張?zhí)觳?白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

尋常痤瘡（acne vulgaris）是臨床常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，以丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)，全球疾病負擔研究組估計痤瘡的人群發(fā)病率可以達到9.4%[1]。臨床流行病學研究表明，80%～90%的青少年患過尋常痤瘡[2]。在我國尋常痤瘡的患病率為45.6%，且近年來發(fā)病率呈上升態(tài)勢[3]。痤瘡可導致炎癥后色素沉著和永久性瘢痕[4]，甚至產(chǎn)生行為和心理上的影響，嚴重者可致毀容[5]。辨證論治是中醫(yī)的基本特點，探求尋常痤瘡中醫(yī)證候規(guī)律能夠為中醫(yī)藥治療提供較全面的指導作用?，F(xiàn)將近10年來尋常痤瘡中醫(yī)證候研究進展概述如下。

1 尋常痤瘡中醫(yī)證候分布規(guī)律

筆者觀察總結(jié)近5年的文獻發(fā)現(xiàn)，尋常痤瘡中醫(yī)證型主要分為：肺經(jīng)風熱、腸胃濕熱、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)、肝腎陰虛等型[6-9]，病位主要涉及肺、脾、肝、腎、胃、大腸等臟腑[10-11]。但在臨床上，仍有一些醫(yī)家持不同觀點：傅氏等[12-14]認為陽氣不足是當今社會尋常痤瘡發(fā)病的主要病因病機，長期熬夜、起居無律；飲食不節(jié)、嗜食生冷等均造成陽氣內(nèi)伐，虛火上浮，上蒸于面，形成痤瘡。

藍氏[15]通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究了以趙炳南為首的32位當代中醫(yī)名家關(guān)于尋常痤瘡的辨證論治，結(jié)果顯示中醫(yī)證候以肺經(jīng)風熱、胃腸濕熱、肝經(jīng)郁熱、熱毒挾瘀、痰瘀結(jié)聚為主。李氏等[16]對有關(guān)尋常痤瘡臨床中醫(yī)辨證分型的45篇文章做了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)尋常痤瘡證候分型有18種之多，但基本病性證素發(fā)現(xiàn)只有火熱、濕邪、瘀血、痰濁、陰虛、毒邪、氣虛、氣滯、外風、寒邪10種，18種證型只是不同證素的組合。楊氏[17]對72篇有關(guān)中醫(yī)證候的文獻進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候分型高達43種，通過進一步歸納總結(jié)，得18種中醫(yī)證候分型，其中前4位分別為濕熱類、肺熱類、痰瘀類、陰虛類，分別占比18.63%、16.67%、14.71%、8.82%，說明尋常痤瘡證候要素主要以濕熱、痰瘀、陰虛為主。

2 尋常痤瘡中醫(yī)證型與體質(zhì)關(guān)系

體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動的一種重要表現(xiàn)形式，與疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系，探求尋常痤瘡中醫(yī)證型與體質(zhì)的關(guān)系，對尋常痤瘡的預防和治療都具有重要的指導意義。王氏[18]分析了212例尋常痤瘡臨床中醫(yī)分型與體質(zhì)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尋常痤瘡患者中濕熱質(zhì)所占比例最大，為16%，其次是陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)、特稟質(zhì)，分別占15%、14%、13%、13%、11%、10%、5%、3%。與痰濕瘀滯證呈顯著相關(guān)的體質(zhì)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)；與沖任失調(diào)證呈顯著相關(guān)的體質(zhì)為氣郁質(zhì)；與濕毒內(nèi)蘊證呈顯著相關(guān)的體質(zhì)為濕熱質(zhì)。平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)與臨床中醫(yī)分型無相關(guān)性。周氏[19]觀察了391例尋常痤瘡患者，發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)所占的比例最大，占37.1%，其后分別為陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)，分 別 占15.6%、10.7%、10.2%、7.9%、5.9%、5.4%、5.1%、2.6%。中醫(yī)證型方面，濕熱蘊結(jié)證與濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)呈相關(guān)性；肺經(jīng)風熱證與陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)、濕熱質(zhì)呈相關(guān)性；痰濕凝結(jié)證與氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)呈相關(guān)性。

3 尋常痤瘡中醫(yī)證型與病情嚴重程度關(guān)系

疾病的嚴重程度與中醫(yī)證候類型有著密不可分的關(guān)系，了解疾病的發(fā)展程度可提高辨證論治的準確性。臨床上根據(jù)尋常痤瘡病情輕重采用Pillsbury分類法將痤瘡分為Ⅰ-Ⅳ度[20]。有學者[21]通過研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度尋常痤瘡以肺經(jīng)風熱、腸胃濕熱為主，Ⅲ、Ⅳ度尋常痤瘡以痰濕瘀滯型為主，并指出結(jié)合皮損程度進行辨證論治可提升臨床療效。張氏[22]探討了200例尋常痤瘡患者中醫(yī)證候與病情輕重程度的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ度尋常痤瘡患者肺經(jīng)風熱證、肺胃濕熱證、痰瘀互阻證比例分別為21.7%、14.8%、9.1%，Ⅱ度尋常痤瘡患者以肺胃濕熱證為主，其次是肺經(jīng)風熱證、痰瘀互阻證，比例分別為45.9%、39.1%、12.1%；Ⅲ度、Ⅳ度尋常痤瘡患者均以痰瘀互阻證為主，比例分別為60.6%、60.0%。

4 尋常痤瘡中醫(yī)證型地域差異

地域間由于氣候、飲食習慣等諸多因素的不同，往往導致人體對于同一疾病以不同的方式展現(xiàn)。研究尋常痤瘡中醫(yī)證候與地域差異的聯(lián)系，對區(qū)域性尋常痤瘡的治療存在較大的意義。歐陽氏[23]調(diào)查了東南沿海某裝甲部隊634例尋常痤瘡患者，對其中164名官兵進行了中醫(yī)辨證分型，其中肺經(jīng)風熱證57人，占總?cè)藬?shù)35%；腸胃濕熱證60人，占總?cè)藬?shù)36%；痰濕凝滯證47人，占總?cè)藬?shù)29%。陳氏[24]調(diào)查了130例臺灣尋常痤瘡患者，結(jié)果顯示肺經(jīng)風熱型24例、濕熱蘊結(jié)型40例、痰濕凝結(jié)型8例、氣滯血瘀型7例、沖任不調(diào)型21例。其中濕熱蘊結(jié)型最常見，占發(fā)病率40.0%；肺經(jīng)風熱型次之，占24.0%；氣滯血瘀型最少，占5.4%。

5 尋常痤瘡中醫(yī)證型與皮膚損害特征關(guān)系

皮膚損害（以下簡稱皮損）是疾病診斷與治療的重要依據(jù)。吳尚先在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。皮損表現(xiàn)出的不僅是外在的征象，更是內(nèi)在臟腑病機的表現(xiàn)。劉氏等[25]總結(jié)了近10年文獻關(guān)于皮損特征與中醫(yī)證型的關(guān)系，結(jié)果顯示：尋常痤瘡初起以粟粒大丘疹、粉刺為主，多為肺經(jīng)風熱證、風熱火毒證；肺胃蘊熱證、腸胃濕熱證皮損多發(fā)于前額，以膿皰、炎性丘疹為主；氣血失養(yǎng)、沖任失調(diào)證則多見丘疹、結(jié)節(jié)發(fā)于口周、頦下；陰虛內(nèi)熱證皮疹以紅色或白色粉刺丘疹為主，或伴有小膿皰、小結(jié)節(jié)；痰熱郁結(jié)、痰瘀互結(jié)證皮疹以紅色或暗紅色結(jié)節(jié)、囊腫為主，或伴有膿皰、丘疹、粉刺及色素沉著。

6 尋常痤瘡中醫(yī)證型與用藥規(guī)律關(guān)系

理、法、方、藥是將中醫(yī)理論與臨床實踐貫穿起來的診病方法，用藥是其中重要的環(huán)節(jié)之一。歸納總結(jié)尋常痤瘡中醫(yī)證型與用藥規(guī)律的關(guān)系，對尋常痤瘡的臨床治療具有重要的指導意義。李氏等[26]通過對15年來的文獻總結(jié)得出濕熱內(nèi)蘊證尋常痤瘡用藥主要以連翹、金銀花、蒲公英、薏苡仁、黃芩、黃柏為主；痰瘀互結(jié)型主要以牡丹皮、當歸、赤芍、桃仁、浙貝母、皂角刺為主。溫氏等[27]對267篇文獻進行歸納總結(jié)后得出，肝腎不足證尋常痤瘡的用藥主要以白芍、女貞子、墨旱蓮、山茱萸為主。亦有學者[28]總結(jié)得出外治中藥中大黃、丹參、黃芩、白芷、黃柏在血熱瘀滯型中使用最為廣泛。

7 尋常痤瘡中醫(yī)證型與實驗室指標的相關(guān)性

尋常痤瘡的每一證型均是通過采集患者的宏觀信息，進而得到對疾病的認識，探究尋常痤瘡證型與微觀認知的聯(lián)系，可使中醫(yī)對尋常痤瘡的認識與現(xiàn)代科技更好地結(jié)合從而指導臨床。

7.1 尋常痤瘡中醫(yī)證型與性激素關(guān)系 雄激素分泌增加是尋常痤瘡的主要發(fā)病機制之一，已有學者[29]證實女性患者心火旺盛型的睪酮（T）值高于其他證型；肝郁化火型男性患者的T值高于其他證型，認為這些指標可為痤瘡治療的用藥選擇上提供參考。部分女性患者的疾病發(fā)病與月經(jīng)周期緊密相關(guān)，蔡氏等[30]選擇70例患者為對象，15名健康者作為對照?；颊咧嗅t(yī)辨證分為心火旺盛、腎虛火旺、濕熱蘊脾、肝郁化火、肺經(jīng)風熱證5型，以性激素為指標，結(jié)果顯示：肝郁化火型痤瘡患者的促黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）水平較其他證型高，提示LH/FSH水平偏高可能是肝郁化火型痤瘡患者的內(nèi)分泌基礎(chǔ)之一。張氏等[31]分析了118例女性尋常痤瘡患者中醫(yī)證型（分為肺胃積熱型、脾胃濕熱型、肝郁化火型和陰虛火旺型）與血清促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）、催乳素（PRL）、孕酮（P）、雌二醇（E2）和睪酮（T）之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)青春期前女性表現(xiàn)以肺胃積熱型為主，F(xiàn)SH、LH水平升高，E2降低；青春期后女性以肺胃積熱型、脾胃濕熱型和肝郁化火型為主，其中肺胃積熱型E2水平降低，脾胃濕熱型T、T/E2明顯增高，肝郁化火型PRL明顯升高。

7.2 尋常痤瘡中醫(yī)證型與免疫指標關(guān)系 現(xiàn)有的研究證實痤瘡丙酸桿菌是強烈的前炎癥激活因子，其可通過Toll樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）激活單核細胞，從而釋放炎癥細胞因子引起炎癥[32]。Toll樣受體（TLRs）是一組識別病原微生物的跨膜受體家族，通過識別病原相關(guān)分子模式產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)。TLR2作為TLRs中主要識別痤瘡丙酸桿菌的受體，可促使白介素中多種炎癥因子參與炎癥反應(yīng)[33]。有研究顯示痤瘡丙酸桿菌能通過誘導特異性的CD4+T細胞分泌和分化IFN-γ和Th17細胞因子，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)[34]。袁氏等[35]基于以上研究結(jié)果通過對90例尋常痤瘡患者的血清IL-4和IFN-γ水平，探討血清IL-4和IFN-γ水平與痤瘡中醫(yī)分型（風熱證、濕熱證、血瘀痰凝證）的關(guān)系。結(jié)果顯示：血瘀痰凝證血清IL-4水平最高，IFN-γ水平最低。血清IL-4升高與IFN-γ降低與痰凝血瘀證表現(xiàn)出的結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕的形成密切相關(guān)。崔氏等[36]通過觀察尋常痤瘡中醫(yī)辨證分型與血清IL-4和IFN-γ水平變化關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IL-4和IFN-γ的水平高低反映了患者邪正消長，隨著患者皮損消退，患者體內(nèi)IL-4水平明顯下降，IFN-γ水平明顯升高，對判斷患者的病情輕重、病情變化有臨床意義。

8 結(jié)語

綜上，中醫(yī)證候是辨證論治的核心，亦是現(xiàn)代醫(yī)學探索中醫(yī)學、聯(lián)合中西醫(yī)的關(guān)鍵切入點，近年來尋常痤瘡中醫(yī)證候分型客觀化研究從分布規(guī)律、體質(zhì)、病情嚴重程度、地域差異、皮損特征、用藥規(guī)律、性激素、免疫指標等方面取得了一定的進展，豐富了證候信息的內(nèi)容，但仍然存在一些問題。主要包括：（1）目前尋常痤瘡中醫(yī)辨證分型多是以個人經(jīng)驗來劃分，缺乏統(tǒng)一標準。這樣雖然在一定程度上可以反映尋常痤瘡證候分布的規(guī)律，但不免摻雜個人主觀因素，影響學術(shù)交流，具有局限性。（2）在臨床研究方面，研究往往局限于小范圍，樣本含量不足，不足以代表總體情況。（3）在實驗室指標研究方面，不論是性激素或是免疫指標對尋常痤瘡中醫(yī)證候分型和對證候本質(zhì)的研究都不具有特異性。

在尋常痤瘡的證候?qū)W研究中，在以中醫(yī)理論指導下的辨證分型基礎(chǔ)上，可以更多地從激素水平、免疫指標、基因?qū)用鎸ふ遗c證候的關(guān)聯(lián)性，挖掘潛在的生物學基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。通過借助系統(tǒng)生物學技術(shù)與信息技術(shù)的力量，有望為中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究擴寬新的視野，同時為中醫(yī)辨證的客觀化提供更多標準。尋常痤瘡中醫(yī)證型研究可以采用流行病學與循證醫(yī)學相結(jié)合的方法，以統(tǒng)計學方法為依據(jù)，對證型分布特點、關(guān)聯(lián)指標等進行分析，從多個層面探討疾病信息與尋常痤瘡中醫(yī)證候的相關(guān)性規(guī)律，對診斷標準進行優(yōu)化，以此提高診療效率。