王美子 楊宇峰 石 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847）

癭病是由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，以致氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前所引起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。筆者通過查閱大量文獻(xiàn)，梳理了歷代醫(yī)家關(guān)于癭病病因病機(jī)的理論論述，探討中醫(yī)對(duì)于癭病的治療大法，建立中醫(yī)癭病的理論框架體系，這對(duì)于癭病的傳承和發(fā)展及現(xiàn)代對(duì)于甲狀腺疾病的深入研究具有重要的借鑒與指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)

1.1 情志因素 《諸病源候論·癭候》[1]云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！边@是最早指出癭病的主要病因是情志因素?！稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度……氣血凝滯，為癭為瘤?！薄夺t(yī)學(xué)入門·癭病篇》載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生?！币陨暇赋鼍褚钟簦瑧n思日久，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)從而影響了氣血津液的正常輸布，使得有形實(shí)邪聚結(jié)于頸前，發(fā)為癭??；凝聚于目，則眼球突出。若暴怒傷肝，肝疏泄功能失司，從而氣郁日久化火，灼傷津液而成痰，痰火壅結(jié)于頸前而成癭。《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“此（癭）乃因喜怒憂思有所郁而成也”、“隨憂愁消長”。明確指出了癭病的發(fā)生與發(fā)展會(huì)隨著情志的變化而變化。由此可見，情志內(nèi)傷是導(dǎo)致癭病發(fā)生的重要因素之一。

1.2 飲食及水土 不同的地域環(huán)境，導(dǎo)致了不同的飲食習(xí)慣，從而引發(fā)了不同的常見病及多發(fā)病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》所言：“夫邪之所生……得之飲食居處……”，《諸病源候論》言：“諸山水黑土中，出泉流水者……常食令人做癭病。”[2]6《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》云：“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也?！敝赋霭`病以山區(qū)地區(qū)發(fā)病較多?！吨尾“俜ā吩疲骸邦i如險(xiǎn)而癭，水土之使然也?！薄睹t(yī)類案》云：“汝州人多病頸癭，其地饒風(fēng)沙……飲其水則生癭?！闭f明了飲食水土因素是癭病的致病原因之一。飲食及水土失宜首先影響了脾胃功能，使得脾失健運(yùn)，運(yùn)化功能失常，則釀生痰濕，進(jìn)而痰壅結(jié)頸前而成癭；其次同樣也會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久氣滯血瘀而發(fā)病。

1.3 個(gè)人體質(zhì) 由于婦人的生理特點(diǎn)與肝經(jīng)及氣血關(guān)系極為密切，然癭病的發(fā)生又恰好與此因素密不可分，自古就認(rèn)為在癭病的患病率中婦人居多[3]35?！妒?jì)總錄》中首次提出：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！薄缎∑贩健ふ摪`病》云：“長安及襄陽蠻人，其飲沙水喜癭……其地婦人患之。”《雜病源流犀燭·癭瘤》云：“西北方依山聚澗之民……其間婦女，往往結(jié)囊如癭?！币陨暇赋鰦D人在癭病的發(fā)生中較為多見，由此可見體質(zhì)的因素決定了是否發(fā)病，同時(shí)也間接地說明了體質(zhì)決定了個(gè)體對(duì)某些特定疾病的易感性，為癭病的預(yù)防以及治療提供了新的臨床治療思路。

1.4 六淫邪毒 從古文獻(xiàn)的記載中可以看出癭病的發(fā)病原因自隋唐至明清時(shí)期已趨于成熟，在情志及飲食水土、個(gè)人體質(zhì)的基礎(chǔ)之上，古人又發(fā)現(xiàn)其病的發(fā)生同時(shí)也與外感六淫的關(guān)系極為密切，從而更加豐富了癭病的病因理論。《外科真詮》云：“癭瘤多外因六邪，營衛(wèi)氣血凝郁……”，與癭病關(guān)系密切的邪毒主要有風(fēng)、熱、濕邪[2]7。由于風(fēng)為百病之長，風(fēng)性上行故在頸部為患多見。風(fēng)易夾熱夾濕，風(fēng)熱之邪積熱上壅，聚結(jié)頸前導(dǎo)致氣血澀滯而成癭；風(fēng)濕之邪久而成痰，痰凝頸前而成癭。

《明醫(yī)指掌·癭瘤證》中云：“癭但生于頸項(xiàng)之間……日久結(jié)聚不散，積累而成……必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也。”總體來看，歷代醫(yī)家基于癭病的病因理論，將病機(jī)概括為氣滯、血瘀、痰凝，三者合而為患，突出了癭病的發(fā)病關(guān)鍵。由此可見癭病的病理性質(zhì)以實(shí)證居多，多為久病因?qū)嵵绿?，體現(xiàn)了癭病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律特點(diǎn)。

2 治療方法

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié) 早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有記載：“海藻主癭瘤氣?！盵4]《本草經(jīng)疏》中云：“昆布癭堅(jiān)如石者，非此不除?！薄锻饪普凇酚涊d海藻玉壺湯一方，云：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成……痰聚也，行痰順氣。”方中以海藻、昆布、海帶為君藥，在化痰軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上配伍行氣活血清熱諸藥，共奏散結(jié)消癭之功。

基于“百病皆由痰作祟”的理論，古代醫(yī)家同樣認(rèn)為癭病大多數(shù)也是因痰作祟所引起的，因此在治療上也大多使用化痰軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，常用的藥物也不外乎海藻、昆布、海蛤、黃藥子、牡蠣等等[3]37。除此之外，對(duì)于動(dòng)物類含有甲狀腺素的藥物，例如：羊靨、豬靨、鹿靨等也得到眾多醫(yī)家的共識(shí)，豐富了在治療癭病的臨床實(shí)踐中單一使用海藻、昆布這樣大量含碘的藥物。南北朝的《曾深集方》中所記載的“五癭丸”是關(guān)于此類藥物治療癭病最早的記載。

2.1.2 疏肝解郁，理氣消癭 根據(jù)氣機(jī)郁滯這一病機(jī)理論，歷代醫(yī)家無不以疏肝理氣消癭的理論大法來治療癭病?！锻馀_(tái)秘要》[5]中有云：“療癭細(xì)氣方、深師蘇子膏療氣癭方?！蓖瑫€記載了：“療冷氣咽喉噎塞兼癭氣昆布丸?！狈街袃H干姜、吳茱萸兩味藥，既有溫經(jīng)散寒又有疏肝理氣的作用，旨在治療由于寒邪內(nèi)侵肝經(jīng)而致肝氣郁滯不通的氣滯痰凝類癭病。四海舒郁丸中運(yùn)用青木香、陳皮解郁疏肝理氣，茯苓滲濕利水、健脾和胃，加之昆布、海藻、海帶、海螵蛸、海蛤粉化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)。此方順應(yīng)了疏肝解郁、理氣消癭的理論，在臨床治療中也大多以此方打底，在此基礎(chǔ)之上加減運(yùn)用，效果甚佳。

歷代醫(yī)家們也常常使用柴胡、陳皮、檳榔、青皮、香附、木香等疏肝理氣藥來治療肝氣郁滯不通而導(dǎo)致的氣滯痰凝證的癭病。此法遵循了“順氣為先”的理論，體現(xiàn)了疏肝氣、健脾運(yùn)。[6]

2.1.3 滋陰益氣，寧心柔肝 《證類本草》亦言“玄參，一名逐馬，味苦，散瘤癭瘰癘”；《外科正宗》用芩連二母丸治癭病；《典術(shù)》有“服食天門冬治癭除百病”。這正說明了治療癭病歷代醫(yī)家也大多使用滋陰的藥物，也有許多文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)使用麥門冬、白芍、玄參這三種藥在治療由于癭病痰氣郁結(jié)日久化火，火熱津液耗傷而導(dǎo)致的陰虛火旺證中使用頻率最高。因此也進(jìn)一步證實(shí)了“壯水之主以制陽光”這一中醫(yī)經(jīng)典理論，滋養(yǎng)腎水以上濟(jì)心火，下抑肝陽，達(dá)到了補(bǔ)其真陰以配其陽的效果。

《校注婦人良方》中的天王補(bǔ)心丹作為肝陰虧虛證治療癭病的典型方劑之一，其組方用藥特點(diǎn)也是值得現(xiàn)代臨床研究與學(xué)習(xí)[7]。方中以玄參、沙參、生地、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；茯苓、人參補(bǔ)氣寧心；當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)肝；酸棗仁、丹參、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；最后加入川楝子疏肝理氣，共奏滋陰清熱、寧心安神之功。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥靈活，滋陰補(bǔ)血以治其本，養(yǎng)心安神以治其標(biāo)，兼顧心腎，效果顯甚。

2.1.4 活血祛瘀，化痰消癭 醫(yī)學(xué)泰斗張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為用活血祛瘀藥物治療癭病效果極佳，其中三棱、莪術(shù)為化瘀血之要藥，且性近平和。對(duì)于治療久病體虛所致氣血運(yùn)行不暢而積久過堅(jiān)者，能消堅(jiān)開瘀，且不至損傷正氣。正如醫(yī)家所說“雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，性非猛烈而建功甚速”?！锻饪普凇ぐ`瘤論·卷三》中記載：“用活血散瘀湯治療癭瘤。”方中運(yùn)用活血、養(yǎng)血、散瘀的藥物，包括白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花等正體現(xiàn)此理。在歷代古籍文獻(xiàn)中治療癭病用藥類別及頻次的研究中發(fā)現(xiàn)，眾多活血化瘀類藥物中酒大黃使用頻率最高[8]。相比生大黃而言，酒大黃經(jīng)酒炙法炒干之后瀉下之力減弱，反而增強(qiáng)了其活血化瘀的功效，從而治療瘀血阻滯所致癭病的效果更甚。

2.1.5 清肝瀉火，解毒散結(jié) 清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[9]中系統(tǒng)說明了癭病對(duì)于不同證型而言的不同治法，從而提出“夫肝統(tǒng)筋，怒氣動(dòng)肝，則火盛血燥，致生筋瘦，宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋”這一治療癭病的理論?！锻饪普凇分杏涊d了用清肝蘆薈丸治療惱怒傷肝，氣郁化火型癭病。以芎、歸、芍為君藥養(yǎng)血活血柔肝，配伍青皮、黃連等理氣清熱瀉火的藥物，起到了良好的治療效果，后世醫(yī)家廣為應(yīng)用?！锻饪普凇ぞ矶匪频臈d子清肝湯作為此法治療癭病的典型方劑之一，方中重用夏枯草清肝之火熱，散瘀之熱結(jié)，配伍連翹、梔子、黃連等解毒清熱的藥物，加之養(yǎng)陰柔肝理氣的藥物，共奏清熱瀉火、解毒散結(jié)之功，體現(xiàn)了明代陳實(shí)功對(duì)于癭病獨(dú)到的治療見解，豐富和發(fā)展了癭病的治療理論。

歷代名醫(yī)們?cè)谶\(yùn)用此法來治療癭病的同時(shí)，特別注重辨別火邪所源的部位而酌情用藥，如上中下三焦用藥不同，上焦多使用黃芩、石膏、知母等以清肺胃實(shí)火；中焦則多使用黃連、犀角等以折泄心胃之火；用黃柏來治療下焦火盛。在瀉火的同時(shí)使用利小便的藥物，使得火邪從小便而解。

2.2 外治法

2.2.1 針灸 關(guān)于針灸治療癭病的最早記載見于晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》[10]，文中云：“癭，天窗及臑會(huì)主之。瘤癭，氣舍主之?！苯?jīng)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臑會(huì)穴一般配伍天窗、扶突治療甲狀腺腫大，起到散結(jié)通絡(luò)的作用。在查閱關(guān)于針灸治療癭病的文獻(xiàn)中，經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)古代的針灸醫(yī)家對(duì)于癭病的治療更加注重近部取穴，大多分布于頸項(xiàng)部和上肢部，而腧穴間的配伍以局部配穴為主。使用頻率較高且效果顯著的穴位主要有：天突、肩髃、氣舍、天府、臑會(huì)。

2.2.2 艾灸 早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期就有灸法的記載，《莊子》中云：“越人熏之以艾?！薄睹献印分性疲骸捌吣曛∏笕曛！庇纱丝梢娋姆v史源遠(yuǎn)，經(jīng)歷代醫(yī)家的研究認(rèn)為灸法不僅有溫通經(jīng)脈、行氣活血、祛寒逐濕等功效，其特點(diǎn)還在于它對(duì)功能亢進(jìn)起到抑制作用，對(duì)于衰退的機(jī)能又能起到興奮的作用，使得人體趨于生理平衡狀態(tài)，因此對(duì)于甲狀腺疾病尤為適宜[11]。《備急千金要方》言：“諸癭，灸肩髃左右相對(duì)宛宛處，男左十八壯，右十七壯，女右十八壯，左十七壯，或再三取瘥，止，又灸風(fēng)池百壯……耳后發(fā)際一百壯。又，頭沖……各隨年壯?！睂O思邈在《備急千金要方》解毒雜治方癭瘤第七中云：“癭上氣短氣，灸肺俞百壯。癭上氣胸滿，灸云門五十壯。癭惡氣，灸天府五十壯?！?/p>

2.2.3 外敷 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于中藥散劑外敷的記載，仲景的《傷寒論》、晉代葛洪的《肘后方》以及明代李時(shí)珍的《本草綱目》均有其詳細(xì)的記載。中醫(yī)經(jīng)典中曾記載：“若其病既有定所，在皮膚筋骨之間……用藥包敷之，閉塞其氣?！惫盼墨I(xiàn)中有用夏枯草和土豆和泥外敷來治療癭病的記載[12]，當(dāng)取夏枯草清熱解毒、散結(jié)消腫之功，對(duì)于甲狀腺腫大的患者尤為適宜。

2.3 其他

2.3.1 飲食療法 《備急千金要方》[13]云：“凡遇山水塢中出泉者，不可久居，當(dāng)食做癭病。”基于中藥學(xué)的理論知識(shí)，食物同藥物一樣也具有四性五味，我們可以根據(jù)癭病的病性選擇相應(yīng)的食物來輔助治療。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者要慎食含碘的食物，譬如海帶和紫菜以及一些含碘豐富的海產(chǎn)品。對(duì)于腎陰不足的甲亢患者可以多吃一些甲魚來滋陰補(bǔ)腎，再添加麥冬、玉竹、阿膠煲湯更助其療效；對(duì)于陽亢燥熱的患者可以用金銀花、菊花、枸杞泡水，平時(shí)飲用，起到清熱降火的作用。

2.3.2 精神療法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“喜怒不節(jié)則傷臟?！薄娥B(yǎng)性延命錄》中記載：“喜怒無常，過之為害?！鼻橹緝?nèi)傷作為癭病發(fā)生的重要病因之一體現(xiàn)了人的精神活動(dòng)與臟腑氣血的密切關(guān)系。進(jìn)一步認(rèn)證了中醫(yī)所說的“氣生百病”，說明了精神因素的刺激能夠?qū)е掳`病的發(fā)生和發(fā)展，因此注重精神療法在癭病的治療中起到了關(guān)鍵的作用。保持良好的心態(tài)，避免不良情緒的刺激，對(duì)機(jī)體也能起到良好的調(diào)節(jié)和放松。自古以來，中醫(yī)學(xué)對(duì)于情志致病就非常重視，而近年來中醫(yī)學(xué)中的心理保健思想也正在逐漸的引起人們的重視，掌握情志病的特性以及其多變的臨床特性可以為臨床拓寬新的診療思路。

綜上所述，本研究首先從古代醫(yī)家對(duì)于癭病病因病機(jī)理論的認(rèn)識(shí)，探討了癭病的中醫(yī)治療方法。癭病在中醫(yī)辨證上屬于虛實(shí)夾雜證，而且多臟腑受累，因此在治療上更應(yīng)辨清所累及的臟腑，準(zhǔn)確地運(yùn)用臟腑辨證、六經(jīng)及氣血辨證才能在用藥上更加準(zhǔn)確和靈活。以上為對(duì)中醫(yī)癭病病因病機(jī)治療的古代文獻(xiàn)研究，冀在此基礎(chǔ)上能夠?yàn)榕R床治療癭病提供重要的參考價(jià)值。