何晶，劉明 指導(dǎo)：蔡炳勤

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

嶺南瘍科流派名老中醫(yī)蔡炳勤教授從事嶺南中西醫(yī)結(jié)合外科臨床50余年，對消化道腫瘤術(shù)后腹瀉的中醫(yī)藥治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。蔡教授認(rèn)為，胃腸腫瘤手術(shù)時間較長，且圍手術(shù)期患者需要經(jīng)過較長飲食控制，正氣耗損極大，因此，治療此類腹瀉，應(yīng)緊緊抓住“正虛”這一根本病機(jī)，從肝、脾、腎三臟入手治療?，F(xiàn)將蔡教授的寶貴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 分型論治

1.1 補(bǔ)土升陽法治療脾虛濕盛型腹瀉 脾虛濕盛型腹瀉的辨證要點(diǎn)有：大便溏泄，伴有胃脘脹悶不舒，神疲，肢體乏力，納呆，惡心欲嘔，口粘不渴，甚或下肢浮腫；舌淡有齒印，苔白厚膩，脈緩。蔡教授認(rèn)為，“胃腸腫瘤手術(shù)后，濕易聚，濁易生”是一個重要的共性病機(jī)。這是因?yàn)槲改c腫瘤患者大多年老體弱，脾胃功能衰退；同時，此類手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，且圍手術(shù)期患者需要經(jīng)過較長飲食控制，使脾胃功能進(jìn)一步受損。脾為土臟，脾氣健運(yùn)，則水化濕行，脾氣虧虛，則濕濁內(nèi)停，濕為陰邪，最易損傷脾陽，中陽不振，脾土運(yùn)化無力，不能腐熟和運(yùn)化水谷，使之水谷停滯，清濁不分，混雜而下一并走于大腸而成泄瀉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“濕勝則濡瀉”。對此類腹瀉，蔡教授認(rèn)為，應(yīng)以益氣升陽、健脾祛濕為主法，在臨床上常用升陽益胃湯加減。升陽益胃湯為李東垣所創(chuàng)，收錄在《脾胃論》以及《內(nèi)外傷辨惑論》中。此方重用黃芪，并配伍人參、白術(shù)、甘草、大棗補(bǔ)氣健脾；配伍陳皮、半夏以燥濕化痰，調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)；配伍羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡等風(fēng)藥，可祛風(fēng)勝濕，升舉清陽；在大劑量溫補(bǔ)之藥中配伍黃連、澤瀉、茯苓等寒涼之品，是取其清熱利濕之功，使?jié)裥皬南陆苟?；配伍白芍以養(yǎng)血斂陰柔肝，既能防諸辛溫之藥升散太過，燥熱傷陰，又能平抑肝木，防止肝旺乘脾。諸藥合用具補(bǔ)脾益氣、升舉陽氣、祛風(fēng)除濕之功效。若腹瀉次數(shù)較多，則加入蓮子肉、芡實(shí)加強(qiáng)健脾澀腸之功。若脾虛之象明顯，可改用炒黃連，或加入干姜，以制黃連苦寒之性。實(shí)驗(yàn)研究表明，升陽益胃湯可有效緩解腹瀉型腸易激綜合征腹瀉癥狀，與改善大鼠的精神狀態(tài)與綜合征相關(guān)的5-羥色胺的分泌與合成有關(guān)[1]。

對于此類腹瀉，蔡教授特別重視運(yùn)用風(fēng)藥，以升舉清陽?！镀⑽刚摗分姓f：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。因此蔡教授認(rèn)為，清氣在上，濁陰在下，才是人體正常有序的生理狀態(tài)，而濕為陰邪，其性趨下，最易阻礙清氣升騰，“清氣在下則生饗瀉”。因此，在健脾祛濕的同時，運(yùn)用風(fēng)藥升舉清陽是治療的關(guān)鍵。蔡教授在臨床上常用的風(fēng)藥有羌活、蒼術(shù)、升麻、防風(fēng)、煨葛根、荷葉等。

1.2 健脾溫腎法治療脾腎陽虛型腹瀉 脾腎陽虛型腹瀉的辨證要點(diǎn)有：腹瀉每天數(shù)次甚至十余次，稀水便為主，甚至完谷不化，腹部冷痛，得溫痛減，腸鳴即瀉，形寒肢冷，腰膝酸軟，神萎納差，聲低言微，面色白，小便清長，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等。蔡教授認(rèn)為：胃腸腫瘤手術(shù)患者，圍手術(shù)期使用抗生素以及化療藥物，均為苦寒之品，極易損傷人體陽氣，加之手術(shù)金刃損傷胃腸臟器，脾陽首先受損，若病程遷延不愈，脾虛無以運(yùn)化水谷，充養(yǎng)腎精，則致腎陽受損。命門火衰，不能溫煦脾陽，脾陽更虛，運(yùn)化無能，而出現(xiàn)久泄不止。對于此類腹瀉，蔡教授主張以益火扶土、健脾溫腎為法，臨床上多以四神丸合附子理中湯加減并配合隔姜艾灸神闕、太溪、足三里等穴位。

四神丸出自明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》，方中重用補(bǔ)骨脂補(bǔ)命火，散寒邪；吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫暖脾胃，澀腸止瀉，佐以五味子收斂固澀，生姜暖胃散寒，大棗補(bǔ)益脾胃，諸藥合用共成溫腎暖脾、澀腸止瀉之功。胡氏等研究四神丸及其組成藥味對家兔離體小腸運(yùn)動的影響，發(fā)現(xiàn)四神丸對家兔離體腸管的自發(fā)活動有明顯的抑制作用，可以緩解腸道平滑肌痙攣[2]。附子理中湯首見于《三因極一病證方論》，方中以干姜溫運(yùn)中焦，以散寒邪；人參補(bǔ)氣健脾，協(xié)助干姜以振奮脾陽；佐以白術(shù)健脾燥濕，以促進(jìn)脾陽健運(yùn)；使以炙甘草調(diào)和諸藥，而兼補(bǔ)脾和中，佐加附子以助腎陽。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，附子理中湯能調(diào)動機(jī)體抗炎系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血清促炎因子與抗炎因子水平，調(diào)整促炎因子與抗炎因子的平衡，改善腸道低度炎癥，從而達(dá)到治療腹瀉的作用[3]。蔡教授指出：臨床上若患者腎陽虛癥狀較輕，可用益智仁以代替附子，對于腹瀉日久的患者，加用訶子、石榴皮加強(qiáng)澀腸止瀉之功。若患者腹中冷痛明顯，可加入小茴香、紅藤散寒活血止痛。

艾灸是臨床常用的中醫(yī)外治法，《醫(yī)學(xué)入門·針灸·灸法》中說：“虛者灸之，使火氣以助元陽也?！碧獮槟I經(jīng)原穴，為十二經(jīng)之根本，補(bǔ)之可培元補(bǔ)腎。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴和下合穴，有強(qiáng)健脾胃，扶正培本之功，主治脾胃疾病。神闕位于腹之中部，為下焦之樞紐，有健脾固脫止瀉之功。艾灸以上諸穴，有溫腎健脾、扶陽止瀉之功。蔡教授認(rèn)為，艾灸治療無痛苦感，患者接受程度高，對于脾腎陽虛的腹瀉患者，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合艾灸有助于加速脾腎陽氣的恢復(fù)，縮短病程。

1.3 調(diào)肝健脾法治療肝脾不調(diào)型腹瀉 肝脾不調(diào)型腹瀉辨證特點(diǎn)為腹瀉時作，與情緒相關(guān)，瀉后痛減，時常伴有腹痛，胸脅脹滿，口苦，心煩，舌淡苔白，脈弦。蔡教授認(rèn)為，肝屬木，為將軍之官，主調(diào)節(jié)情志。肝的疏泄功能是否正常，對于臟腑功能的正常運(yùn)作起著重要作用。正如周學(xué)海在《續(xù)醫(yī)隨筆》中說：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！比绻问栊?，氣機(jī)不利，橫逆克脾，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷精微下注大腸則生泄瀉。如《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！备蜗矖l達(dá)舒暢，最忌精神刺激、抑郁，外科手術(shù)后患者，由于對手術(shù)后的各種不適，容易出現(xiàn)緊張、憂慮等不良情緒，肝之疏泄功能極易受限，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯則引起腹痛、胸脅脹滿等癥；肝郁不舒，橫逆克脾，脾虛水谷雜下，清濁不分，水濕下注，而出現(xiàn)腹瀉。正如《景岳全書》中云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。

蔡教授主張治宜調(diào)肝健脾為主，方以痛瀉要方加味。痛瀉要方又名白術(shù)芍藥散，出自《景岳全方》。方中白術(shù)健脾燥濕以補(bǔ)土為君藥。白芍柔肝緩急止痛，為臣藥，與白術(shù)相配，起到瀉肝補(bǔ)脾之功。陳皮理氣健脾和胃，為佐藥。配伍防風(fēng)，取其升散之性，以升清陽。四藥相合，可以疏肝理氣，健脾勝濕止瀉?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，痛瀉要方具有顯著的治療腹瀉作用和抗應(yīng)激作用[4～6]。蔡教授認(rèn)為，胃腸術(shù)后患者，脾虛程度往往較重，而痛瀉要方補(bǔ)脾之力稍顯不足，因此臨床上經(jīng)常加四君子湯，以加強(qiáng)扶正健脾之功。腹瀉次數(shù)多，則加用烏梅、石榴皮澀腸止瀉。若腹痛明顯，則加用郁金、香附、延胡索、木瓜以疏肝理氣止痛。蔡教授還指出，對于緩解此類腹瀉，除了口服中藥，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)也很重要。蔡教授認(rèn)為，由于胃腸手術(shù)時間以及術(shù)后恢復(fù)時間長，患者術(shù)后容易產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等情緒，這些不良情緒活動會引起不同的腦腸肽反應(yīng)，造成胃腸功能失調(diào)，使腹瀉癥狀加重。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在圍手術(shù)期向患者耐心解釋手術(shù)的目的、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及應(yīng)對方法，最大限度緩解患者緊張焦慮等不良情緒，這對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有積極的作用。

2 辨治特點(diǎn)

2.1 用藥平和，中病即止 蔡教授認(rèn)為：胃腸術(shù)后患者，正氣大傷。因此，主張用藥平和，慎用藥性剛烈、峻猛之品。如脾腎陽虛型腹瀉者，使用附子扶陽，一般均為熟制，且用量大多為10～30 g。若見患者陽虛癥狀改善，則及時調(diào)整方藥，去附子改用益智仁暖腎止瀉。對脾虛濕盛型患者，蔡教授主張“以風(fēng)勝濕”，多用風(fēng)藥以升舉清陽。但防風(fēng)、羌活、升麻等風(fēng)藥多為溫燥升散之品，久服則氣陰兩傷，故見患者清陽已升應(yīng)及時調(diào)整風(fēng)藥用量，或改用荷葉等清潤升陽之品。

2.2 內(nèi)外并舉 蔡教授對外科術(shù)后患者，一直主張內(nèi)外并舉的治療策略。他認(rèn)為中醫(yī)外治法有療效獨(dú)特、作用迅速的特點(diǎn)，特別是胃腸患者手術(shù)后患者，由于飲食控制，以及胃腸對中藥吸收能力的減退，中醫(yī)外治法更有其優(yōu)勢。對胃腸手術(shù)后腹瀉患者，除用艾灸療法，還可辨證采用電針足三里、吳茱萸熱奄包熱熨腹部、天灸等療法。

2.3 寒溫并用 蔡教授對方藥的配伍，十分注重藥物之間陰陽的平衡。例如，對脾虛濕盛型的腹瀉，在升陽益胃湯中加入干姜與黃連等量使用。黃連為祛濕厚腸之要藥，但其苦寒之性易傷脾陽，使脾胃更虛，故加干姜溫運(yùn)和中，更取其辛溫之性化黃連之寒，使其苦而不寒。

2.4 注重生活調(diào)護(hù) 蔡教授十分注重對患者的飲食調(diào)護(hù)。他認(rèn)為藥食同源，正確的飲食可以使疾病快速康復(fù)，而飲食不當(dāng)也可以使藥物治療功虧一簣。他認(rèn)為胃腸術(shù)后腹瀉的患者，飲食宜溫、宜清淡。生冷、油膩、辛辣刺激性食物、海鮮、牛奶都應(yīng)是忌食之品。同時也要注意對情志的調(diào)護(hù)，讓患者牢固樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，及時疏導(dǎo)患者恐懼、焦慮等不良情緒。

3 病案舉例

例1：潘某，女，79歲。因腸癌術(shù)后，腹瀉1月余就診。患者1月前行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后每天腹瀉，纏綿難愈?，F(xiàn)癥見大便溏爛，每天6～8次，每次量少，精神疲倦，乏力，消瘦，惡心無嘔吐，無噯氣反酸，無嘔血及便血，口粘不干，納差，眠一般，小便調(diào)，舌淡苔白厚膩，脈濡弱。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證屬脾虛濕盛。治以健脾祛濕，益氣升陽為法，擬升陽益胃湯加減。處方：黃芪30 g，黨參20 g，蓮子肉15 g，法半夏、白芍、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、陳皮、茯苓、柴胡、炒白術(shù)、大棗各10 g，炙甘草、炒黃連各5 g。水煎服，連服7劑。囑患者注意飲食清淡，忌食生冷。

二診：治療1周后患者復(fù)診，自訴大便仍爛，但次數(shù)明顯減少，每天3～4次，精神好轉(zhuǎn)，胃納改善，但仍有乏力感，時有口干，舌淡苔白厚，脈濡弱。處方：黃芪30 g，法半夏、白芍、荷葉、陳皮、茯苓、柴胡、炒白術(shù)、大棗各10 g，黨參20 g，炙甘草5 g，蓮子肉15 g。每天1劑，水煎服，連服7劑。

三診：患者自訴大便成形，每天2～3次，無口干，舌淡苔白，脈細(xì)。前方續(xù)服7劑，以鞏固療效。2周后隨訪，患者已痊愈。

按：患者腸癌術(shù)后，脾胃功能大傷，脾氣虧虛，無以升清降濁，濕濁內(nèi)停，清陽無以上升至腦，故見神疲乏力，脾土運(yùn)化無力，不能腐熟和運(yùn)化水谷，故見大便溏爛，量少。水谷精微不能正常輸布，充養(yǎng)四肢，故見消瘦。結(jié)合舌脈之象，均符合脾虛濕困之證。故以健脾祛濕、升陽益胃為法，擬升陽益胃湯加減。方中重用黃芪提升脾陽，條暢氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升清降濁功能。為防止苦寒之藥損傷脾胃，故去澤瀉，黃連炒制。并加用蓮子澀腸止瀉。二診見患者脾胃功能有所恢復(fù)，濕濁之邪漸消，但患者出現(xiàn)口干傷陰之像，故去防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等升散傷陰之品，改用荷葉善升陽而不溫燥之藥，繼續(xù)升發(fā)清陽。

例2：黃某，男，82歲。因直腸癌術(shù)后，腹瀉40天就診?；颊?0天前在外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后連續(xù)靜脈使用抗生素5天。術(shù)后第10天恢復(fù)半流飲食后，開始出現(xiàn)腹瀉，每天10余次。曾服用思密達(dá)、易蒙停等藥物，剛開始大便次數(shù)可減為4～6次，但停藥后，仍腹瀉不止?，F(xiàn)癥見腹瀉每天8～9次，為黃色水樣便，每次量不多，伴有腹部冷痛不適，精神疲倦乏力，聲低言微，平素怕冷，手足不溫，面色白，胃納欠佳，口微干不欲飲，眠欠佳，夜尿2～3次，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無自汗盜汗，舌淡胖邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證屬脾腎陽虛。治療以溫腎扶陽、益氣健脾為法。方用四神丸合附子理中湯加減，處方：補(bǔ)骨脂、熟附子、炒白術(shù)各20 g，肉豆蔻(后下)、吳茱萸、訶子、干姜各10 g，黨參30 g，炙甘草、五味子、小茴香各5 g，石榴皮15 g。水煎服，連服7劑。并予隔姜艾灸神闕、太溪、足三里，每穴5壯，每天2次。囑患者忌食生冷。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少，每天4～5次，仍為黃色水樣便，手足漸溫，腹部仍有陣發(fā)性疼痛不適，時覺心煩，舌淡胖，苔薄黃，脈沉細(xì)。改方如下：補(bǔ)骨脂、黨參、炒白術(shù)各20 g，肉豆蔻(后下)、訶子、益智仁、白芍、防風(fēng)、陳皮各10 g，五味子、吳茱萸、炙甘草、小茴香各5 g，石榴皮15 g。連服7劑。

三診，患者大便日2～3次，質(zhì)爛，腹痛已減輕，無心煩之癥，精神可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。改方如下：補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)、黨參各20 g，肉豆蔻(后下)、益智仁、白芍、防風(fēng)、陳皮各10 g。炙甘草5 g，連服7劑。

四診：患者大便質(zhì)軟成形，每天1～2次，無腹痛。前方續(xù)服7劑，以鞏固療效。

按：患者年過八旬，腎氣已虛，再經(jīng)受腸道手術(shù)打擊，以及術(shù)后長時間注射抗生素等苦寒之品，脾腎陽氣大傷。腎主一身之陰陽，主司二便，命門火衰則不能溫化脾陽，致脾失溫煦，運(yùn)化失司，同時腎為胃之關(guān)，若腎陽不足，關(guān)閉不利，無法正常司控大便，則發(fā)生久瀉。故見患者排水樣便，經(jīng)久難愈。腹中冷痛，精神疲倦乏力，聲低言微，平素怕冷，手足不溫，面色 白，均為脾腎陽虛之象。因此，在治療上應(yīng)先健脾溫腎為主法，故方用四神丸合附子理中湯加減。方中重用附子、補(bǔ)骨脂扶助腎陽，輔以人參、干姜以振奮脾陽、佐以白術(shù)健脾燥濕，并加用訶子，石榴皮澀腸止瀉，小茴香溫中散寒止痛。二診患者大便次數(shù)有所減少，手足漸溫。腎陽有所恢復(fù)，但患者出現(xiàn)心煩、苔薄黃的表現(xiàn)，考慮溫補(bǔ)稍過，故減附子、干姜等大熱之品，改用益智仁溫補(bǔ)腎陽?；颊吒雇磿r作，故加用白芍緩急止痛并防止溫補(bǔ)之藥傷陰，加用防風(fēng)、陳皮升清陽，運(yùn)脾胃以止瀉。三診患者大便次數(shù)已明顯減少，腹痛減輕，故去訶子、五味子、石榴皮等澀腸之品，以防收澀太過。減小茴香、吳茱萸等溫燥之品以防傷陰。

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