可致病，或散或溫、或清或燥、或潤或消，化痰行氣當(dāng)配以川貝、仙鶴草、魚腥草、茯苓，同時佐以柴胡、大黃，其中柴胡偏于氣分，大黃偏于血分，柴胡緩而大黃峻。此期當(dāng)以柴胡重用為主，大黃輕用為輔，推陳致新，使得氣機(jī)暢達(dá)，痰濁外排有路可循，阻斷該病的進(jìn)一步發(fā)展。2.2 咳血期—開郁散結(jié)，去菀陳莝 本期的患者多因在咳嗽期未得以規(guī)范診治，進(jìn)一步發(fā)展至咳血為主要臨床癥狀（穩(wěn)定期多以少量咳血為主），所咳之血為離經(jīng)之血，或因火熱迫血妄行，或因痰濁氣滯而血瘀，血溢脈外，或因氣虛血無所統(tǒng)而離經(jīng)。唐容川曰：“經(jīng)隧之中既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走……故以祛瘀為治血要法?！惫式砸蜓涸诰植康木奂罱K導(dǎo)致血出脈外，此觀念正和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中支氣管擴(kuò)張癥的咳血機(jī)制不謀而合。因此首先應(yīng)針對各類病因治療，陳修園認(rèn)為凡治血證，以治火為先，火熱迫血妄行者，治以清熱涼血，如犀角、生地、金銀花、連翹、玄參等；痰濁氣滯者以化痰行氣，如膽南星、青皮、枳實、厚樸之類；氣虛者則投之黃芪、人參、白術(shù)、甘草、山藥之品?！秱摗罚骸巴鲅也豢砂l(fā)汗”，故而不可發(fā)汗。其次，瘀血內(nèi)結(jié)，新血不生，行于脈外，當(dāng)推陳致新，去菀陳莝，此期當(dāng)以大黃重用為主，柴胡輕用為輔，并加上當(dāng)歸、三七調(diào)暢氣機(jī)，既補(bǔ)所失之血，又止所出之血，同時行所瘀之血。

2.3 肺痿期—調(diào)補(bǔ)脾腎，通絡(luò)散瘀 該期的患者為本病的晚期，因前中期控制不佳，最終發(fā)展而來。多以肺葉的痿弱不用為其表現(xiàn)，常見癥狀有氣短乏力、咳唾胸痛、消瘦、低熱等一派慢性病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期的炎癥以及排痰不暢使支氣管結(jié)構(gòu)改變，再進(jìn)一步則形成局部的纖維化，正常的肺組織進(jìn)一步減少。正乃“久病入絡(luò)”?！督饏T要略》言：“熱在上焦者，因咳為肺痿?！遍L期外感久必化熱，虛熱內(nèi)擾，傷及真陰，脈絡(luò)瘀阻，痿證自現(xiàn)。所以此期的患者需要兩手抓，首抓先后天之本，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。邪熱內(nèi)擾，火熱熾盛，傷及元?dú)?。人身之元?dú)鈦碓从卸?，一者先天腎精所藏，二者后天脾胃所化。故而當(dāng)以人參、西洋參、黃芪、白術(shù)、甘草、黃精、山藥、山萸肉等調(diào)補(bǔ)脾腎，使元?dú)獬渥?，是為立足之本。再抓瘀阻之脈絡(luò)，久病必脈絡(luò)瘀阻，此時卻不可大肆活血行瘀，當(dāng)循序漸進(jìn)，緩緩疏通，并且靈活運(yùn)用引經(jīng)藥使藥性直達(dá)病所，如絲瓜絡(luò)、桔梗之類，再配伍小劑量的地龍、蔥白、三七、桃仁、紅花通絡(luò)散瘀，配以同樣小劑量的大黃、柴胡，推進(jìn)氣血代謝，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”如是而已。該期的患者最好以丸藥投之，所謂“湯者蕩也，丸者緩也”，取之緩緩疏通填補(bǔ)之意，亦可以膏劑長期調(diào)理，以平為期，穩(wěn)字當(dāng)頭。

3 結(jié)論

支氣管擴(kuò)張癥是支氣管器質(zhì)性病變的疾病，本文的理論探究提出運(yùn)用中醫(yī)理論干預(yù)其發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，減少其排痰不暢和炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)局部聚集這一環(huán)節(jié)，進(jìn)而減輕甚至阻斷氣管上皮細(xì)胞破壞、損傷、脫落以及重塑的病理發(fā)展。針對咳嗽期、咳血期、肺痿期三個不同時期的支氣管擴(kuò)張癥，對癥下藥，包括培土生金，祛邪散痰；開郁散結(jié)，去宛陳莝；調(diào)補(bǔ)脾腎，通絡(luò)化瘀等具體治法，即以推陳致新法貫穿治療始終，以期能給支氣管擴(kuò)張癥的治療帶來新的思路。