魏蘋，張宜群，趙珊瓊

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315000

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在某一特定時期處于一種允許囊胎著床的狀態(tài)[1]。子宮內(nèi)膜容受性低下是導致妊娠失敗的主要原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學改善子宮內(nèi)膜容受性的主要措施，多是從增厚子宮內(nèi)膜和改善內(nèi)膜血流等出發(fā)[3]。但其藥物治療劑量不統(tǒng)一、副作用多，手術有創(chuàng)傷，妊娠率雖有所提高但尚未達到預期效果。近年來，國內(nèi)學者在運用中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜容受性低下方面取得了顯著療效，現(xiàn)作一簡要概述。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中并無“子宮內(nèi)膜容受性”之名，根據(jù)其臨床癥狀、體征，可將其歸屬于“胎元不固”“不孕”等范疇。中醫(yī)對本病的病因病機認識，多責之腎虛血瘀?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上又有所闡釋，許麗綿[4]認為先天稟賦不足，或后天勞傷，腎氣不足，氣血運行無力，血行不暢則脈絡瘀滯以致子宮內(nèi)膜容受性降低。李克勤[5]認為腎水不足，臟腑組織失于滋養(yǎng)，以致虛熱內(nèi)生，子宮內(nèi)膜失養(yǎng)。龍昭玲[6]認為本病的發(fā)生與脾腎虛弱、心氣不足有關。素體脾虛或飲食不節(jié)傷脾，氣血生化乏源，精虧血少，且脾虛運化失司，痰濕內(nèi)阻，沖任二脈不調(diào)而影響子宮內(nèi)膜容受性。王小云[7]則強調(diào)本病病機以腎虛為本，

肝郁血瘀為標。情志抑郁，肝失疏泄，可導致氣血失調(diào)，胞宮失養(yǎng)、子宮內(nèi)膜容受性下降。李靈芝[8]認為本病的病因病機與女性“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)有關。其中以“腎”為主導。腎精、腎氣的充盈，維持人體生殖機能的旺盛。綜上可知，子宮內(nèi)膜容受性低下的病因不外乎先天不足、房勞多產(chǎn)、七情內(nèi)傷等。主要病機為臟腑功能失調(diào)，或偏于虛，而以腎虛為主因；或偏于實，氣滯、血瘀、痰濁等；亦或虛實夾雜。

2 辨證論治

2.1 從五臟論治 ①從腎論治：肖承悰[9]治療子宮內(nèi)膜容受性低下多從補腎調(diào)經(jīng)著手，觀察發(fā)現(xiàn)其經(jīng)驗方二補助育湯，能顯著改善子宮內(nèi)微環(huán)境，提高胚胎著床率。劉雁峰等[10]亦運用補腎活血之二補助育湯治療因子宮內(nèi)膜容受性低下而導致體外受精-胚胎移植(In vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)失敗的患者，研究表明二補助育湯能顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，改善宮腔內(nèi)微環(huán)境，進而提高妊娠率。②從脾腎論治：韓長月[11]治療從益腎健脾出發(fā)，用中西醫(yī)結合方法治療多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥患者，對照組給予常規(guī)克羅米芬促排卵治療，實驗組加用中藥益腎健脾方，結果顯示益腎健脾方在增加子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，提高著床率等方面療效顯著。尤愛娟等[12]將子宮內(nèi)膜容受性低下的40例患者隨機分為治療組和對照組，2組分別服用溫腎健脾活血方和阿司匹林腸溶片3個月。結果顯示治療組子宮內(nèi)膜厚度及分型、子宮動脈血流PI值、RI值改善均優(yōu)于對照組，妊娠率亦高于對照組。③從肝腎論治：李燕等[13]采用補腎疏肝養(yǎng)血法治療不孕癥患者，結果顯示其臨床妊娠率顯著優(yōu)于對照組。高星等[14]觀察補腎法、疏肝法對超促排卵大鼠子宮內(nèi)膜容受性的影響，結果顯示補腎法、疏肝法均能夠增加子宮內(nèi)膜厚度及螺旋動脈數(shù)量，改善胞飲突表達及妊娠結局。

2.2 分型論治 孫曉盈等[15]總結了魏紹斌按中醫(yī)辨證將本病分為3型治療，腎虛血瘀型藥用壽胎薏苡方加減(菟絲子、續(xù)斷、薏苡仁、生黃芪、覆盆子等)或壽胎三子參芪方加減(菟絲子、續(xù)斷、炙黃芪、黨參、當歸等)；脾腎兩虛型藥用壽胎四君子湯加減(菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、黨參、白術等)；肝郁腎虛型藥用歸腎丸加減、壽胎三子加減、壽胎四逆加減等。

2.3 分期論治 陳碧霞[16]總結了章琴順應女性月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律，從整體上調(diào)節(jié)女性生殖軸，卵泡期采用補腎填精之法，藥用當歸、白芍、熟地黃、川芎、淫羊藿等；排卵期采用溫通活血行氣之法，以助破卵，藥用鹿角片、川芎、淫羊藿、菟絲子、香附等；黃體期治以溫補腎陽，維持黃體功能，藥用鹿角片、巴戟天、炒白芍、郁金、覆盆子等；行經(jīng)期治宜因勢利導、活血化瘀，藥用當歸、丹參、川芎、牛膝等。李曉紅[17]將86例PCOS患者隨機分為2組，均采用常規(guī)西藥治療。中醫(yī)組在卵泡期加用歸芍左歸飲加減，排卵期加用歸參丸加減。結果顯示陰陽序貫療法在改善子宮內(nèi)膜厚度形態(tài)、卵泡發(fā)育及調(diào)節(jié)血清激素水平，提高妊娠率方面較單純運用西藥療效顯著。

2.4 驗方專方治療 湯偉偉等[18]觀察補腎活血湯(菟絲子、肉蓯蓉、當歸、川芎、柴胡等)對內(nèi)異癥合并不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的作用，治療組給予補腎活血湯治療。結果顯示補腎活血湯組中子宮內(nèi)膜厚度、類型、血管新生及妊娠率均明顯優(yōu)于對照組。高琦等[19]通過觀察滋腎育胎丸對促排卵小鼠不同著床期子宮內(nèi)膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)滋腎育胎丸可改善子宮內(nèi)微循環(huán)，提高妊娠率，其機制可能與調(diào)控HOXA10、EMX2基因表達有關。齊聰?shù)萚20]以補腎活血法，自擬宮腔Ⅰ號方(當歸、白芍、黨參、菟絲子、巴戟天等)，通過改善宮腔內(nèi)環(huán)境，促進子宮微循環(huán)，從而提高胚胎種植率。鐘鵬程等[21]在常規(guī)西藥改善子宮內(nèi)膜容受性的基礎上加用溫腎活血方治療不孕癥患者，通過觀察子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流參考值、妊娠率等指標，發(fā)現(xiàn)溫腎活血方能有效改善患者胚胎植入環(huán)境，提高受孕率。

2.5 單味中藥治療 吳小玉等[22]研究觀察單味中藥紫河車對子宮內(nèi)膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)紫河車可通過影響雌孕激素及胞飲突表達，來改變子宮內(nèi)膜容受性。楊嫦玉等[23]將70例不孕癥患者隨機分為2組，試驗組在月經(jīng)第7天開始予阿膠口服，每天30 g，連續(xù)服用3個月。觀察發(fā)現(xiàn)試驗組子宮內(nèi)膜厚度及整合素β3的表達均高于對照組，更有利于胚胎著床。

2.6 針灸治療 林樹煌等[24]針刺三陰交、子宮、關元、中極等穴位，結合理療，治療PCOS不孕患者，結果顯示針刺治療后子宮內(nèi)膜增厚、血流阻力減少，子宮內(nèi)膜容受性得以改善。陳芊等[25]對IVF-ET促排卵患者，艾灸神闕，針刺中極、關元、氣海、子宮、血海等，發(fā)現(xiàn)A型子宮內(nèi)膜百分比提高且血流參數(shù)值降低，療效優(yōu)于單用枸櫞酸氯米芬(Clomifene citrate，CC)、CC聯(lián)合補佳樂、CC配合長膜湯等治療。李艷等[26]選取中極、子宮、卵巢穴位進行穴位埋線配合人工授精治療。發(fā)現(xiàn)埋線組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)顯著優(yōu)于對照組，妊娠率亦高于對照組。表明穴位埋線治療有助于調(diào)節(jié)血流灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高人工授精成功率。

2.7 中藥熏蒸治療 研究顯示，中藥熏蒸具有疏通腠理、通經(jīng)活絡、促進氣血循環(huán)等作用[27]。通過皮膚的有效滲透，藥力直達病所，并具有調(diào)節(jié)高級神經(jīng)中樞、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等整體性藥理功用。賴毛華等[28]將64例運用克羅米芬促排卵的PCOS患者隨機分為2組，治療組外加中藥(桃紅四物湯)熏蒸治療，結果顯示治療組子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率明顯高于對照組。故中藥(桃紅四物湯)熏蒸可有效改善子宮內(nèi)微環(huán)境，從而提高受孕率。

2.8 中西醫(yī)結合治療 胡云芳等[29]采用復方玄駒膠囊、克羅米芬聯(lián)合小劑量雌激素，應用于腎陽虛型PCOS所致不孕癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在增厚子宮內(nèi)膜，調(diào)控子宮動脈血流，提高妊娠率方面中西醫(yī)結合治療組較單用西藥組療效顯著。張麗梅等[30]選用黃體功能不全患者130例，對照組予排卵后口服地屈孕酮片，觀察組口服加味五子衍宗丸。結果顯示觀察組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)(Endometrial spiralarteries pulsatility index，PI)及阻力指數(shù)(Resistance index，RI)、A型子宮內(nèi)膜比例均優(yōu)于對照組。胡天惠等[31]將黃體功能不全性不孕癥患者60例，其對照組30例予黃體酮膠囊口服，試驗組30例加用安坤種子丸。結果顯示試驗組在黃體中期其血清血清雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)水平、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流PI、RI指數(shù)、妊娠率方面均優(yōu)于治療前及對照組。胡欣欣等[32]采用中藥(葛根黑蘇湯)聯(lián)合小劑量阿司匹林腸溶片，應用于CC加人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)促排卵治療不孕癥患者。治療后發(fā)現(xiàn)葛根黑蘇湯聯(lián)合西藥治療組子宮內(nèi)膜厚度、類型、血供及妊娠率等指標均有顯著改善，且優(yōu)于陰性對照組和阿司匹林組。王虹[33]將中藥結合克羅米芬用于無排卵不孕癥患者，結果提示中醫(yī)藥能更好的治療子宮內(nèi)膜容受性低下，改善子宮內(nèi)微環(huán)境，提高促排卵后妊娠率。汪茜等[34]選取80例CC促排卵治療的PCOS患者。試驗組40例予CC+人胎盤片治療。對照組40例予CC+補佳樂治療。結果顯示試驗組在增厚子宮內(nèi)膜厚度、調(diào)控內(nèi)膜類型及提高妊娠率方面均優(yōu)于對照組。劉麗琴等[35]對IVF-ET患者用養(yǎng)精種玉湯配合促性腺激素釋放激素激動劑(Gn-R Ha)治療，結果發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精種玉湯在改善患者中醫(yī)臨床證候、增厚子宮內(nèi)膜，提高妊娠率方面療效顯著。

3 展望

綜上所述，中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究和治療方面取得了良好效果，并具有療效持久、依從性好、毒副作用少等優(yōu)點。中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性具有整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特優(yōu)勢，現(xiàn)已取得一定成果，具有廣闊的發(fā)展前景。但是中醫(yī)藥治療仍存在一些不足，如臨床治療上以經(jīng)驗方為主，主觀性強，臨床研究多以觀察藥物療效為主，作用機理缺乏深入的研究，其描述也相對模糊不清，沒有統(tǒng)一的療效評判標準等。這些需要現(xiàn)代中醫(yī)學者進行更廣泛深入的探討與研究，為中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性的臨床治療開辟新道路。