李亞娜，蘭瑞，王燕 指導(dǎo)：鄭紹周

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭紹周教授行醫(yī)五十余載，治療多發(fā)性硬化強調(diào)分期辨證施治，臨床療效良好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將鄭紹周教授治療多發(fā)性硬化的經(jīng)驗介紹如下。

多發(fā)性硬化(Multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫病。多于20～40歲起病，男女患病之比約為1∶2。大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，多次緩解、復(fù)發(fā)，病情每況愈下。最常累及部位為腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。其主要臨床特點為癥狀、體征的空間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性。

1 病因病機

本病屬中醫(yī)學(xué)痿證、痹證、視瞻昏渺等范疇。鄭教授認為，多發(fā)性硬化以正虛為本，邪實為標。正虛以脾腎俱虛為主，邪實以風(fēng)邪、痰濕、熱毒、瘀血等毒邪為主。從本虛論，腎為先天之本，臟腑陰陽之根，腎藏精，精生髓，髓通于腦。脾胃為后天之本，氣血生化之源。先天得后天則化源無窮，后天得先天則生生不息，先天之精與后天水谷之氣共同灌溉營養(yǎng)五臟六腑和全身，維持人體正常生命活動。脾胃虛損，氣血生化乏源，先天腎精不足，精不生血，精氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則見四肢沉重?zé)o力，痿軟不用。從標實論，飲食不節(jié)或勞思傷脾，脾失健運，不能運化水濕，聚濕為痰，痰濕內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)而見肢體麻木。或痰濕蘊久化熱，痰熱內(nèi)擾，蒙閉清竅，清陽不升，濁陰不降而見頭眩。久病多瘀，病久血液運行不暢，甚者血液凝滯，瘀阻脈絡(luò)而見手足麻木不仁，肢體抽掣作痛。

2 分期論治

2.1 急性發(fā)作期，經(jīng)絡(luò)失和為主，治宜通經(jīng)和絡(luò) 急性發(fā)作期多由于風(fēng)邪、痰濕、熱毒、瘀血等毒邪侵犯經(jīng)絡(luò)所致。先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾失健運，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，以致濕熱內(nèi)蘊，兼因外感風(fēng)濕熱邪，或因人素體陽盛，陰液不足，感邪從陽熱化，臟腑積熱，熱郁為毒，熱毒氣壅于血脈，循于經(jīng)絡(luò)，或因風(fēng)、濕、熱、痰等邪氣日久不能祛除，久病入絡(luò)，久病多瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，而見肢體麻木、疼痛或痿弱不用。外感之邪與內(nèi)生之毒相合而誘發(fā)或加重病情。毒邪入里耗傷正氣，損傷腦髓、敗壞形體，形成腦和脊髓多發(fā)病灶，癥見多端。本病急性發(fā)作期病勢兇險，此階段毒邪正盛，若不遏制病情的進展，往往會導(dǎo)致髓海嚴重受損，而遺留或加重功能障礙。

鄭教授認為，急性發(fā)作期以邪實為主，重在祛邪，以通經(jīng)和絡(luò)為法。阻滯經(jīng)絡(luò)的邪毒主要為風(fēng)邪、痰濕、熱毒、瘀血等，根據(jù)毒邪的性質(zhì)分別采用祛風(fēng)通絡(luò)、除濕化痰通絡(luò)、清熱解毒通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)等方法。祛風(fēng)通絡(luò)常用全蝎、水蛭、僵蠶、蜈蚣、鉤藤等；除濕化痰通絡(luò)常用法半夏、膽南星、澤瀉、蒼術(shù)、馬鞭草等；清熱解毒通絡(luò)常用半邊蓮、大黃、重樓、大青葉、六月雪、射干、連翹等；活血化瘀通絡(luò)常用當歸、赤芍、川芎、紅花、丹參等。但是，毒邪往往具有兼夾致病的特點，在臨床上，幾種祛邪方法往往聯(lián)合應(yīng)用才能取得較好的臨床療效。多發(fā)性硬化以脾腎虧虛為本，急性發(fā)作期治療雖以祛邪為主，仍應(yīng)在此基礎(chǔ)上佐以補腎健脾固護正氣之品。補腎常用淫羊藿、菟絲子、巴戟天等；健脾常用黃芪、黨參等。

2.2 慢性進展期，脾虛濕困突出，治宜補脾祛邪 慢性進展期病情由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，兼有本期的虛證和前一期的實證，以脾虛濕困為主要矛盾。脾胃為后天之本，氣血生化之源。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾”。人之正氣是否充足，是否能夠勝邪，脾之健旺與否是關(guān)鍵。脾虛則水濕不能運化，加之外來濕邪困脾土，脾惡濕，脾虛濕困，不能運化水谷，氣血生化乏源，導(dǎo)致骨骼、肌肉、官竅失養(yǎng)，而見肢體痿弱無力、視物模糊、眩暈等癥?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！倍喟l(fā)性硬化患者多有先天稟賦不足，或素體脾虛，若加之飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，長此以往，致脾失健運、升清降濁無權(quán)，于是水谷不歸正化，濕邪隨之而生，滯留血中則疲結(jié)為患，正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛則經(jīng)氣不利，邪濁易于留滯而發(fā)病。痰濁隨氣而動，無處不到，流于腦、四肢肌肉、臟腑，致病多端；濕性重濁粘膩，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

鄭教授認為，慢性進展期應(yīng)以補益中焦為主，同時兼顧實邪，且應(yīng)適當補腎，防止病情進一步加重。脾失健運、濕濁內(nèi)生為多發(fā)性硬化發(fā)病之關(guān)鍵，此期外邪雖減，但尚未完全消退，病情呈現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，濕濁之邪纏綿，當以益氣健脾化濕為法。方中重用黃芪為君，健脾補中，鼓舞氣機，補后天之本，使脾旺而復(fù)其運化之職；中焦脾土健旺，縱有留濕，亦可益氣祛邪。臣以黨參、白術(shù)、茯苓補益中焦，健脾化濕；茯苓、蒼術(shù)、澤瀉滲濕利水，健脾和胃；佐以厚樸、陳皮、枳殼行氣，使得氣機通暢，水濕得行。腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，因此在疾病的各個階段，均應(yīng)重視補腎，以淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽，菟絲子、沙苑子等補腎陽、滋腎陰。通過補益先天之本以養(yǎng)后天之本。

2.3 緩解期，腎精虧虛為重，治宜補腎扶正，防止復(fù)發(fā) 恢復(fù)期以腎虛為主，腎虛是多發(fā)性硬化的發(fā)病之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿?！蹦I者藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎精虛虧，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，腎精不足，精不生血，則肝血不足，肝開竅于目，血不養(yǎng)目，則發(fā)為視瞻昏渺。髓必須依靠腎精所化生，腎精不足而腦髓消。腎精不足，精不生血，五臟六腑失其濡養(yǎng)之源，漸至功能低下。腎精虧虛，精不化氣則腎氣漸衰，氣屬陽，久則腎陽不足；腎陽不足，則諸經(jīng)陽氣均不足，經(jīng)氣運行滯緩，衛(wèi)氣不固，又易感六淫邪毒，傷及虧虛之腦髓、脊髓，神機失用，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、萎軟無力、癱瘓等癥。

鄭教授認為，恢復(fù)期以正氣虛衰為主，故治以補腎扶正，防止復(fù)發(fā)。腎精虧虛是本病的發(fā)病之本。此期治療以補腎益精為主，常選用淫羊藿、巴戟天等以溫腎陽、強筋骨；何首烏、黃精等滋陰補腎；山茱萸、肉蓯蓉、沙苑子、菟絲子等以陽中求陰，陰中求陽，共起益精填髓、扶助腎氣之效。通過補益后天以滋養(yǎng)先天，加用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾，助腎生精。同時考慮加入龜板、鱉甲、鹿茸、鹿角膠、紫河車等血肉有情之品以填補精髓、溫補督脈。還應(yīng)考慮邪戀，補腎的同時根據(jù)邪毒的性質(zhì)，仍需少佐祛風(fēng)通絡(luò)、除濕化痰通絡(luò)、清熱解毒通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)之品。

3 病案舉例

王某，男，35歲，2013年6月21日初診。主訴：視物模糊、右側(cè)肢體麻木無力7月余?，F(xiàn)病史：雙眼視物模糊，右側(cè)肢體麻木無力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。查體：雙眼視力下降，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，肌腱射活躍，右側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)上下肢淺感覺減退，余無異常。MRI檢查示：左側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)放射冠區(qū)、頸髓6～7節(jié)段白質(zhì)脫髓鞘改變。視覺誘發(fā)電位(VEP)示：雙眼視誘發(fā)各波分化差，雙眼P100波幅降低。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷：痿證，證屬濕熱浸淫。治宜清熱解毒，祛風(fēng)除濕。處方：薏苡仁、重樓、黃芪、葛根、澤瀉各30 g，六月雪25 g，白芥子、荔枝核、苦參、赤芍、黨參、青葙子各20 g，法半夏、全蝎各10 g。每天1劑，治療1月余。

二診：患者視物模糊、右側(cè)肢體麻木無力較前減輕，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細。治宜補腎健脾，化痰活血。處方：黃芪、山藥、白術(shù)、重樓、莪術(shù)各30 g，女貞子、山茱萸、白芥子各20 g，半夏、全蝎各10 g，荔枝核、六月雪、金櫻子各25 g，僵蠶15 g。治療1月余。

三診：患者視物模糊明顯改善、右上肢麻木無力明顯減輕，右下肢麻木減輕，行走仍無力，小便頻數(shù)，大便正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔稍厚，脈沉細。治宜滋補腎精，健脾益氣。處方：淫羊藿、白術(shù)、黃精、菟絲子、丹參各30 g，巴戟天、女貞子、黨參、荔枝核各20 g，重樓25 g，沙苑子15 g，砂仁10 g，治療2月余。

四診：患者癥狀基本消失，為防止復(fù)發(fā)，囑繼服中藥治療半年，隨訪1年，病情穩(wěn)定。

按：此患者諸癥所示乃濕熱浸淫，因其先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，以致濕熱內(nèi)蘊，兼因外感風(fēng)濕熱邪，感邪從陽熱化，臟腑積熱，熱郁為毒，熱毒氣壅于血脈，循于經(jīng)絡(luò)，而見肢體麻木、痿弱不用。方用清熱解毒、祛風(fēng)除濕之品，但是，多發(fā)性硬化以脾腎虧虛為本，故在此基礎(chǔ)上佐以補腎健脾固護正氣之品。

綜上，鄭紹周教授分期治療多發(fā)性硬化經(jīng)驗，認為急性發(fā)作期通常為風(fēng)邪、痰濕、熱毒、瘀血等毒邪侵犯經(jīng)絡(luò)所致，根據(jù)毒邪的性質(zhì)分別采用祛風(fēng)通絡(luò)、除濕化痰通絡(luò)、清熱解毒通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)等方法；慢性進展期累及的主要臟器是脾，兼有本期的虛證和前一期的實證，應(yīng)在補益中焦的同時兼顧實邪，且應(yīng)當適當補腎；恢復(fù)期以腎虛為主，兼有前兩期的病變，治療以補腎為主，治當以扶正為主，防止復(fù)發(fā)。