孫梅飛 王明炯

（1.嵊州市人民醫(yī)院，浙江嵊州 312400； 2.湖南省長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410219）

頭痛是一個(gè)常見的自覺癥狀，可見于許多急、慢性疾病的過程中，辨治較為復(fù)雜。《傷寒論》中涉及頭痛的條文共有17條。其中“太陽病”12條，“陽明病”“少陽病”“厥陰病”各1條，“霍亂病”2條。筆者梳理了《傷寒論》中關(guān)于頭痛的認(rèn)識，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論及臨床病案分析，希望能夠?qū)髮W(xué)者有所啟發(fā)。

1 太陽病之頭痛

《傷寒論》開篇第1條即言：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”太陽頭痛以頭痛連于項(xiàng)部為特點(diǎn)，多屬外感風(fēng)寒、足太陽膀胱經(jīng)氣厥逆所致。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折?！弊闾栔}，起于目內(nèi)眥，上額交巔，從巔入絡(luò)腦，出別下項(xiàng)，循肩髃內(nèi)，夾脊抵腰中。風(fēng)寒之邪首犯太陽，頭痛乃必見之癥。而《傷寒論》中的太陽頭痛大體可以分為三類，如下所論：

1.1 風(fēng)寒頭痛 《素問·骨空論》曰：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒?！薄端貑枴わL(fēng)論》：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)一日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)，至其風(fēng)日，則病少愈?！憋L(fēng)寒邪氣乘于頭部經(jīng)脈會致頭痛，風(fēng)濕、風(fēng)熱亦可，外邪攜風(fēng)更易致頭痛。

風(fēng)寒之邪氣首犯太陽導(dǎo)致的頭痛乃臨床最常見的癥狀，《素問·天元紀(jì)大論》曰：“太陽之上，寒氣主之，所謂本也。”頭項(xiàng)者，太陽經(jīng)脈所循之分部也，其受到寒邪的侵犯，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛；其代表方劑有桂枝湯、麻黃湯。桂枝湯治療風(fēng)寒頭痛有汗，而麻黃湯治療風(fēng)寒頭痛無汗。值得指出的是霍亂頭痛亦涉及太陽。

1.2 風(fēng)濕頭痛 《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹?！弊畹湫偷娘L(fēng)濕頭痛乃原文第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白術(shù)湯主之?！贝藯l患者已服用桂枝湯發(fā)汗，而仍存在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，導(dǎo)致后世醫(yī)家認(rèn)為此處當(dāng)去白芍，而實(shí)際此癥狀是由于“風(fēng)已去，濕獨(dú)存”造成的，《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》提到：“濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩?！睗裥傲粲谌梭w，困阻頭部，會導(dǎo)致頭痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！痹斍閰⒁姟墩摻?jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律》[1]一文。

1.3 風(fēng)熱頭痛 《素問》云：“風(fēng)之為病，或?yàn)楹疅帷！薄秱摗分袥]有直接提出風(fēng)熱頭痛，但深入解讀以后可從無字處看出門道，筆者認(rèn)為涉及風(fēng)熱頭痛的典型證型乃大青龍湯證。大青龍湯與桂枝湯、麻黃湯三方乃治療外感初起的三把鑰匙，后世成無己、喻嘉言等稱之為三綱鼎立，張仲景立意極其深遠(yuǎn)，大青龍湯方中大量使用辛溫解表藥物的同時(shí)，配以石膏以清熱，《別錄》云石膏“除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱……”以藥測證，此患者太陽有寒而內(nèi)熱已生，后世治療典型風(fēng)熱頭痛的芎芷石膏湯之病機(jī)可以從此推導(dǎo)而出。“38條，39條并無頭痛一語，汝如何知曉？”依據(jù)有二，一可以以藥測證，大青龍湯中麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草都已到位，且分量較麻黃湯更重，麻黃湯有頭痛，大青龍湯理應(yīng)有頭痛；二在《脈經(jīng)》[2]中記載“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身體疼痛，不汗出而煩躁，頭痛，屬大青龍湯”，可為另一鐵證。

2 陽明頭痛

陽明頭痛以前額、面頰及眉棱等處疼痛為特點(diǎn)?！鹅`樞·厥病》曰：“厥頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽明、太陰?！薄秱摗返?97條：“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！贝颂帯胺礋o汗”是與自汗出的陽明證的鑒別，而自汗出的陽明癥也可伴頭痛，乃陽明內(nèi)熱熾盛，循經(jīng)絡(luò)上沖至頭面所致，多在頭額及鼻部疼痛。對于陽明頭痛，《傷寒論》中以承氣湯瀉陽明胃熱與陽明大腸之熱，熱氣瀉去，則不再上蒸于上，頭得清明；或用葛根湯、麻黃湯等解表劑使陽明之熱隨太陽而解。后世選奇湯，其組成為炙甘草（夏月生用）、羌活、防風(fēng)各三錢，酒黃芩（冬月不用，如能食，熱痛者加之）一錢的治法與此雷同。

3 少陽頭痛

《靈樞·厥病》云：“厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱?！睙嵝佰諟訇柦?jīng)脈，經(jīng)氣逆亂，上沖于頭，故可見頭痛劇烈，可伴下頜、目銳眥疼痛。耳前后乃足少陽膽經(jīng)，即常說的“偏頭痛”?！秱摗?65條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽?！币徽吒侮柹峡?，火氣引動而上沖，肝膽相照，聯(lián)絡(luò)足少陽膽經(jīng)致偏頭痛；一者表里不和，邪氣留于表里之間，郁而疼痛。治宜小柴胡湯和解表里，疏肝解郁。值得指出的是后世偏頭痛多從少陽論治，如陳士鐸所創(chuàng)的散偏湯。

4 厥陰頭痛

厥陰頭痛以頭痛多痛在巔頂，或內(nèi)連目系，常伴有情緒異常變化為特點(diǎn)。《靈樞·厥病》云：“厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣，視頭動脈反盛者，刺盡去血，后調(diào)足厥陰?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》亦曰：“肝病者……氣逆則頭痛。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……連目系，上出額，與督脈會于巔?！惫守赎庮^痛常與氣逆有關(guān)，肝經(jīng)氣逆，血隨氣行，郁于頭部，可見頭動脈充血而痛，以巔頂和前額為主。厥陰頭痛見于《傷寒論》原文378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！敝档弥赋龅氖侨幗?jīng)病變中，只有厥陰經(jīng)有頭痛，《金匱要略》云：“陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛?！鳖^痛總屬于陽證，而厥陰證已是陰轉(zhuǎn)入陽之機(jī)，故以吳茱萸湯治療，《本草經(jīng)》記載吳茱萸：“主溫中，下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理，殺三蟲?！庇闷湎職?、止痛、逐風(fēng)之力平肝陽、祛肝風(fēng)，使頭部得以清明。

5 典型病案

楊某某，女，48歲。2018年3月14日初診。

頭頂部及額頭頭痛反復(fù)發(fā)作5年，下午加重，眼不能睜，視物不清晰，晨起口苦口干，舌苔白，脈弦。處方：

人參8g，吳茱萸8g，甘草5g，生姜10g，川芎10g，白芷10g，防風(fēng)10g，黃芩8g，羌活7g，葛根15g，蟬蛻8g，全蝎5g，辛夷10g。7劑，水煎日2服。

3月22日二診：患者前額疼痛好轉(zhuǎn)，口渴，頭頂疼痛、發(fā)熱連及左側(cè)太陽穴，左眼視物不清，見眼眵，白苔褪去，脈弦稍數(shù)。處方：

吳茱萸5g，人參8g，大棗15g，生姜10g，黃芩10g，柴胡10g，甘草5g，防風(fēng)10g，藁本10g，白芷10g，川芎10g，蟬蛻8g，蜂房10g。復(fù)5劑，水煎日2服。

4月2日三診：患者訴諸癥消除，唯獨(dú)頭頂部仍有輕微疼痛，舌淡，脈弦弱。處方：

細(xì)辛3g，人參7g，甘草5g，麥冬10g，白術(shù)10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，生地10g，升麻10g，紅花3g，蟬蛻8g，蔓荊子10g，川木香10g，生姜3片。再服7劑。藥后隨訪，諸癥消除得愈。

按語：此患者初診頭巔頂部和頭前額部疼痛，實(shí)乃典型之陽明、厥陰頭痛，加之舌苔白厚，故辨證為陽明厥陰寒證，但是又夾雜口苦，說明寒有化熱之機(jī)，故處方為吳茱萸湯合選奇湯加減。選奇湯出自李東垣《蘭室秘藏》，原方治療眉骨痛不可忍，由羌活、防風(fēng)、黃芩、甘草組成。用以祛風(fēng)散寒，清熱鎮(zhèn)痛，再加入陽明頭痛引經(jīng)藥物之白芷、葛根、川芎；加入辛香之辛夷芳香開竅，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為辛夷“主五臟身體寒熱風(fēng)，頭腦痛”。頭痛日久，則久病入絡(luò)，故加入蟬蛻、全蝎通絡(luò)止痛。全方共奏散寒祛風(fēng)通絡(luò)之功，見效顯著。二診風(fēng)寒已然化熱，故患者出現(xiàn)口渴，頭頂部疼痛發(fā)熱，眼屎較多，白苔褪去，故去溫燥祛風(fēng)之羌活、辛夷、全蝎，改為蜂房、藁本；前額基本不疼，巔頂疼痛連左邊太陽穴，故去葛根改為柴胡，《藥性賦》云：干葛先而柴胡次之。三診諸癥皆除，唯獨(dú)頭頂仍有微微疼痛，此乃痼疾已去，而氣血虧損仍未復(fù)原，故處以八珍湯大補(bǔ)氣血，益以驅(qū)寒祛風(fēng)升陽通絡(luò)之品，藥證合機(jī)使得多年頑疾一朝得愈。

需要特別指出此患者頭痛病機(jī)在厥陰陽明和少陽之間轉(zhuǎn)化，筆者謹(jǐn)遵仲景教誨才對病情的發(fā)展有所預(yù)測。

6 結(jié)語

張仲景奠定了頭痛的治療法則，后世張?jiān)?、李東垣、陳士鐸等輩多有發(fā)揮，治療方劑多有創(chuàng)新，但萬變不離其宗。我們今天重溫《傷寒論》對于頭痛的辨證，乃尋源逐流之舉，后學(xué)者治療各種頭痛時(shí)須緊緊把握頭痛治療之法則，才能事半功倍。