許淑怡，孫益

余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400

施燕主任中醫(yī)師為寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江省基層名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科疾病的臨床工作達(dá)40余年。施主任對于不孕癥的治療具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)新性地提出基于肝與天癸理論辨治不孕癥的方法，認(rèn)為女子以肝為先天，天癸乃先天之水，肝與天癸可謂至親至密，兩者直接影響到女子的生殖機(jī)能，故協(xié)調(diào)好兩者之間的關(guān)系乃是治療不孕癥的求本之法?，F(xiàn)將其臨床辨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“天癸”首見于《素問·上古天真論》，“天”是天真、天乙之意。“癸”是五行之一，屬陰屬水[1]。兩者相合，“天癸”即為先天之水[2]，是構(gòu)成人體最初形態(tài)的原始物質(zhì)的組成部分，經(jīng)后天的水谷精微得以滋養(yǎng)，至腎中之精氣充盈后，達(dá)到一定程度而隨之發(fā)育成熟的一種物質(zhì)，被認(rèn)為是具有促進(jìn)人體生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟和維持人體生殖機(jī)能的作用[3～4]?！秲?nèi)經(jīng)》中提到女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。所以天癸得以化生，且能按時(shí)到達(dá)，并發(fā)揮其作用，是女子具備正常生殖功能的基本前提，女子以肝為先天，與腎共主下焦，同居相火，可謂精血同源，藏瀉互用，且肝經(jīng)與沖任二脈相通，故天癸發(fā)育、成熟、發(fā)揮作用與肝有著不可分割的關(guān)系。

1.1 肝血虧虛，精血不足，天癸失源 水谷精微經(jīng)脾胃運(yùn)化，入心化赤為血，藏納肝中，腎中之精需得肝血不斷滋養(yǎng)才能充盈，盈滿后得以封藏，薛立齋曰：“血者，水谷之精也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為月水”。故肝中所藏之血可轉(zhuǎn)化為精，所化之精不斷封藏于腎，使得腎精充盈，然天癸藏于腎，須待腎精充盈且源泉不斷，才能促使天癸發(fā)育成熟，正如明·馬元臺(tái)：“癸亦屬水，有先天之氣，蓄極而生”。在女子，肝為陰血之體，藏血之臟，沖任之脈皆匯于肝。蓋婦人以血為本，經(jīng)水為血所化，胎孕賴血妊養(yǎng)，而肝為藏血之臟，故醫(yī)家把肝作為女子先天[5～6]。肝血虧虛，子盜母氣，累及腎精，精血兩傷，如源頭之水枯竭，天癸失源。天癸無以化生，正常人體生殖系統(tǒng)機(jī)能出現(xiàn)低下，甚至出現(xiàn)發(fā)育不全等情況，從而導(dǎo)致不孕癥，故肝血虧虛，天癸之源不足，是導(dǎo)致不孕癥中虛證的根本原因。

1.2 肝郁不宣，氣機(jī)不暢，天癸失司 肝主升發(fā)，疏泄，為春生之臟，將軍之官。肝之疏泄失調(diào)，木不疏土，壅滯脾胃，納運(yùn)失司，則水谷精微不足，最終波及天癸[7]。正如《血證論》：“食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”。水谷精微充足，是天癸發(fā)育成熟的基礎(chǔ)，亦是天癸發(fā)揮作用的前提。肝疏泄有權(quán)，心神調(diào)控有度，氣機(jī)調(diào)和，心情舒暢，則人體五臟六腑各司其職。但若肝郁而不宣，其氣悖逆，升降失常，氣機(jī)逆亂，成諸臟之賊，《類證治載》中指出：“木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛”，氣機(jī)失調(diào)，七情過極，此時(shí)定會(huì)影響到機(jī)體正常的生殖功能。天癸作為人體生殖軸中調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要物質(zhì)，失去肝的正常疏泄功能，其無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用，故肝郁不宣，天癸失司，是導(dǎo)致不孕癥中郁證的重要原因。

1.3 肝經(jīng)失職，沖任不通，天癸不至 《靈樞·五音五味》：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之?！?。沖任二脈氣血通順，下注于胞宮，則有月事，能妊子?！峨s病源流犀燭》：“任主天癸，乃天之元?dú)猓蚊}充，然后沖脈旺，月事時(shí)下而有子，故真陰之盛，必由真陽之實(shí)?！庇纱丝梢姏_任二脈對于婦女的生殖系統(tǒng)發(fā)揮正常的功能具有十分重要的作用，而天癸是基于任通沖盛的前提發(fā)揮重要的作用[8]。故天癸的至與竭同任脈的通與虛，太沖脈的盛與衰少有著相輔相成的關(guān)系。同時(shí)肝經(jīng)與沖任二脈相通，《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……繞陰器，抵少腹?！倍_(dá)到任通沖盛則需通過肝經(jīng)的調(diào)節(jié)作用。若是諸多原因?qū)е赂谓?jīng)失職，如痰濕內(nèi)阻、瘀滯經(jīng)脈，阻滯胞宮，使得任脈不通，沖任不旺不通，則難得產(chǎn)育，即使天癸化生有源，亦無所用[9]。故肝經(jīng)失職，天癸不至，是導(dǎo)致不孕癥中實(shí)證的主要原因。

2 辨治思路

基于以上對不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，其主要的辨治思路在于圍繞著如何協(xié)調(diào)肝與天癸這一對重要關(guān)系，肝為女子先天，天癸乃腎中先天之水，通過肝與天癸理論辨治不孕癥，此乃真正求本之法。按《內(nèi)經(jīng)》所謂：盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛以經(jīng)取之，故補(bǔ)肝腎兼顧疏肝；調(diào)肝經(jīng)兼通沖任，使得天癸能夠促進(jìn)人體生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟并維持人體正常的生殖機(jī)能，從而達(dá)到治療不孕癥的效果。

2.1 補(bǔ)肝腎兼顧疏肝，天癸得助 婦人多郁多虛，此類型不孕癥患者月經(jīng)多先后不定期，伴有腰膝酸軟，目眩發(fā)落，煩躁易怒，頭痛目澀，咽干，耳鳴，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)血色暗或夾血塊，舌淡紅苔薄黃，脈弦或沉。肝血虧虛，精血不足，天癸之源不足，此時(shí)僅僅予以補(bǔ)益肝腎，并不能得到很好的療效，所謂虛不受補(bǔ)，同時(shí)大量滋膩之品入脾胃，不但礙胃，更容易壅滯肝的疏泄功能，同時(shí)考慮不孕癥患者多久郁化熱，故此時(shí)多用二至丸合并丹梔逍遙散加減治療。女貞子，味甘苦，性涼，歸肝腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝的功效；旱蓮草，味甘酸，入肝腎二經(jīng)，有益腎養(yǎng)陰、涼血止血的功效，兩者合用補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，天癸之源得助。柴胡性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。臣以當(dāng)歸、白芍二藥，當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)、止痛之功效。白芍味苦、酸、甘，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。佐以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，為補(bǔ)氣健脾之要藥，三藥合用使脾氣運(yùn)化有權(quán)，化氣生血。佐以牡丹皮、梔子皆能清熱涼血，其中梔子入營分，能引上焦心肺之熱，屈曲下行，尚可瀉火除煩，牡丹皮亦能人肝膽血分，清血中之浮火，以達(dá)到養(yǎng)血健脾、疏肝清熱的效果。兩者合用起到補(bǔ)益肝腎兼顧到疏泄肝氣，從天癸源頭著手，助天癸之源生化無窮，有利于天癸發(fā)揮應(yīng)用的作用。

2.2 調(diào)肝經(jīng)兼通沖任，天癸能至 肝經(jīng)氣血失調(diào)，血脈瘀滯，痰濕阻滯等諸多病理變化，使沖任二脈受損，胞脈不暢，天癸不至，排卵障礙，血海蓄溢失常，從而導(dǎo)致不孕，故此類型的不孕癥患者多有經(jīng)來腹痛、經(jīng)色紫暗、有血塊、舌紫暗、脈弦等血脈瘀滯的情況，或有形體肥胖，月經(jīng)推后，帶下量多，胸悶泛惡，舌淡胖、苔白膩，脈滑等痰濕阻滯的情況。雖然此類型多表現(xiàn)出實(shí)證，但臨床中不孕癥患者的證型并非如此單純，往往有上實(shí)下虛等虛實(shí)夾雜的情況，血瘀、痰凝為發(fā)病之標(biāo)，而肝腎、沖任失調(diào)為其發(fā)病之本，而此時(shí)應(yīng)將治療的重點(diǎn)放在疏通的上面，故多用紅桃四物湯或蒼附導(dǎo)痰丸加減治療。方中桃仁、紅花、川芎活血化瘀，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，常改生地黃可加強(qiáng)活血作用，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，活血止痛，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)肝，緩急止痛。方中活血養(yǎng)血，以活血為主，行中有補(bǔ)，則行而不泄；補(bǔ)中有行，則補(bǔ)而不滯，諸藥共奏活血化瘀之功。蒼附導(dǎo)痰丸以半夏、蒼術(shù)、膽南星為君藥，共奏燥濕化痰之功，臣以香附、枳殼、陳皮加強(qiáng)理氣化痰的功效，佐以茯苓、神曲、生姜、甘草健脾和胃，諸藥合用以祛除已生之痰，防范生痰之源。所以只有保持肝經(jīng)氣血充足，沖任通達(dá)，天癸能至，經(jīng)候如常，則可妊子。

3 病案舉例

李某，女，27歲，2015年3月12日初診。結(jié)婚4年，未避孕2年未孕?；颊咦栽V結(jié)婚已4年，4年前孕1次后人流，近2年未避孕，丈夫身體檢查結(jié)果健康，兩夫妻性生活正常。月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期27～30天，行經(jīng)3～4天，末次月經(jīng)2015年3月2日，經(jīng)量少，色暗淡，月經(jīng)期間有乳房脹痛，煩躁易怒，少腹部喜溫喜按，經(jīng)后常常腰膝酸軟，頭痛目澀，分泌物減少，陰道干澀，性欲減退，舌淡苔白，脈細(xì)弦。體格檢查：外陰為已婚未產(chǎn)型，外形發(fā)育未見明顯異常，陰道通暢，分泌物黏稠，宮頸光滑正常，子宮前位，活動(dòng)度可，雙側(cè)附件未見明顯壓痛，未觸及包塊。輔助檢查：B超：子宮形態(tài)正常，雙側(cè)附件未見明顯異常。輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體等提示陰性，基礎(chǔ)體溫不典型雙相，子宮內(nèi)膜活檢提示：子宮內(nèi)膜腺體分泌不足。西醫(yī)診斷：黃體功能不全性不孕癥；中醫(yī)：不孕癥(肝腎不足，天癸失源)。治則：補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血疏肝。予以二至丸合并丹梔逍遙散加減治療，處方：女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)各15 g，柴胡12 g，牡丹皮、焦山梔、炙甘草各10 g，生姜、桂枝各6 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。2周后經(jīng)行期煩躁減輕，乳房脹痛緩解，分泌物增加，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，基礎(chǔ)體溫呈雙相。3周后為進(jìn)一步改善卵巢及子宮血供，處方：女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)各15 g，柴胡12 g，炙甘草、牡丹皮、焦山梔各10 g，生姜、桂枝、桃仁、紅花各6 g。28劑，每天1劑，水煎分2次服。6周后患者精神好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，分泌物增加，予2015年6月停經(jīng)45天，查HCG陽性，予2016年4月順產(chǎn)健康一女嬰。

按：患者月經(jīng)期間有乳房脹痛，煩躁易怒，少腹部喜溫喜按，經(jīng)后常常腰膝酸軟，頭痛目澀，分泌物減少，陰道干澀，性欲減退，舌淡苔白，脈細(xì)弦。按照體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷為黃體功能不全性不孕癥，屬肝腎不足，天癸失源，治以補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血疏肝。肝失疏泄，肝血虧虛，精血不足，天癸之源不足，考慮不孕癥患者多久郁化熱，故此時(shí)多用二至丸合并丹梔逍遙散加減治療。女貞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；旱蓮草益腎養(yǎng)陰、涼血止血，兩者合用補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，天癸之源得助。柴胡性輕清，主疏肝；當(dāng)歸、白芍二藥補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、平肝止痛。佐以白術(shù)、茯苓、桂枝、甘草健脾益氣，交通上下，使脾氣運(yùn)化有權(quán)，化氣生血。牡丹皮、梔子皆能清熱涼血，瀉火除煩，合用起到補(bǔ)益肝腎兼顧到疏泄肝氣，助天癸之源生化，有利于天癸發(fā)揮應(yīng)有的作用。此后加桃仁、紅花活血化瘀，達(dá)到行中有補(bǔ)、行而不泄、補(bǔ)中有行的效果。

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