呂媛媛，陳定宇，馬慧璇，陳子龍，陳 萍（廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510180）

感染是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，以皮膚黏膜、泌尿道、呼吸道感染最為多見(jiàn)[1]，亦可見(jiàn)于肛周膿腫、肝膿腫，肌膿腫相對(duì)少見(jiàn)，尤其1型糖尿病合并肌膿腫尚未見(jiàn)報(bào)道。本文總結(jié)了1例1型糖尿病合并左側(cè)腓腸肌外側(cè)頭與比目魚(yú)肌間隙膿腫伴發(fā)酮癥酸中毒患者診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行回顧討論，以期加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

1 病例資料

患者，女性，22歲，體重指數(shù)19.1 kg/m2，于2017年12月25日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，半月內(nèi)體重下降約5 kg，于其他醫(yī)院測(cè)得隨機(jī)血糖22 mmo/L，診斷為“糖尿病”，予胰島素強(qiáng)化降糖，出院后患者自行調(diào)整為“甘精胰島素38 U睡前皮下注射”，未監(jiān)測(cè)血糖。3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左小腿腫脹、發(fā)硬，伴左小腿肌肉痙攣性疼痛，膝關(guān)節(jié)觸碰、背伸及行走時(shí)疼痛明顯，合并惡心、乏力、納差，余無(wú)明顯異常。否認(rèn)左下肢外傷、皮膚破潰及污水接觸史。家族中，其外祖父、母親、姨媽、舅舅及弟弟均患有糖尿病，具體分型不詳。入院查體：體溫36℃，心率140次/分，呼吸18 次/分，血壓 93/73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左小腿腿圍比右小腿粗3 cm，左小腿后方約150 mm×80 mm范圍皮溫稍高、質(zhì)硬并壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)末梢血糖19.9 mmo/L，末梢血酮5.6 mmol/L；尿葡萄糖28 mmol/L，尿酮體10 mmol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒；血白細(xì)胞9.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.4%；糖化血紅蛋白14.2%，血清清蛋白26.5 g/L，快速C反應(yīng)蛋白226.79 mg/L，降鈣素原0.08 ng/mL；3次血培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。饅頭法口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及同步C肽釋放試驗(yàn)提示空腹血漿C肽（FCP）降低（0.12 nmo/L），1 h、2 h負(fù)荷后 C 肽曲線(xiàn)低平（1hCP 0.08 nmo/L，2hCP 0.07 nmo/L）；血清抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陰性；血淀粉酶、肌酸激酶、自身抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、D-二聚體均正常。心臟彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見(jiàn)異常。綜合以上各因素，考慮診斷為糖尿病并酮癥酸中毒、左下肢軟組織感染可能。入院后予快速靜脈補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注降糖并糾正酮癥酸中毒。血酮降至正常水平后改為胰島素泵強(qiáng)化降糖治療，監(jiān)測(cè)全天血糖波動(dòng)于5.8～9.2 mmol/L；同時(shí)予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星靜脈抗感染，左小腿局部碘伏濕敷、高錳酸鉀液浸泡及紅外線(xiàn)照射治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咦笮⊥群蠓綕u出現(xiàn)局限質(zhì)硬腫塊，磁共振成像（MRI）提示左腘窩區(qū)腓腸肌外側(cè)頭與比目魚(yú)肌間隙見(jiàn)一范圍為90 mm×45 mm×35 mm不規(guī)則形T1稍高信號(hào)影。2 d后左下肢軟組織彩超示左小腿肌間隙60 mm×20 mm×25 mm混合偏低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，與周邊肌肉組織分界不清。至此明確診斷左下肢肌膿腫，轉(zhuǎn)骨科行微創(chuàng)清創(chuàng)及膿腫引流術(shù)，引流物細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療1周，術(shù)后2周拆線(xiàn)。

2 出院隨訪(fǎng)

出院2周后復(fù)查左下肢軟組織彩超提示原膿腔消失，傷口愈合尚可。出院后持續(xù)予門(mén)冬胰島素三餐前和甘精胰島素睡前皮下注射方案降糖。門(mén)診隨訪(fǎng)2個(gè)月，左下肢功能恢復(fù)良好，血糖平穩(wěn)。

3 討 論

肌膿腫，又稱(chēng)化膿性肌炎，是一種骨骼肌深部的急性或亞急性細(xì)菌感染性疾病，常見(jiàn)于免疫功能低下人群，如惡性腫瘤、艾滋病、長(zhǎng)期激素或免疫抑制劑治療、糖尿病等患者[2]，多由鄰近的骨或軟組織感染擴(kuò)展所致或經(jīng)血行播散引起[3]。肌膿腫可發(fā)生于全身各部位，大腿、臀部和骨盆區(qū)域肌肉最易受累。肌膿腫最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌[4]，A型β溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌[5]、嗜麥芽窄食單胞菌[6]、脆弱桿菌[7]等也有報(bào)道。

糖尿病是肌膿腫危險(xiǎn)因素之一，主要緣于：（1）1型糖尿病存在自身免疫發(fā)病機(jī)制，伴有免疫功能紊亂；（2）高糖環(huán)境下，免疫球蛋白非酶糖化反應(yīng)增強(qiáng)，免疫活性下降[8]；（3）高血糖狀態(tài)導(dǎo)致血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞趨化性、移動(dòng)性，影響中性粒細(xì)胞代謝，使其黏附、吞噬能力下降[9]；（4）高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌繁殖、生長(zhǎng)；（5）糖尿病易并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽?，增加了皮膚肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)，但因機(jī)體痛閾提高、感覺(jué)減退，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理傷口，使得致病菌得以侵襲受傷肌肉。

糖尿病合并肌膿腫易誤診為多發(fā)性肌炎、蜂窩織炎、血栓性靜脈炎、骨髓炎等，可借助彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或MRI檢查鑒別并確定病灶位置、大小、性質(zhì)等[10]。彩超具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，但在糖尿病合并肌膿腫發(fā)病初期局限性膿腫形成前敏感性較差；MRI對(duì)肌肉炎癥有高度敏感性，被認(rèn)為是肌膿腫早期診斷的有力工具[11]。糖尿病患者免疫功能低下，血糖控制欠佳者合并化膿性肌膿腫不易局限，容易沿著肌間隙擴(kuò)散形成多發(fā)膿腫，甚至有繼發(fā)敗血癥、感染性休克導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。此外，感染易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急重并發(fā)癥，將進(jìn)一步增加短期病死率[12]。一旦病情發(fā)展到一定程度，糖尿病和全身感染中毒狀況將互為因果，形成惡性循環(huán)，因此早期診斷、及時(shí)治療是關(guān)鍵。

本例患者具有發(fā)病年齡小、體型不胖、起病急驟、“三多一少”癥狀典型、發(fā)病即依賴(lài)胰島素治療等特點(diǎn)，本次因肌膿腫并發(fā)酮癥酸中毒入院，C肽釋放試驗(yàn)呈低平曲線(xiàn)，符合1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。但患者家族中三代親屬均有糖尿病史，GADA陰性，亦不能排除青少年期起病的成人型糖尿?。∕ODY）可能，出院時(shí)曾建議患者于上級(jí)醫(yī)院行基因檢測(cè)進(jìn)一步明確分型，患者未予配合。該患者肌膿腫起病初期全身中毒癥狀不明顯，缺乏典型體征，僅表現(xiàn)為左下肢肌肉發(fā)硬、痙攣性疼痛，極易出現(xiàn)誤診、漏診。幸經(jīng)聯(lián)合使用MRI、彩超等影像學(xué)檢查明確診斷，并積極予降糖糾酮、早期敏感抗菌藥物抗感染并聯(lián)合外科行膿腫切開(kāi)引流術(shù)等治療，得以恢復(fù)良好。

若糖尿病患者出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)或肌肉腫痛癥狀時(shí)，應(yīng)警惕肌膿腫的可能，細(xì)致詢(xún)問(wèn)病史和查體至關(guān)重要，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果，仔細(xì)分析、綜合判斷，以期早診斷、早治療。成功治療的關(guān)鍵是：（1）及早使用胰島素強(qiáng)化治療使血糖控制良好，合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷的重癥患者，需積極搶救并防治并發(fā)癥；（2）早期經(jīng)驗(yàn)性選擇足量、能同時(shí)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物靜脈抗感染；（3）經(jīng)MRI檢查確定病灶后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流[13]，必要時(shí)聯(lián)合外科行膿腫清創(chuàng)引流術(shù)，根據(jù)膿液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，及時(shí)調(diào)整抗感染方案；（4）抗菌藥物使用應(yīng)足量、足療程，可同時(shí)口服益生菌，謹(jǐn)防腸道菌群失調(diào)并注意加強(qiáng)護(hù)理，避免多重感染；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，改善預(yù)后；（6）患者病情復(fù)雜多變，治療周期長(zhǎng)，尤其1型糖尿病患者多發(fā)病年齡小、心理壓力大，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙，應(yīng)適時(shí)給予心理輔導(dǎo)。預(yù)防方面，對(duì)于糖尿病確診患者應(yīng)注意長(zhǎng)期宣教，除良好的血糖控制外，還需注意全面均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以提高機(jī)體免疫力，避免皮膚破損以防感染，及時(shí)治療甲溝炎、足癬、癤癰等感染病灶，謹(jǐn)防嚴(yán)重感染甚至肌膿腫的發(fā)生。