何大平 指導(dǎo)：丁學(xué)屏

1.上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200052

2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021

丁學(xué)屏教授為全國名老中醫(yī)，上海市名中醫(yī)，曾擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會副主任委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會主任委員，上海市中醫(yī)糖尿病醫(yī)療協(xié)作中心主任，在糖尿病性心臟病的治療方面有深刻的見解，現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

糖尿病性心臟病，是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。該病死亡率極高[1]，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[2]，具有癥狀不典型、病變彌散、治療難度大、易猝死等臨床特點(diǎn)[3]。糖尿病性心臟病與非糖尿病患者心臟病在病理機(jī)制上有著明顯的不同，其不僅存在冠狀動脈等大血管病變，還有微血管病變所致的心肌變性及心臟自主神經(jīng)病變。該病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的胸痹、真心痛、心悸、怔忡、支飲、水腫等，臨床可以統(tǒng)稱為消渴病心病。

1 糖尿病性非特異性冠心病

非特異性冠心病的癥情較非糖尿病冠心病患者嚴(yán)重，其癥狀往往不典型，常表現(xiàn)為無癥狀的心肌缺血，其無痛性心肌梗死發(fā)生率高達(dá)35.5%，而非糖尿病患者的發(fā)生率為17.6%[4]。常有多支血管病變，且左冠狀動脈病變較重[5]，左心室順應(yīng)性較差，表現(xiàn)為明顯的室壁節(jié)段性異常，左心室室壁瘤發(fā)生率增加，常出現(xiàn)心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)降低。臨床常見胸次失曠，間或胸痛，瞬間即逝，神氣易疲，口干少津，舌嫩紅，邊有齒痕，或有紫斑，苔薄凈，脈小弦或細(xì)澀。用益氣生津、和營疏瘀法為治。方以生脈散、六花絳復(fù)湯、丹參飲三方復(fù)合。生脈散出自金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，以珠兒參易人參，取其養(yǎng)陰清熱，疏瘀活血之用，麥冬甘寒，潤肺燥而養(yǎng)心血。以上兩味藥所含甾體皂苷，具有降糖活性，同時(shí)，能增加冠狀動脈血流量，減低心肌耗氧量。五味子斂肺生津，收耗散之氣。三者相合，一補(bǔ)、一清、一斂，補(bǔ)肺清心，氣充而脈復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方主要增加心肌細(xì)胞線粒體，增強(qiáng)線粒體能力，從而增加心肌收縮力。旋覆花湯出自漢·張仲景《金匱要略》，能使血絡(luò)暢行，陽氣通利，后世視為絡(luò)病之祖方，經(jīng)何廉臣親身實(shí)驗(yàn)，在旋覆花湯的基礎(chǔ)上推出六花絳復(fù)湯(菊花、金銀花、藏紅花、豆蔻花、佛手花、旋覆花、新絳、青蔥管)，此方載于《重訂廣溫?zé)嵴摗分?。新絳系猩紅染就的絲織物，已不可覓得，丁教授取染石榴裙的茜草及升清化瘀、通利血脈要藥的澤蘭代之。藏紅花價(jià)格較貴，但效果很好，治心血管病如鼓桴應(yīng)，效可立見。糖尿病非特異性冠心病大多痰瘀互結(jié)，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，丁教授師六花絳復(fù)湯其意而擴(kuò)大其用，正與病機(jī)吻合。

丹參飲出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，取其丹參活血，檀香調(diào)氣，砂仁和中之用，此調(diào)氣活血法也。程門雪先生極贊其效用之妙，認(rèn)為治療冠心病丹參飲必用，為胸痹心痛第一方法。三方復(fù)合增以北沙參清金滋水，助麥冬以潤肺燥，玉竹潤心肺而補(bǔ)虛損，增加心臟搏動，改善心肌缺血。處方如下：珠兒參30 g，麥冬、玉竹、菊花、澤蘭葉、丹參各9 g，五味子(打)、砂仁(后下)各3 g，北沙參12 g，旋覆花(包煎)、厚樸花各4.5 g，金銀花30 g，佛手、檀香(后下)各6 g，藏紅花0.5 g。

2 糖尿病性特異性心肌病

特異性心肌病由糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝異常造成心肌細(xì)胞學(xué)改變，從而出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，繼而進(jìn)展為心肌小血管病變、微循環(huán)障礙及心臟自主神經(jīng)病變，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。心肌微血管病變是糖尿病心肌病發(fā)生發(fā)展的主要病理機(jī)制[6]。臨床常表現(xiàn)為動則氣促，心悸怔忡，甚或臥難著枕，喘而汗出，虛里動躍，舌嫩紅，邊有紫斑，苔少或剝裂，脈濡數(shù)或結(jié)代。用固護(hù)氣液、攝納沖氣、疏瘀行水法為治。方用生脈散、坎炁潛龍湯、苓桂術(shù)甘湯化裁。生脈散益心氣、滋心陰、斂心液，已如前述。坎炁潛龍湯出自清·俞根初《重訂通俗傷寒論》，主治腎經(jīng)陰虛，陽無所附而上越，任陰不足，沖氣失納而上沖。方中坎炁最得先天之祖氣，生地黃益精填髓，滋養(yǎng)后天之真陰，二藥相伍，陰平陽秘；青龍齒、珍珠母、生牡蠣潛攝龍雷；磁朱丸交濟(jì)心腎，但此藥常不可得，乃以琥珀粉代之，琥珀尚有滋腎陰、攝納沖氣的作用，具安神、祛瘀、利水的功效，一藥而有三用；妙在使以白芍、白薇，一為斂肝和營所必要，一為納沖滋任之要藥，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，兩者具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌氧供應(yīng)的作用。以上諸藥合用為補(bǔ)腎滋任、鎮(zhèn)肝納沖之良方。

苓桂術(shù)甘湯出自漢·張仲景《傷寒論》，具有溫陽健脾，利水降沖的作用，取其意，用肉桂、茯苓化氣行水，加澤蘭、澤瀉增疏瘀行水之功，四藥聯(lián)合，水有下趨之機(jī)，自無凌心射肺之患矣。處方：黨參、澤瀉、茯苓、珍珠母(先煎)各30 g，麥冬9 g，五味子(打)、肉桂各3 g，生地黃12 g，白薇、白芍、澤蘭葉各15 g，坎炁1條，生牡蠣(先煎)18 g，琥珀粉(吞服)2 g。

3 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的臨床特征是晝夜心率差異消失，成為心率較快的固定心率。臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，寐短易醒，自汗寢汗，動則氣促，口干便難。舌質(zhì)紅，苔光或有剝裂。脈弦數(shù)或結(jié)代。用滋陰養(yǎng)血、潛攝心陽法以治，方取加減復(fù)脈湯、甘麥大棗湯復(fù)合。加減復(fù)脈湯取意《傷寒論》之復(fù)脈湯(即炙甘草湯)，為葉天士經(jīng)驗(yàn)方。仲景所處時(shí)代，病患傷寒，最易傷人陽氣，自有取參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽；葉氏所處時(shí)代，病患溫病，最易傷人津液，不得再補(bǔ)其陽也。葉天士用古法而不拘于古方，真大家也。此方載于《重訂廣溫?zé)嵴摗?，炙甘草六錢，大生地六錢，生白芍六錢，麥冬五錢，真阿膠三錢，大麻仁三錢。脈虛大軟數(shù)者加人參二錢，方意養(yǎng)心血而滋心陰。丁教授以為糖尿病心臟自主神經(jīng)病變多系心營心陰不足，虛陽外越，其病機(jī)方藥正相契合。丁教授取其與補(bǔ)中氣而緩脾急之甘麥大棗湯合用，頗能應(yīng)驗(yàn)。

甘麥大棗湯出自漢·張仲景《金匱要略》，取其益心氣而補(bǔ)肝體。方中甘草甘緩和中，以緩急迫，深合《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之”之意；小麥甘寒，為心之谷，補(bǔ)養(yǎng)心氣，兼能寧神；大棗甘平，補(bǔ)益中氣，悅脾除煩。諸藥多甘，相互配伍，藥簡力專，共奏甘潤緩急、養(yǎng)心寧神之效。兩方之外，尚可加震攝收斂之生龍骨、生牡蠣，可治心中振振，中無所主者。處方：炙甘草、麥冬、阿膠(烊沖)、大麻仁各9 g，生地黃、生白芍各12 g，淮小麥30 g，大棗10枚，黨參、生龍骨(先煎)各 15 g，生牡蠣(先煎)18 g。

4 病案舉例

王某，女，83歲，主訴：心悸、氣急、浮腫1周?；颊咛悄虿∈?4年，目前，胰島素控制血糖。1周前覺胸悶氣促，雙下肢浮腫前往新華醫(yī)院就診，查空腹血糖13mmol/L，予注射胰島素，服用速尿、安體舒通等對癥治療。診見：心悸，胸悶，動則氣促，雙下肢浮腫，自汗涔泄，寤不安寐，口味覺甜，臥向左側(cè)，輒覺心痛，大便干結(jié)。舌嫩紅，苔右半白膩，脈三五不勻，澀澀不調(diào)，右尺不能應(yīng)指。此燥熱未除，氣液耗傷，心氣不足，心脈瘀阻，水凌心下。治擬清心潤肺，益氣和營，疏瘀行水。處方：桑葉、麥冬、白薇、黑丑、白丑、陳阿膠(烊沖)、知母、瓜蔞皮、澤蘭各9 g，玉竹、白芍、丹參、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各15 g，桑白皮、地骨皮、生地黃、百合、柏子仁、郁李仁各12 g，珠兒參、茯苓、豬苓、車前子(包煎)、小麥各30 g，肉桂、炙甘草各3 g，琥珀粉(吞服)2 g，大棗10枚。

二診：汗泄已少，動則氣促，足背浮腫，寤寐欠安，大便干結(jié)，舌尖紅，苔薄少津，脈三五不勻，澀澀不調(diào)。心陽失于曠達(dá)，水瘀交阻，浸凌心下，再予清心潤肺，益氣和營，疏瘀行水。原方改玉竹、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，白薇15 g，加強(qiáng)斂陰和營、鎮(zhèn)攝納沖的功效；加冬葵子20 g增強(qiáng)利尿消腫的作用。

三診：便已暢行，下肢不腫，納食有加，脈弦緩有力，并無結(jié)代，惟平臥則覺氣促。水瘀漸化，續(xù)從前治，前后20余劑，諸恙悉解。

按：患者病消14年，始傷肺胃津液，繼耗肝腎精血，氣液由此而耗。心氣虧虛，鼓動無力，血行不暢，滯而為瘀，血不利則為水，水瘀互結(jié)，浸凌心下，喘逆動悸，水漫高原，臥難著枕，下肢浮腫，發(fā)為本病?；颊卟∏閺?fù)雜，集糖尿病性非特異性冠心病、糖尿病性特異性心肌病、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變于一身，取復(fù)方多用之法。以生脈散、旋覆花湯、丹參飲、坎炁潛龍湯、苓桂術(shù)甘湯、吳氏救逆湯、甘麥大棗湯復(fù)方加減而成，諸藥合用，方病相應(yīng)，癥情顯見輕瘥。

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