丁麗萍，杜惠珍，張曉微，李麗君

(中國人民解放軍三○六醫(yī)院:1.胸外科;2.護(hù)理部；3.內(nèi)分泌科，北京 100101)

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，近半個(gè)世紀(jì)以來全世界發(fā)病率明顯增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國家和我國部分大城市中肺癌的發(fā)病率已位居男性各種惡性腫瘤之首[1]。手術(shù)切除病變組織是目前治療肺癌的主要方法，但患者術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，早期呼吸功能鍛煉能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[2]。蘇杰等[3]將多媒體健康教育用于肺癌術(shù)后呼吸功能鍛煉的患者中，取得較好效果。因此肺癌術(shù)后呼吸功能鍛煉執(zhí)行的準(zhǔn)確性直接影響著患者的康復(fù)。為提高肺癌術(shù)后患者呼吸功能鍛煉的準(zhǔn)確性和減少肺部并發(fā)癥，本研究將視頻宣教結(jié)合一對一互動模式應(yīng)用于肺癌術(shù)后患者呼吸功能鍛煉中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利取樣，選擇2015年6-12月和2016年1-7月在本科擇期手術(shù)治療的肺癌患者116例作為研究對象。采用單盲法，患者不知道具體的健康宣教方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行肺葉切除治療患者；(2)術(shù)前肺功能介于正常與輕度受損之間；(3)無心理方面疾病史；(4)有良好的溝通能力；(5)知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)嚴(yán)重阻塞性肺疾??；(3)嚴(yán)重感染合并其他重要臟器疾病。2015年6-12月收集的58例患者為對照組，其中男43例，女15例；年齡41～69歲，中位年齡55.6歲；文化程度：小學(xué)以下28例，初高中22例，大專及以上8例；左肺手術(shù)28例(左上肺葉切除13例，左下肺葉切除15例)；右肺手術(shù)30例(右上肺葉切除12例，右下肺葉11例，中肺葉7例)。2016年1―7月收集的58例患者為試驗(yàn)組，其中男45例，女13例；年齡39～74歲，平均56.4歲；文化程度：小學(xué)以下26例，初高中24例，大專及以上8例；左肺手術(shù)30例(左上肺葉切除15例，左下肺葉切除15例)；右肺手術(shù)28例(右上肺葉切除10例，右下肺葉9例，中肺葉9例)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1成立健康宣教小組 科室成立護(hù)理健康宣教小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，組員包括2名責(zé)任組長和6名責(zé)任護(hù)士，聘請科室主任作為健康教育顧問，負(fù)責(zé)質(zhì)量把關(guān)。護(hù)士長對所有參與護(hù)士進(jìn)行呼吸功能鍛煉的統(tǒng)一培訓(xùn)，確保每位護(hù)士能夠正確掌握呼吸鍛煉動作要領(lǐng)，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)并發(fā)癥防治手冊和呼吸功能鍛煉視頻的制作。責(zé)任組長負(fù)責(zé)檢查記錄患者呼吸功能鍛煉執(zhí)行情況，將鍛煉過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給護(hù)士長，護(hù)士長每周召開質(zhì)量分析會進(jìn)行整改。

1.2.2制作呼吸功能鍛煉視頻資料 健康宣教小組成員參考呼吸功能鍛煉和肺癌護(hù)理相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，制作呼吸功能鍛煉視頻。視頻由4位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，1名護(hù)士演示呼吸功能鍛煉方法，1名護(hù)士作語音說明，另外兩名負(fù)責(zé)錄像剪輯。整套視頻按照循序漸進(jìn)的方法分為4個(gè)步驟：(1)腹式呼吸，患者取臥位，兩膝半屈，全身放松，雙手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌下降松弛，盡力將腹部緩慢鼓起，腹部的手有被上抬的感覺，胸部的手原位不動；憋氣3～5 s；呼氣時(shí)，腹肌收縮，緩緩呼氣，腹部手感下降；呼氣末手稍用力壓腹部使腹部內(nèi)陷，將殘余氣體全部呼出。呼吸頻率<7～8 次/min，2次/天，15分鐘/次[4]。(2)縮唇呼吸，可產(chǎn)生呼氣末正壓，防止細(xì)支氣管在呼氣后過早塌陷，減少肺泡內(nèi)殘氣量，有利于萎陷的肺組織在術(shù)后早期復(fù)張[4-6]?；颊呷《俗唬p手扶膝，經(jīng)鼻吸氣，屏氣1～2 s，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處。呼氣時(shí)，將口唇縮成吹口哨狀，使氣體徐徐地通過,持續(xù)4～6 s。吸呼之比為1∶2～1∶3,呼出的氣流能使距唇15～20 cm的蠟燭火苗倒向?qū)?cè)不熄滅為宜，2次/天，15分鐘/次。(3)有效咳嗽，減少支氣管內(nèi)因痰液阻塞造成的肺不張和感染[4]。有效咳嗽分為3種方法：爆發(fā)性咳嗽、分段咳嗽、發(fā)聲性咳嗽。以上3種咳痰方式在手術(shù)當(dāng)日去枕平臥6 h完全清醒后取半坐臥位，用枕頭壓緊傷口，訓(xùn)練5次，以后每天訓(xùn)練3次，3～5分鐘/次。(4)呼吸操，術(shù)后第2天下床活動，進(jìn)行呼吸操鍛煉，以縮唇呼吸配合肢體運(yùn)動，本操共6節(jié)[7]。

1.2.3制作肺癌并發(fā)癥防治手冊 健康宣教小組另外兩名成員負(fù)責(zé)收集整理肺癌相關(guān)并發(fā)癥的防治并制作成手冊。相關(guān)內(nèi)容由科室主任及高職稱醫(yī)師共同審核。手冊介紹手術(shù)前后注意事項(xiàng)和術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥。如呼吸功能訓(xùn)練的注意事項(xiàng)，肺癌的分期及臨床表現(xiàn)以及肺不張的危害等。

1.2.4一對一互動模式的實(shí)施 責(zé)任護(hù)士按照防治手冊依次介紹肺癌的臨床表現(xiàn)及治療原則、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，呼吸功鍛煉的目的、意義以及如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉。與患者一起觀看呼吸功能鍛煉視頻，一對一指導(dǎo)患者各種呼吸功能鍛煉的方法。具體分為以下幾個(gè)步驟：(1)評估患者是否掌握呼吸功能鍛煉的各項(xiàng)內(nèi)容。請患者復(fù)述視頻宣教內(nèi)容、呼吸功能鍛煉的步驟?？梢赃@樣詢問患者“您能講述一下為什么要進(jìn)行呼吸功能鍛煉嗎？”“您跟視頻學(xué)會什么呼吸功能鍛煉的動作了？”“每天如何進(jìn)行鍛煉？”評估患者對呼吸功能鍛煉重要性的理解，呼吸功能鍛煉的動作是否準(zhǔn)確，完成次數(shù)和時(shí)間是否符合標(biāo)準(zhǔn)。(2)把重心放在患者未掌握的部分?；颊呋卮鹫_及動作標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予支持和鼓勵(lì)。當(dāng)患者回答不正確或動作有偏差時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予糾正“可能這個(gè)動作您還沒有掌握，讓我們再看一次視頻?！薄斑@個(gè)問題可能我沒有給您講清楚，咱們在一起回顧一下吧?！弊o(hù)士應(yīng)一對一、手把手教患者進(jìn)行準(zhǔn)確的訓(xùn)練。(3)再次評估患者是否理解和掌握。請患者重新回答或演示先前沒有掌握的問題或動作，判斷患者是否徹底理解及掌握，確保健康宣教的效果。

1.3對照組干預(yù)方法 患者入院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行手術(shù)前呼吸功能鍛煉的口頭宣教，包括呼吸功能鍛煉的目的、意義，如何進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、日常生活中的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥?，F(xiàn)場逐個(gè)演示呼吸功能鍛煉的4個(gè)步驟，告知呼吸鍛煉的頻次及時(shí)間。

1.4效果評價(jià) (1)患者呼吸功能鍛煉執(zhí)行準(zhǔn)確性的評價(jià)，包括：口述和動作要領(lǐng)兩部分。口述部分評估患者對呼吸功能鍛煉重要性的認(rèn)識、呼吸功能鍛煉的注意事項(xiàng)、持續(xù)的時(shí)間及頻次，每條占10分，總分30分。后者評估呼吸功能鍛煉4個(gè)步驟動作要領(lǐng)是否準(zhǔn)確掌握，第1、2個(gè)各占10分，第3個(gè)占30分，第4個(gè)占20分，總分70分，兩部分總計(jì)100分。術(shù)后第1天由責(zé)任組長評價(jià)患者呼吸功能鍛煉的準(zhǔn)確性，執(zhí)行兩部分內(nèi)容總分的30%以下為差，執(zhí)行總分的30%～50%為欠佳，執(zhí)行總分的51%～70%為一般，執(zhí)行總分的71%以上為佳。(2)觀察患者在院期間肺部并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2007數(shù)據(jù)錄入整理，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述；等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組采用視頻宣教結(jié)合一對一互動模式進(jìn)行健康宣教，比較兩組執(zhí)行呼吸功能鍛煉的準(zhǔn)確性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組住院期間發(fā)生肺炎6例、肺不張3例，胸腔閉式引流管留置時(shí)間(3.87±0.67)d，觀察組住院期間發(fā)生肺炎15例、肺不張11例，胸腔閉式引流管留置時(shí)間(6.52±1.52)d,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

視頻宣教結(jié)合一對一互動模式提高了患者呼吸功能訓(xùn)練的精準(zhǔn)性，減少了肺部并發(fā)癥。肺癌患者行肺葉切除術(shù)后因肺部本身病變、手術(shù)和氣管插管的刺激使呼吸道分泌物增多，而呼吸道炎癥、分泌物黏稠或大量分泌物超過黏膜-纖毛系統(tǒng)負(fù)荷時(shí)使呼吸道正常清除分泌物機(jī)制受損，同時(shí)患者因手術(shù)創(chuàng)傷會引起肺組織炎癥滲出、肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性下降、小支氣管內(nèi)膜水腫、管腔變窄、間質(zhì)水腫，使肺通氣和換氣功能下降，呼吸功能受到不同程度的影響[8]。加之開胸手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物影響，手術(shù)后傷口疼痛、咳嗽能力減弱、體質(zhì)下降等影響易造成術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[9]。早期呼吸功能鍛煉是最有效、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。本研究顯示，試驗(yàn)組呼吸功能鍛煉精準(zhǔn)性高于觀察組(P<0.05)，分析原因可能與試驗(yàn)組給予患者經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士演示的呼吸功能鍛煉的視頻和肺癌并發(fā)癥防治手冊，采用視頻宣教與護(hù)士現(xiàn)場模擬演示比較，視頻畫面呼吸功能鍛煉動作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一且更加直觀形象，不受護(hù)士個(gè)人水平及能力影響。有確切研究表明：傳統(tǒng)的健康教育模式是一種單純灌輸式單向信息傳遞模式，患者接受健康教育后，40%～80%的信息被直接遺忘，接近50%的信息理解有誤。一對一互動模式是一種雙向信息傳遞模式，健康教育后進(jìn)一步評估患者對信息的理解和掌握程度，通過適度的提問使患者用自己的語言或動作反饋，以評價(jià)健康教育的效果。本研究在視頻宣教的基礎(chǔ)上結(jié)合一對一互動模式，使呼吸功能鍛煉執(zhí)行準(zhǔn)確性71%以上的患者由原來的8例升至31例；本科肺癌患者年齡偏大，文化程度偏低，采用直接形象、通俗易懂的視頻宣教結(jié)合一對一互動模式，患者更易于接受和掌握。在護(hù)士不斷提問、患者反饋、護(hù)士解釋糾正的互動中，能夠幫助患者掌握正確的呼吸功能鍛煉的方法。

視頻宣教結(jié)合回饋法作為一種健康教育手段已被廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域，能夠提高患者的自我管理能力，本研究顯示，拍攝質(zhì)量高、科學(xué)、合理的視頻對健康教育有著事倍功半的效果，在應(yīng)用一對一互動模式時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)與患者交流時(shí)態(tài)度應(yīng)當(dāng)親切和藹，嚴(yán)禁使用傲慢無禮、生冷的語言，使患者產(chǎn)生不悅的心理感受，影響健康教育的效果。(2)在訓(xùn)練過程中，患者演示的動作出現(xiàn)偏差時(shí)，不能取笑患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)從自身的角度尋找問題的根源，保護(hù)患者的自尊心和學(xué)習(xí)的積極性，以便患者能更好地投入到以后的學(xué)習(xí)中。(3)訓(xùn)練過程應(yīng)循序漸進(jìn)的原則，不可操之過急，尤其是面對健康素養(yǎng)低的老年患者，應(yīng)充滿愛心、耐心和細(xì)心地指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸功能鍛煉的方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。