蔣飛霞，蘇宏業(yè)（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧530007）

【提 要】 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病種類多，與其他學(xué)科密切相關(guān)，教學(xué)內(nèi)容雜亂、晦澀難懂。為提高內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)效果，應(yīng)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)內(nèi)分泌疾病教學(xué)的重要性，選擇合適的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生仔細(xì)觀察事物的習(xí)慣，提高其綜合分析、解決問題的能力。

內(nèi)分泌系統(tǒng)由具有內(nèi)分泌功能的器官、組織和細(xì)胞組成，與神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)互相配合、互相調(diào)節(jié)，使各器官系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)一致，共同維持和參與機(jī)體代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、運(yùn)動(dòng)、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。內(nèi)分泌及代謝疾病常常涉及其他多個(gè)系統(tǒng)器官功能異常，并導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)及嘌呤代謝異常，生長(zhǎng)發(fā)育乃至性腺分化異常。此外，由于內(nèi)分泌腺體多，激素之間互為調(diào)控、互為影響，使得相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜。近年來(lái)，隨著各基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展及新技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)分泌學(xué)知識(shí)有了進(jìn)一步更新。受高脂飲食、運(yùn)動(dòng)量減少、社會(huì)老齡化等諸多環(huán)境因素的影響，內(nèi)分泌及代謝疾病，如糖尿病、脂代謝紊亂、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥等的患病率不斷增加，成為危及人類健康的主要疾病。因此，內(nèi)分泌與代謝病學(xué)教學(xué)除了需要讓學(xué)生掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要讓學(xué)生了解內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治的最新研究進(jìn)展。傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床教學(xué)以帶教老師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)傳授為主，存在片面性和主觀性，課堂形式是教師在課堂上全程講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)器械檢查、診斷和鑒別診斷，以及治療，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏積極主動(dòng)思考。由于內(nèi)分泌疾病復(fù)雜，學(xué)生容易產(chǎn)生畏難情緒，故而難以達(dá)到很理想的教學(xué)效果。因此，如何使內(nèi)分泌臨床教學(xué)達(dá)到滿意的效果，臨床帶教老師需要不斷思考和探索，不斷實(shí)踐和總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以提高教學(xué)水平。

1 強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性

掌握生物化學(xué)、病理生理等基礎(chǔ)知識(shí)是理解內(nèi)分泌疾病發(fā)病機(jī)制的前提，掌握分子生物學(xué)、遺傳免疫學(xué)、病理學(xué)知識(shí)則是理解內(nèi)分泌疾病病因的重要途徑。如果學(xué)生未能掌握相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，就難以掌握疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。因此，在內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床教學(xué)過(guò)程中，首先應(yīng)讓學(xué)生扎實(shí)地、系統(tǒng)地掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如，理解激素的生化分類，激素的脈沖分泌及節(jié)律性分泌特點(diǎn)，才能掌握激素的臨床作用，及其代謝和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)特點(diǎn)；理解下丘腦、垂體、靶器官間的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)原理，才能掌握原發(fā)性甲狀腺疾病、腎上腺疾病、性腺疾病，以及繼發(fā)性甲狀腺疾病、腎上腺疾病及性腺疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點(diǎn)；理解甲狀旁腺激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)及血鈣對(duì)甲狀旁腺激素分泌的反饋調(diào)節(jié)，才能掌握原發(fā)及繼發(fā)、三發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)；理解糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水鹽代謝的相互聯(lián)系和調(diào)節(jié)，才能更好地理解糖尿病酮癥酸中毒的病理生理機(jī)制及防治原則。同屬于自身免疫疾病的彌漫性毒性甲狀腺腫和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎都會(huì)引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），但發(fā)病機(jī)制不同，有著不同的臨床表現(xiàn)、不同的預(yù)后及各自側(cè)重的抗體檢測(cè)項(xiàng)目。染色體的異常、酶的缺陷、激素受體的缺陷均會(huì)影響內(nèi)外生殖器的發(fā)育；糖皮質(zhì)激素合成過(guò)程中酶的缺陷亦會(huì)影響鹽皮質(zhì)激素和性激素的合成，從而使疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。在授課前，應(yīng)要求學(xué)生做好相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)和鞏固。

2 培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力

認(rèn)真、仔細(xì)、全面的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查是獲取病例第一手資料的必要途徑。不同的內(nèi)分泌疾病在體格檢查方面有各自的特點(diǎn)。例如，生長(zhǎng)激素瘤肢端肥大癥的眉弓、顴骨高突、鼻寬舌大、手腳粗大肥厚，甲亢的突眼、甲狀腺腫大及心動(dòng)過(guò)速，庫(kù)欣綜合征的向心性肥胖、瘀斑、紫紋，甲狀腺功能減退癥（甲減）的黏液性水腫，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下的皮膚色素沉著，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下的色素缺失等，都需要仔細(xì)的體格檢查才能確認(rèn)，否則會(huì)造成疾病的漏診。對(duì)于身材矮小的患者，除了了解出生過(guò)程、營(yíng)養(yǎng)狀況、父母同胞身高，還需測(cè)量患者上下部量，明確性器官發(fā)育程度和其他伴隨體征。因此，對(duì)學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格要求，使學(xué)生養(yǎng)成詳盡、全面、系統(tǒng)地采集病史，認(rèn)真、仔細(xì)、全面地進(jìn)行體格檢查的習(xí)慣，達(dá)到無(wú)誤診和無(wú)漏診的水平。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與其他學(xué)科交叉較多，臨床表現(xiàn)多樣，有的癥狀支持某疾病的診斷，而有的癥狀與該疾病診斷相反；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果多，加之輔助檢查方法的自身局限性，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果誤差，從而造成矛盾的輔助檢查結(jié)果。這需要通過(guò)老師的引導(dǎo)，啟發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立判斷的能力，綜合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果，去偽存真，最終得出正確的診斷及正確的治療。如手術(shù)治療病例，最后應(yīng)通過(guò)病理檢查結(jié)果返證自己的臨床診斷，做到具有嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的治學(xué)態(tài)度。

3 選擇合適的教學(xué)方法

內(nèi)分泌疾病病種多，并發(fā)癥可累及全身各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，學(xué)生難于理解，往往產(chǎn)生畏難情緒。為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更好地掌握內(nèi)分泌疾病的診治要點(diǎn)，需引入多元化的教學(xué)方法。翻轉(zhuǎn)課堂是伴隨互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而產(chǎn)生的一種與傳統(tǒng)教學(xué)方法相反的新型教學(xué)模式[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法為課堂老師講解知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，而翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)思路是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的介入，讓學(xué)生課前觀看臨床基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)視頻、查閱相關(guān)資料、與同學(xué)討論學(xué)習(xí)到的新知識(shí)，課堂中教師的主要任務(wù)是通過(guò)與學(xué)生溝通，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)過(guò)程中碰到的疑難問題。翻轉(zhuǎn)課堂以學(xué)生為主體，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[2-4]。采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（TBL）教學(xué)法，進(jìn)行互相討論、交流，可以使學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握更加深入及全面，并獲取團(tuán)隊(duì)的智慧[5]?；趩栴}學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法提倡以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生成為教學(xué)的主體[6-7]。PBL教學(xué)法讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，能激發(fā)學(xué)生積極思考，引導(dǎo)學(xué)生善于思考，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，提高學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)帶有一定的實(shí)踐性，需要學(xué)生在臨床實(shí)踐中解決PBL所提出的問題，并在臨床實(shí)踐中激發(fā)學(xué)生提出更多的問題，從而更好地掌握理論與臨床知識(shí)。因此，可以在PBL教學(xué)中引入基于案例學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法[8]。CBL教學(xué)法是以典型的臨床病例為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床病例教學(xué)，擺脫了以往抽象的問答教學(xué)模式。書本上的知識(shí)是將疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、診斷原則、治療方法分開講述，闡述的是疾病診治的共性，而CBL教學(xué)法將這一系列的知識(shí)系統(tǒng)地、具體地貫穿在單個(gè)病例中，且每個(gè)病例均有該疾病的診治共性，也有單個(gè)病例的獨(dú)特性。引入經(jīng)典病例教學(xué)，更貼近于臨床，教學(xué)內(nèi)容真實(shí)、生動(dòng)，學(xué)生容易對(duì)所講內(nèi)容產(chǎn)生興趣，記憶也更加深刻[9]，同時(shí)使學(xué)生學(xué)會(huì)臨床思維，將從書本中學(xué)到的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)應(yīng)用于病例，為日后的臨床工作打下基礎(chǔ)。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，需要首先以PBL教學(xué)過(guò)程中提出的問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)需要掌握的臨床知識(shí)，并查閱、思考、與同學(xué)討論、研究，再開展CBL教學(xué)，通過(guò)與學(xué)生互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極思考，從而讓學(xué)生在經(jīng)典病例的學(xué)習(xí)中，分析PBL教學(xué)過(guò)程中提出問題，并得到答案，深刻掌握疾病的相關(guān)臨床知識(shí)，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，扎實(shí)掌握相關(guān)理論知識(shí)，臨床實(shí)踐能力也得到提高。羅荔等[10]的教學(xué)研究證實(shí)，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，學(xué)生的學(xué)習(xí)效率明顯高于常規(guī)PBL教學(xué)，與谷奕等[11]的研究結(jié)論一致。在內(nèi)分泌疾病教學(xué)過(guò)程中，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法也可以取得較好成效，能明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并更好地掌握理論知識(shí)，提高實(shí)踐能力。教科書是學(xué)生學(xué)習(xí)的主要教材，其主要缺點(diǎn)為內(nèi)容有限，更新慢；而醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)覆蓋面廣，更新迅速，故需引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、使用診療指南、查閱最新臨床研究證據(jù)，從而獲得最佳診治決策。采用循證醫(yī)學(xué)方法獲得目前最好的臨床研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者的特征，將三者完美地結(jié)合，才能制定出最佳診治措施[12]。通過(guò)PBL教學(xué)法的問題導(dǎo)向，結(jié)合CBL教學(xué)法的病例教學(xué)，同時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，必定能夠讓學(xué)生跟上最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。例如，老師在課前布置主要的學(xué)習(xí)問題，學(xué)生在課前觀看教學(xué)視頻、查閱資料、與同學(xué)討論所學(xué)內(nèi)容，老師再選定典型病例，學(xué)生進(jìn)入病房后分為數(shù)個(gè)小組，進(jìn)行病史采集、體格檢查，老師提供學(xué)生需要的檢查結(jié)果，學(xué)生總結(jié)病例特點(diǎn)，提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和治療方案，最后匯報(bào)給老師，老師根據(jù)病例的疾病特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生提出臨床問題，收集相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，包括查閱相應(yīng)指南、最新臨床研究證據(jù)等，最終確定最佳診治方案。郭妍等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)“循證病例報(bào)告”訓(xùn)練的學(xué)生，學(xué)習(xí)積極性和臨床工作能力，如臨床思維、文獻(xiàn)檢索、人文溝通等方面的能力，優(yōu)于經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)法培養(yǎng)的學(xué)生。

學(xué)生通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌基礎(chǔ)知識(shí)深入、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)仔細(xì)觀察事物的習(xí)慣，提高綜合分析、解決問題的能力，老師再采用以翻轉(zhuǎn)課堂為主，綜合以問題為導(dǎo)向、以病例為中心、循證醫(yī)學(xué)等教學(xué)方法，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程有效整合，依據(jù)客觀、有效的科研證據(jù)，使學(xué)生掌握疾病的最佳診治知識(shí)，并適當(dāng)增加人文社科、醫(yī)學(xué)倫理等方面的教學(xué)內(nèi)容，有助于學(xué)生不僅掌握內(nèi)分泌領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)，了解最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診治實(shí)踐操作能力，也有助于使其成為具有人文關(guān)懷和社會(huì)責(zé)任的醫(yī)學(xué)生，為今后的學(xué)習(xí)、生活和臨床實(shí)踐工作奠定良好的基礎(chǔ)。