李 豫 貢 濤

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210001）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《第三次全國死因調查主要情況》顯示，肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因（占全部惡性腫瘤死亡的22.7%），肺癌的死亡率在過去30年上升了465%[1]。肺癌的高發(fā)病率及致死率使得現(xiàn)階段肺癌的防治任務相當艱巨。中醫(yī)藥在腫瘤放化療增效，減輕毒副反應，防治術后腫瘤復發(fā)轉移，對于晚期病人提高患者生活質量，延長生存期等方面具有獨特的優(yōu)勢。

王瑞平教授為南京中醫(yī)藥大學博士生導師，江蘇省中醫(yī)藥領軍人才、江蘇省“六大高峰人才”，從醫(yī)30余年，在中醫(yī)藥防治肺癌方面建樹頗豐，筆者有幸?guī)煆耐踅淌?，隨其左右，現(xiàn)將其治療肺癌的經(jīng)驗探析如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)古籍對肺癌的認識 古代文獻中并無“肺癌”此類表述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，類似文獻中“咳嗽”“痰飲”“肺積”“咯血”等范疇。《難經(jīng)》有云：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。”其中所描述的癥狀與現(xiàn)今肺癌患者的臨床癥狀相似，肺癌從發(fā)病之初到終末之時往往伴隨咳嗽、咯痰等常見癥狀，當腫瘤侵及血管時則還會伴有痰中帶血、咯血等癥狀。

1.2 肺癌的三期辨治 王教授認為，肺癌之發(fā)病與其正氣虛損，感受癌毒密不可分，因虛而得，癌毒致實，全身屬虛，局部屬實，正虛邪實，虛實夾雜，應屬“本虛標實”之證。在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中“痰、瘀、毒（熱）”多種因素互結既是肺癌的主要病理表現(xiàn)，又是導致正氣虧虛、臟腑功能失調的內(nèi)在致病因素。縱觀肺癌的疾病進展、病理變化，結合現(xiàn)代醫(yī)學中腫瘤學TNM分期、臨床中辨證論治特點，王教授將肺癌劃分為初、中、末三期。初期：癌毒初生，正氣尚盛，邪氣尚淺，治法主要以攻邪為主；中期：癌毒漸盛，多加之手術、放化療，使得正氣漸衰，在此基礎上還多兼有痰、瘀、熱（毒）等，治療以攻補兼施為主；末期：癌毒積聚日久，正氣損耗，氣血生化乏源，五臟受累，正虛邪盛，治療以扶正為主，輔以抗癌祛邪等藥物。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 護脾胃，貫三期 脾胃功能受損是肺癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，肺癌的發(fā)病常因氣血生化乏源所致，正所謂“正虛，邪之所湊”，發(fā)展過程中又因脾虛助濕生痰使病情加重。李東垣稱“脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞”，張景岳認為“諸藥入口，必先入胃而后行及諸經(jīng)”，王教授認為：在治療肺癌時關鍵是護脾胃，“有胃氣則生，無胃氣則死”，臨床上應慎用攻伐之品，以防損傷胃氣，胃氣一敗，百藥難施；要重視腫瘤病人脾胃的調理，強調在肺癌的治療中應時刻注意：（1）固護脾胃之氣，調整陰陽平衡；（2）治病必求其本，腫瘤之“本”即是腫瘤的存在，遵循“結者散之”，“堅者削之”；（3）重視脾胃的維護，反對大量使用苦寒敗胃之品。

祛邪應辨證分期：早期邪盛正盛，尚可攻邪；中晚期，其氣已虛，應以顧護為主。早期常選用：太子參、白術、茯苓、生薏苡仁、山藥、芡實，益氣健脾，固后天之本。中晚期常選用：枸杞子、槲寄生、山萸肉、熟地黃，補益肝腎，滋腎填精，固先天之本。臨床中多夾雜陰虛火旺者，其中偏于肺陰不足者，以南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、玄參、百合養(yǎng)陰潤燥，清肺生津；偏于胃陰虛者，以黨參、天花粉、黃精、石斛益胃生津。

2.2 培土生金以化痰 “痰”既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，前人便有“百病皆生于痰”，咳由痰起，痰為脾生，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。子病及母，由于脾虛而生痰，因痰多而上泛于肺，肺因痰而咳嗽纏綿不愈。脾虛則中土欠運，生化乏源，精微少攝，所致肺陰不足，肺氣虛弱。只有培補脾土，方使肺得充養(yǎng)，咳嗽可平。除此之外，腫瘤病人多出現(xiàn)思慮過度等癥狀，思慮過度可損傷脾胃功能，加之患者多經(jīng)受手術、放化療損傷使正氣受損，損傷脾胃，長期服用清熱解毒中藥亦會傷及脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃虧虛也是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一。治療應以補脾為手段，而達到療肺之目的。

2.3 治咳當兼顧他臟 肺癌之咳多為久咳、頑咳，止咳在治肺時特別需要注意培本。肺為嬌臟，外感諸邪皆上犯于肺，激之則咳，肺為金鐘，叩之則鳴。在止咳的同時不能夠單獨治肺，五臟六腑皆令人咳。《素問·咳論》：“五臟之久咳，乃移于六腑?！痹趩为氈箍鹊耐瑫r應主要兼顧肝、脾、腎三臟，肺為嬌臟，易感外邪，脾虛生痰，痰貯于肺；久病必及腎，肺腎兩虛，肅納無權，則久咳不止；肝火犯肺，木火刑金則咳。在治療肺癌咳嗽過程中，也應注意顧護肝腎。

2.4 扶正勿忘行氣 王教授認為肺癌乃至腫瘤的發(fā)病與正氣虧虛有著密切的關系，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。而肺癌的形成與陽氣虧虛，陰寒聚集有著密切的關系，臨床上肺癌發(fā)現(xiàn)多處于中晚期，或經(jīng)手術及放化療正氣已虛，在應用扶正藥物同時多容易出現(xiàn)“滋膩礙胃”的情況，故在使用扶正藥物同時加用行氣藥物，如：綠萼梅、佛手、八月札、合歡皮、合歡花、郁金等，用藥輕靈，理氣而不傷陰。常以綠萼梅配郁金，前者入氣分，后者入血分，二者合用氣血同治，疏肝散結；也常加用理氣醒脾之物，如豆蔻、木香、砂仁等，使補而不滯。

2.5 祛瘀消癥建奇功 王教授認為肺癌在其形成、發(fā)展過程中也與“瘀”密不可分。臨床中腫瘤病人凝血功能異常與中醫(yī)“血瘀證”也頗為相似。一方面癌毒蘊肺日久必然阻滯氣機，導致血行不暢，久則形成瘀血；另一方面瘀血生成之后與癌毒搏結，可促使腫塊生長；瘀毒互結日久郁而化熱，所致瘀血不去，出血不止，可導致反復痰中帶血；瘀毒互結日久阻滯氣機，“不通則痛”，可引起胸背部疼痛。所以在治療肺癌時應采用“活血化瘀，消癥止痛”之法。結合現(xiàn)代檢測手段靈活應用活血藥物，若凝血功能正常，則應破血消癥，常用藥如：紅花、桃仁、地龍、莪術、三棱、穿山甲、蜈蚣、全蝎等，若凝血功能低下或合并出血傾向時，應活血止血。肺癌常因癌組織侵犯支氣管黏膜或血管而引起痰中帶血或咯血，出血量大時需結合現(xiàn)代醫(yī)學手段，肺癌咯血常反復出現(xiàn)，有時可貫穿整個病程。本著“急則治其標，緩則治其本”。其原因分為多種：（1）陰傷日久，郁而化熱，血熱妄行；（2）癌、熱、毒、瘀互結，瘀阻血絡，血不循經(jīng)；（3）癌毒久蘊，肺脾氣虛，失于統(tǒng)血，血溢脈外。根據(jù)病因不同配伍不同中藥，其中偏于陰虛火旺伴有痰中帶血者，多選用滋陰清熱類藥物合并使用赤芍、牡丹皮、茜草、白茅根等；瘀血阻絡多選用丹參、三七、白及等“止血不留瘀，化瘀不傷正”的藥物；若有出血傾向者，則宜選用兼有止血作用的化瘀藥物，如白及、茜草炭、藕節(jié)炭、地榆炭等。應密切監(jiān)測凝血功能，防止出現(xiàn)大咯血等危及生命情況的發(fā)生。

此外肺居上焦，《類證治裁》曾云“氣有余便是火，氣降則火降，火降則氣不升，血隨氣行，無溢出上竅之患”，根據(jù)該理論王教授在治療咯血病人時酌情選用：半夏、陳皮、佛手、瓜蔞仁、苦杏仁、旋覆花、枳殼等理氣降氣之品，常獲良效。

3 典型病例

張某，女，58歲。2016年8月15日初診。

患者因“體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位”于2016年5月10日就診于南京某醫(yī)院，排除相關禁忌后于5月18日行胸腔鏡下“左上肺根治性切除術”，術后病理：肺鱗癌，腫塊大?。?.7cm×0.9cm×0.5cm，脈管內(nèi)見癌栓，未見明顯神經(jīng)侵犯，切緣（-），淋巴結2/14陽性；免疫組化：CK5/6（3+），P63（3+），P40（2+），Napsin A（-），TTF-1（-），Syn（-），Ki67（約50%）。術后患者行3周期“GP”方案化療，患者化療后出現(xiàn)三系減少，并伴有乏力，胸悶氣短，惡心嘔吐，納差，近期體重下降約5kg，由家人扶入診室?？滔拢夯颊呋熃Y束后5d，神疲乏力，胸悶短氣，時有咳嗽咯痰，痰色白質稀，形體消瘦，面色白，動輒汗出，不思飲食，便溏日行2～3次，小便正常，夜寐欠安，舌質淡紫胖、邊有齒痕、苔薄，脈細弱。辨證屬肺脾氣虛。治以補肺健脾，寧心安神。處方：

太子參20g，炙黃芪20g，懷山藥15g，炒白術15g，陳皮6g，炒薏仁30g，芡實15g，炒扁豆15g，合歡皮10g，茯苓10g，半夏6g，丹參10g，綠萼梅6g，訶子肉15g，仙鶴草30g，夜交藤15g，炙雞內(nèi)金15g，炒谷麥芽（各）15g。14劑。日1劑，水煎服，2次/d，飯后溫服。并囑患者勿食生冷油膩之品。

9月2日二診：患者訴服藥后諸癥較前均有好轉，偶有胸悶，咳嗽，擬行下一周期化療，納谷漸馨，腹瀉較前明顯好轉，大便已成形，1日一行，體力狀況較前改善，復查血常規(guī)，白細胞、血小板已恢復正常，輕度貧血，面色少華，自汗出，夜間多夢易醒，舌淡紅、苔薄白，脈細濡。療效尚佳，續(xù)守上方，去太子參、訶子肉、炒谷芽、炒麥芽、綠萼梅，炙黃芪加量至30g，加用當歸10g、阿膠10g補氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神；生龍骨20g、生牡蠣20g以重鎮(zhèn)安神；佛手10g、木香6g行氣調中。

10月21日三診：患者訴4周期化療療程順利，胃腸道反應較前減輕，復查血常規(guī)未見I°骨髓抑制，偶有咳嗽，咯吐少量白黏痰，胸悶不顯，夜間睡眠較前改善。上方去生龍骨、生牡蠣、芡實、炒薏仁，加生薏苡仁30g、杏仁10g、魚腥草15g、金蕎麥20g、夏枯草15g、酸棗仁20g、蚤休10g。后患者以該方加減化裁，堅持服用，體重增加3kg。隨訪1年，患者定期復查腫瘤指標及胸腹部CT，均未見復發(fā)轉移征象。

按語：該患者先后經(jīng)由手術及化療，雖使得癌毒得去，但正氣亦損，氣血大傷。在治療過程中，因避免“只見其瘤，不見其人”，辨證施治是治療的關鍵。肺癌的治療應以“扶正為主，祛邪為輔”，其中扶正又以健脾和胃為主?；熕幬锎蠖啻嬖诓煌潭鹊南婪磻约肮撬枰种?，臨床上常表現(xiàn)為乏力、惡心嘔吐、腹脹、不思飲食、便溏等。脾胃乃后天之本，顧護脾胃在肺癌的治療中尤為重要。脾失健運，日久則導致氣血生化乏源，后天失養(yǎng)；脾主統(tǒng)血，脾虛氣弱則統(tǒng)血無權，血溢脈外，兩者均會導致氣血兩虛，使化療不能如期進行，影響治療效果。故初診選用參苓白術散加減，選用黃芪、太子參、白術、山藥、白扁豆等，顧護脾胃，健脾益氣，使脾胃之氣漸旺，運化復常，資生氣血。叮囑其配合飲食調護，相得益彰。為防止“滋膩礙胃”情況的發(fā)生，在方中使用扶正藥物的同時先后加用行氣藥物，如綠萼梅、佛手、合歡皮、陳皮、木香等，用藥輕靈，行氣調中，使補而不滯。解毒抗癌之品在一定程度上能夠控制肺癌的發(fā)生和發(fā)展，但其多為苦寒之品，“有胃氣則生，無胃氣則死”，因此苦寒敗胃之品亦要慎用，應用清熱解毒類藥物時也應注意選藥宜精，量不宜多，如半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、山慈菇、蚤休等，此類藥物用量宜小，根據(jù)身體狀況而選擇，不忘顧護脾胃之氣，做到“衰其大半則止”，必要時配合溫中健脾之品，以防重傷脾陽。臨床上常選用清熱化痰，消癰散結的魚腥草、金蕎麥、貓爪草、夏枯草等；化痰軟堅散結類的瓜蔞、膽南星、浙貝母、半夏、牡蠣等；根據(jù)最新研究進展辨證選用動物類藥物，如蜈蚣、蜂房、全蝎、土鱉蟲、僵蠶、穿山甲等，這些藥物大多是經(jīng)現(xiàn)代藥理及臨床研究表明具有直接抗腫瘤的作用，遣方用藥時會酌情配伍使用，以預防和控制腫瘤細胞增殖，預防復發(fā)轉移，取得了較好的臨床療效。