馬玲麗 黃雪嬌

（1.賓川縣第二人民醫(yī)院，云南大理 671611； 2.李伯藩全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，云南大理 671600）指導(dǎo)：李伯藩

李伯藩是2015年全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在乳癖治療上提出補(bǔ)腎疏肝的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為本病之源在于腎虛，腎虛會(huì)導(dǎo)致肝郁，由腎虛導(dǎo)致的肝郁是乳癖發(fā)生的關(guān)鍵因素。腎陽(yáng)不足不能資助肝陽(yáng)，腎陰精血不足不能資助肝血，腎虛肝亦虛。肝臟虛弱，肝臟功能衰退而致氣滯、血瘀、痰濕等阻滯之證。腎虛肝郁又進(jìn)一步導(dǎo)致脾失健運(yùn)，心血不足，乏力氣短、頭暈?zāi)垦５戎T癥從生。李老運(yùn)用疏肝和補(bǔ)腎相結(jié)合的方法綜合治療乳癖，效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病，好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75%，是臨床最常見(jiàn)的乳房疾病[1]。以乳房脹痛和腫塊為主癥，部分病人具有周期性。乳房與腎的關(guān)系密切，腎司乳房，足少陰腎經(jīng)上貫肝膈與乳聯(lián)。余景和《外證醫(yī)案匯編》言：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎?！庇忠阅I為肝之母，母既泄精，分潤(rùn)以養(yǎng)其子。足厥陰肝經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，足少陰腎經(jīng)為多氣少血之經(jīng)。氣血以流通為貴，通則氣血沖和，萬(wàn)病不生；又氣為陽(yáng)，血為陰，腎為人體陰陽(yáng)之根，先天之本，生命之源，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)。若氣（腎陽(yáng)）少血不流，血（腎陰精血）少乳不榮，則發(fā)為本病。

1.1 腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦肝脈 肝主疏泄，其用屬陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，溫煦失職，不能溫養(yǎng)肝脈，血寒而使肝脈乳絡(luò)凝滯，不通作痛；腎陽(yáng)虛，不能推動(dòng)肝氣，運(yùn)血無(wú)力，血行遲緩而致乳房結(jié)塊；腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)氣血上榮于乳，乳絡(luò)失充而疼痛；腎陽(yáng)不足，命門火衰，火不暖土，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職導(dǎo)致寒濕內(nèi)阻，陰寒積聚而致乳癖。

1.2 腎陰精血虛少不能濡養(yǎng)肝經(jīng) 腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互化?！稄埵厢t(yī)通》曰：“精不泄，歸精于肝而化精血。”[2]腎精充盈入肝而化血，精足血旺，則肝有所養(yǎng)，肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮。若腎陰精血虛少，肝臟血液生化不足，血少肝脈不充，乳絡(luò)失于滋養(yǎng)，不榮則痛，血虛血瘀還會(huì)導(dǎo)致腫塊；肝血不足，疏泄不及，肝氣郁滯。

2 遣方用藥

2.1 溫補(bǔ)腎陽(yáng)，疏肝解郁 年輕女性患者平素怕冷，工作壓力大，熬夜，心煩易怒，乳房脹痛隨情緒變化而加重，精神萎靡，畏冷肢涼，食欲差，舌淡苔白，脈弱。臨床治療此類患者常選柴胡、枳殼、杭芍、川芎、香附、補(bǔ)骨脂、巴戟、鹿角霜、杜仲、菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷等。

2.2 滋養(yǎng)腎陰精血，疏肝解郁 中年女性患者乳房脹痛常于月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，疼痛較輕或無(wú)疼痛，伴有頭暈，耳鳴，健忘，腰膝酸軟，神疲倦怠，月經(jīng)不調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡白苔薄，脈細(xì)。臨床治療此類患者常選當(dāng)歸、杭芍、白術(shù)、茯苓、柴胡、肉蓯蓉、枸杞、山茱萸等。

3 病案舉隅

案1.李某，女，30歲，銀行職員。2017年11月5日初診。

主訴：乳房脹痛加重3月余?；颊咂剿嘏吕?，悲觀主義者，時(shí)常嘆息?？淘\：乳腺壓痛，可觸及豌豆大小的結(jié)節(jié)，加班工作后精神不振，懈怠乏力，四肢冰涼，飲食減少，痰多色白易咯，二便可，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。乳腺彩超示：雙乳內(nèi)異?；芈暯Y(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，BI-RADS：3類，考慮增生結(jié)節(jié)可能。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)：未見(jiàn)腫大。中醫(yī)診斷：乳癖。辨為腎陽(yáng)虛肝郁。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，疏肝解郁。處方：

柴胡12g，枳殼18g，杭芍18g，川芎12g，香附18g，巴戟18g，杜仲18g，續(xù)斷18g，甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑，每劑服3次。

2018年1月3日復(fù)診：服上方1月，乳房脹痛明顯減輕，無(wú)觸痛，小結(jié)節(jié)變軟，飲食改善。處方：柴胡12g、枳殼18g、杭芍18g、川芎12g、香附18g、菟絲子18g、淫羊藿18g、鹿角霜18g、甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑，每劑服3次。之后以此方為主加減，再服1月鞏固療效。并囑患者工作減壓，改變生活方式，多參加戶外活動(dòng)。

按：患者性情悲觀，四肢冰冷，一派陰郁之像，陽(yáng)氣不足，腎陽(yáng)溫煦、推動(dòng)、興奮、宣散作用減弱，導(dǎo)致肝失疏泄，所以病人嘆氣則舒；腎陽(yáng)虛還累及肝陽(yáng)，導(dǎo)致肝脈寒滯不升發(fā)，不能溫運(yùn)氣血上榮于乳絡(luò)，不榮則痛；腎陽(yáng)虛導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積成痰，色白易咯；腎陽(yáng)虛還累及脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)阻則食少，陽(yáng)氣不足則陰寒積聚形成腫塊。診斷明確，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，疏肝解郁。方中柴胡功善疏肝解郁；香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效；枳殼理氣；杭芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；加上甘溫的巴戟、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎陽(yáng)，溫養(yǎng)肝脈，不僅推動(dòng)肝氣升發(fā)助疏泄之功，還溫煦全身，加速機(jī)體新陳代謝，代謝旺盛，則產(chǎn)熱增加，精神振奮，陰郁自去。復(fù)診病情好轉(zhuǎn)，一身陽(yáng)和之氣溫煦推動(dòng)氣血津液暢行不息，肝郁得舒，繼以此法加減變化治療，臨床效果顯著。

案2.王某，女，45歲，農(nóng)民。2018年2月23日初診。

主訴：乳房刺痛半年?；颊呓鼛讉€(gè)月來(lái)經(jīng)前1周乳房刺痛，經(jīng)后疼痛減緩，脅肋不舒，月經(jīng)量少，色暗，偶有痛經(jīng)。刻診：乳房刺痛，頭暈，口干咽燥，面紅潮熱，失眠，納食一般，大便干燥，舌紅少苔，脈細(xì)。乳腺數(shù)字化鉭靶示：雙乳中度導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)錾Y。BIRADS：2類。血氧診斷報(bào)告示：雙乳為乳腺增生表現(xiàn)，建議定期復(fù)查。中醫(yī)診斷：乳癖。辨為腎陰虛肝郁。治以滋養(yǎng)腎陰精血，疏肝解郁。處方：

當(dāng)歸18g，杭芍18g，白術(shù)18g，茯苓18g，柴胡12g，肉蓯蓉18g，枸杞18g，山茱萸9g，甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑，每劑服3次。

2018年3月12日二診：乳房刺痛明顯減輕，脹痛為主，月經(jīng)量仍少。處方：當(dāng)歸18g、川芎12g、杭芍18g、香附18g、元胡18g、郁金18g、益母草18g、陳艾12g、甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑，每劑服3次。

2018年4月28日三診：月經(jīng)量增加，家中遇事心情不悅，乳房經(jīng)前輕微不適，已無(wú)疼痛，食欲不振，睡眠差。處方：當(dāng)歸18g、杭芍18g、白術(shù)18g、茯苓18g、柴胡12g、香櫞18g、佛手18g、郁金18g、甘草6g。再服14劑，鞏固療效。

按：《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛?！盵3]患者45歲，腎陰精血漸虧，肝腎同源，精血互化，導(dǎo)致肝陰肝血不足，而失眠更加重了陰血的耗傷，血少不能養(yǎng)肝，肝失所養(yǎng)，疏泄不及，肝郁氣滯，郁則火動(dòng)發(fā)于上則頭暈面赤；陰虛津虧則口干咽燥；血虛血瘀，乳房瘀滯則刺痛。診斷明確，治以滋養(yǎng)腎陰精血，疏肝解郁。方中當(dāng)歸、杭芍榮血養(yǎng)肝；白術(shù)、茯苓健脾益氣使?fàn)I血生化有源；柴胡升發(fā)諸陽(yáng)使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)；肉蓯蓉、山茱萸質(zhì)潤(rùn)滋養(yǎng)，益精血；枸杞滋肝腎之陰，平補(bǔ)腎精肝血，血和則肝和，血充則肝柔。二診患者乳房疼痛減輕，月經(jīng)量仍少，血虛血瘀又進(jìn)一步加重了氣機(jī)的阻滯，所以調(diào)經(jīng)以理氣為要，氣不和血不流，治以調(diào)理氣血。三診乳房已無(wú)疼痛，家中遇事精神過(guò)度緊張，食欲不振，肝胃氣滯，胃不和則夜不安，故睡眠差，治以逍遙散加香櫞、佛手、郁金，疏肝和胃則諸癥自除。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺增生病的主要病因是內(nèi)分泌激素紊亂，年齡、月經(jīng)、婚孕產(chǎn)育、職業(yè)精神因素、生活習(xí)慣、使用激素類藥物、穿著過(guò)緊過(guò)小的胸衣都可導(dǎo)致乳腺增生的發(fā)生[4]。部分長(zhǎng)期不愈的非典型乳腺增生有發(fā)生惡變的可能性，應(yīng)該積極治療。目前西醫(yī)對(duì)本病無(wú)特效藥物治療，主要是對(duì)癥治療，而中醫(yī)治療本病優(yōu)勢(shì)明顯。在臨床上病人乳痛時(shí)間較長(zhǎng)，多則數(shù)年，少則數(shù)月。李老認(rèn)為久病多虛，因虛致實(shí)，腎虛肝郁、血虛血瘀、陽(yáng)虛痰凝發(fā)為本病。辨證用藥見(jiàn)解獨(dú)到，遣方小、輕、巧，可以減輕患者疼痛，使腫塊變軟變小，改善影像學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。李老還注重疏導(dǎo)患者情緒，緩解患者心理壓力，提倡愉悅情志，同時(shí)改變不良的生活習(xí)慣。其臨證經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步研究推廣。