陳培，陸家卉，潘旖旎，王偉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310035

過敏性鼻炎又稱變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)，屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病時可出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀及鼻黏膜蒼白水腫、鼻甲肥大增厚等體征。若長期反復(fù)發(fā)作，可致嗅覺失靈。近年來由于社會環(huán)境等各種因素的變化，本病在全球的發(fā)病率有增無減，平均發(fā)病率高達10%～25%[1]。本病西醫(yī)多采用對癥治療，見效快，療效確切，但不良反應(yīng)較多[2]。王偉教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，從醫(yī)30余年，在中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病方面有較高造詣，其從“百病皆生于氣”出發(fā)，治療AR臨床效果明顯?；跉鈾C升降理論，筆者從頭面部氣機、相關(guān)臟腑氣機等方面論述AR的治療心得，為臨床治療本病提供參考。

1 理論依據(jù)

氣機升降理論源于《素問·六微旨大論》，原文記載：“升而已降，降者謂天；降而已生，升者謂地。故高下相召，升降相因，而變作矣?！笨梢姎鈾C的升降出入是自然界發(fā)展與變化的規(guī)律。《素問·六微旨大論》又曰：“故非出入則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！比俗鳛樽匀唤绲囊徊糠?，氣機的升降出入也是人體發(fā)揮正常生理功能，維持動態(tài)平衡的基礎(chǔ)[3]。故筆者認(rèn)為，鼻竅作為肺之門戶，正常進行體內(nèi)外氣體交換，是人體氣機升降出入的一個重要組成部分。

1.1 頭面部為至清至陽結(jié)合的部位 鼻竅位于頭面部，故頭面部氣機條暢與否與鼻竅功能密切相關(guān)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“諸陽之會，皆在于面?！背绦榆帯夺t(yī)述》曰：“六腑清陽之氣，五臟精華之血。皆會聚于頭……至清而不可犯也?！睏罾^洲說：“頭為諸陽之會，百脈之宗?！笔肿汴柦?jīng)及督脈同時散布于頭面部，可見頭面部需至清至陽結(jié)合共同發(fā)揮作用。鼻竅居于頭面，且鼻翼旁為陽明多氣多血之經(jīng)的起止點，故鼻竅功能正常發(fā)揮也是至清至陽共同發(fā)揮作用的結(jié)果。

1.2 頭面部為氣機升降的轉(zhuǎn)折點 《成方切用·祛風(fēng)門》曰：“頭為六陽之位，其象為天，乃清空之位也?！睕Q定了其在氣機升降生理活動中的特殊性?！蹲C治準(zhǔn)繩·諸痛門》曰：“蓋頭象天，三陽六腑之精氣，皆會于此；三陰五臟精華之血，亦皆注于此?！弊笥覟殛庩栔缆?，故人體內(nèi)的氣機隨肝之升發(fā)從而左升，氣機上升至頭面部轉(zhuǎn)而下降，沿肺經(jīng)肅降從而右降[4]，升降相因，故頭面部成為氣機升降的轉(zhuǎn)折點，頭面部也更易發(fā)生氣機升降失調(diào)，鼻竅位居頭面，本病發(fā)病時出現(xiàn)的噴嚏癥狀，就是氣機失調(diào)的病理現(xiàn)象。

1.3 頭面部清氣由鼻竅而上達 《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”鼻竅作為七竅之一，是氣血循行的重要通路。再者《四圣心源·鼻口根源》曰：“清氣之升，由鼻而上達?！庇纱丝梢姳歉[為頭面部所需清氣輸送的通道，故頭面部清氣與鼻竅有密切的聯(lián)系。

2 過敏性鼻炎與相關(guān)臟腑氣機升降的生理病理聯(lián)系

2.1 脾升胃降 《內(nèi)經(jīng)》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！倍歉[是清陽所布達之竅。再《四圣心源·鼻口根源》曰：“清氣升而濁氣降也，故口知五味而鼻知五臭?！笨梢姳歉[嗅覺正常發(fā)揮作用需要清氣升達且濁氣下降。清陽正常布達則鼻竅清靈，津液正常濡潤，而過敏性鼻炎發(fā)病時多有鼻塞、鼻流清涕。《四圣心源·鼻口根源》曰：“升清之權(quán)在于太陰，太陰陷則乙木不能升其清。降濁之機在于陽明，陽明逆則辛金不能降濁，得升降之宜，則口鼻之竅和暢而清通矣?！庇纱丝梢?，升清在于脾而降濁在于胃，太陰脾臟升則肝氣升發(fā)有助于清陽上升；陽明胃腑降則肺氣肅降有助于濁陰下行。

脾運化功能是脾升清功能的前提條件，故脾氣健運既可保證升清有源，同時使水液代謝正常。《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\化水液，如若脾氣虛弱，健運失常則水液內(nèi)停，日久聚水濕成痰而儲于肺，痰濕邪氣循經(jīng)上犯鼻竅，故出現(xiàn)鼻塞、流涕等濁陰上逆雍堵鼻竅的癥狀。又《靈樞》曰：“其宗氣上出于鼻而為嗅。”宗氣來源之一就是脾運化水谷之精微，故若脾氣虛則宗氣來源不足，易發(fā)生嗅覺障礙。

胃的生理功能在《類經(jīng)·臟象類》中有謂：“胃司受納，故為五谷之府?！庇帧鹅`樞·平人絕谷》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下?！庇纱丝梢?，胃對飲食水谷受納及向下推送的能力就是胃的通降之性。胃作為六腑之一全在于通降，以下行為順。通降是受納的前提條件，胃的通降還包括小腸將食物殘渣下輸于大腸、大腸的傳化糟粕功能。人體生理功能活動和氣血津液的化生，皆依賴于飲食水谷，胃的推陳出新能保證“胃為氣血水谷之?！钡哪芰φ０l(fā)揮的同時，也能肅降肺氣保持呼吸有度。

綜上所述，筆者認(rèn)為，鼻竅作為上竅之一，鼻塞、流涕等癥狀與脾胃升降功能密切相關(guān)。又《內(nèi)經(jīng)》曰：“九竅不利，腸胃之所生也?！逼⑸附迪喾聪喑桑瞧⑽讣捌渌K腑得以發(fā)揮作用的首要基礎(chǔ)；脾胃作為人體氣機升降之樞紐從而調(diào)節(jié)其他臟腑乃整體氣機平衡。

2.2 肺氣肅降 本病發(fā)病時多有噴嚏連連?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“肺氣上從，……嚏，鼻窒?！笨梢姺螝馍夏鎰t可出現(xiàn)噴嚏、鼻塞等。肺開竅于鼻，鼻竅通過咽喉通于肺，且鼻是體內(nèi)外氣體交換出入的門戶?！鹅`樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！笨梢姳怯兄餍嵊X、助發(fā)音、助肺行呼吸的作用。《四圣心源·鼻病根源》曰：“鼻病者，手太陰之不清也。肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞，……肺氣熏騰，淫蒸鼻竅，是以清涕流溢，涓涓而下也?！鼻曳螢樗现矗舴螝馐в诿C降，則水液不能正常輸布于官竅皮毛，津液不循常道則鼻涕橫流而致鼻竅壅塞，導(dǎo)致嗅覺不靈、發(fā)音障礙、呼吸不暢等臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病時常見鼻塞、噴嚏連連癥狀，是肺氣上逆、濁氣上行通過鼻竅的外在表現(xiàn)；氣機失調(diào)進一步影響肺通調(diào)水道的功能發(fā)揮，津液代謝失常而鼻涕不止。故筆者認(rèn)為肺氣肅降功能的正常發(fā)揮是關(guān)系鼻竅通利的首要條件。

2.3 肝氣升發(fā) 鼻竅位于頭部，而頭面部為人體至清至陽合而為用的部位，頭面諸竅皆依賴肝腎精血的濡養(yǎng)及脾胃運化水谷精微充養(yǎng)，二者均不能直接布散于頭面及諸竅，需靠肝臟升發(fā)之性而達之。肝經(jīng)經(jīng)脈循行，“貫膈，注于肺，上巔絡(luò)腦……”，由此也通過肝經(jīng)輸送有助于將精微物質(zhì)上輸于頭面官竅，發(fā)揮濡養(yǎng)作用?！堆C論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不至遏郁，則血脈得暢?！备沃l(fā)促進精氣血津液的運行，氣為血帥，氣行則血行、水津亦行，無痰飲水濕留置之弊。肝之疏泄功能正常有助于脾胃運化正常，反之則如《四圣心源》所云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁?！惫使P者認(rèn)為，脾之升清可促進肝之升發(fā)，直接或間接影響頭面官竅的氣機，關(guān)系鼻竅通利。

3 桔梗元參湯治療過敏性鼻炎

綜上所述，脾胃為后天之本，脾升胃降功能是全身氣機暢通的樞紐，故脾胃虛弱時一方面造成肺金生化來源不足，肺氣的宣發(fā)肅降無力則肺氣郁閉導(dǎo)致鼻塞、噴嚏連連；另一方面脾虛對水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，儲于肺中發(fā)病時氣機上逆，隨經(jīng)上擾而發(fā)為鼻涕不止，故過敏性鼻炎臨床常見噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀與機體臟腑的氣機升降關(guān)系十分密切。桔梗元參湯出自清代黃元御《四圣心源》，該方的立論思路是以氣機升降為綱，中心思想是輸轉(zhuǎn)脾胃之氣，帶動肝木之升發(fā)、肺金之下行。方中桔梗開宣肺氣，桔梗、苦杏仁一宣一降，肺氣宣降得宜，津液正常輸布，則鼻竅通利鼻涕自止；姜半夏降濁和胃；與陳皮同用通降胃氣保持胃腑“實而不滿”；同時與枳殼斡旋脾胃之氣，使胃氣通降得宜；同時蒼耳子、辛夷花、白芷等藥的辛散之性上行頭目而通達鼻竅；防風(fēng)藥性辛香，辛則散肝，香能舒脾，且為理脾引經(jīng)之要藥，應(yīng)用防風(fēng)既升舉脾陽，亦能疏散肝氣[5]，并與葛根共同發(fā)揮升清陽作用；方中借玄參咸寒之性，結(jié)合苦杏仁將肺氣肅降下行且克制本方過于溫燥。重用甘溫之黃芪健脾補肺，合防風(fēng)共固護正氣，實衛(wèi)表；兼以茯苓、山藥、芡實藥食同源，可培補脾土，芡實又可收澀脾津，共使脾氣健運，杜絕痰濕化生來源。臨證之時明辨臟腑氣機升降特性而順應(yīng)其特性，用藥貴在以藥味之偏糾臟腑之偏，恢復(fù)機體氣機使之升降有度有序，在過敏性鼻炎中醫(yī)臨床中應(yīng)當(dāng)注意運用這一規(guī)律，則效果立竿見影。

4 病案舉例

于某，男，50歲，工人。因“鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕2年余加重2天”于2017年3月15日就診?；颊哂?年前無明顯誘因下每天早晨6時左右鼻塞、鼻癢，噴嚏大作約十余次，涕如清水量多，癥狀持續(xù)半小時左右，癥狀同上?；颊弑茄装l(fā)作時自服用地塞米松或西替利嗪1片，癥狀便可緩解。近2天發(fā)作次數(shù)增多，癥狀較前相仿。癥見：晨起鼻塞、鼻癢、噴嚏，伴流清涕，量多如清水狀，納食及睡眠尚可，大便稍溏，每天1～2次，舌淡紅、苔白膩，脈象濡稍滑。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽。辨證為脾虛肺郁，痰濕內(nèi)蘊。治則：健脾理肺，升清降濁。方劑以桔梗元參湯加減。處方：桔梗、玄參、姜半夏各12 g，苦杏仁、白芷各10 g，防風(fēng)、橘皮各9 g，炒白術(shù)、茯苓各15 g，黃芪、葛根各30 g，蒼耳子、辛夷花(包煎)、甘草各6 g。7劑，每天1劑，水煎服。二診：早起噴嚏較前減少，發(fā)病時仍有鼻癢、鼻塞、清涕，大便基本成形。脈證不變，脾土虛弱，痰濕未盡去，繼以上方加山藥30 g，白芥子15 g，以加強健脾祛濕，續(xù)服7劑。三診：鼻塞、鼻癢、噴嚏較前好轉(zhuǎn)明顯，遇冷空氣時不自主流清涕，觀其脈證，痰濕已不明顯，去白芥子，加芡實30 g，五味子5 g，健脾收攝津液。四診：諸癥已不明顯，患者自訴精力較前充沛，續(xù)用上方7劑，以期鞏固療效。囑患者注意飲食調(diào)攝，勞逸結(jié)合。隨訪3月未復(fù)發(fā)。