王月媛

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、手術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院2017年1月—6月共實(shí)施胸腔鏡手術(shù)13例，術(shù)后無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)快，滿意度高，護(hù)理體會(huì)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，建立和諧、信任的護(hù)患關(guān)系，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除其不良情緒，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝病魔的信心，使其積極主動(dòng)地配合治療。

1.2 呼吸道準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)告知患者戒煙酒，長(zhǎng)期吸煙者一般痰液多而黏稠，應(yīng)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于有呼

吸道感染的患者，則應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染對(duì)癥治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸訓(xùn)練3～4次/d，保持患者口腔清潔，餐后漱口，早晚刷牙，及時(shí)治療口腔炎癥及潰瘍。

1.3 健康宣教

囑患者進(jìn)行必要的床上活動(dòng)及排便練習(xí)。手術(shù)前應(yīng)告知患者禁食水，禁食時(shí)間為12 h，禁水時(shí)間為4 h。前一日的晚餐應(yīng)進(jìn)食清淡、少渣、易消化的食物，如面條、米粥等，并于當(dāng)晚給予患者清潔灌腸。術(shù)晨給予留置導(dǎo)尿和胃腸減壓。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

手術(shù)后6 h患者應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸、舌后墜及分泌物阻塞氣道等情況發(fā)生。給予低流量吸氧2 L/min。麻醉清醒后可根據(jù)患者情況適當(dāng)抬高床頭15～30°，可協(xié)助患者取半臥位或坐位相交替，使膈肌下移利于呼吸。嚴(yán)密觀察生命體征，每30 min測(cè)量并記錄一次，特別注意呼吸頻率、節(jié)律及深淺度的變化，血氧飽和度應(yīng)保持在95%以上。注意術(shù)后保暖、受壓處皮膚的護(hù)理。尤其是有心臟病病史的老年患者，由于手術(shù)刺激極易出現(xiàn)房顫等心律失常情況發(fā)生，應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.2 呼吸道護(hù)理

由于患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)咳痰乏力，再加上麻醉藥物對(duì)咳嗽反射的抑制，特別是老年或有長(zhǎng)期吸煙史的患者，呼吸道分泌物多且黏稠不易排出。術(shù)后可采用霧化吸入濕化氣道，起到刺激咳嗽、稀釋痰液作用。協(xié)助翻身、叩背等方法進(jìn)行輔助排痰，必要時(shí)可給予患者行吸痰術(shù)，有效清理呼吸道，保持呼吸道通暢，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 有效鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)切口疼痛所引起，常用鎮(zhèn)痛泵來(lái)緩解。但要注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，避免誘發(fā)呼吸抑制。術(shù)后疼痛易造成支氣管分泌物潴留。指導(dǎo)咳嗽咳痰時(shí)應(yīng)囑患者用雙手固定切口，并向切口方向按壓，以減輕張力和振動(dòng)所引起的疼痛。

2.4 引流管護(hù)理

術(shù)后患者常規(guī)留置胃管、尿管和上、下2根胸腔式引流管。留置期間應(yīng)做好管路護(hù)理，用保爾康棉球每天早晚各1次清潔尿道口，每日更換1次尿袋。拔管前，還應(yīng)進(jìn)行膀胱功能鍛煉間斷夾閉，每2 h放尿1次。胸腔閉式引流管的目的是有效排出胸腔內(nèi)的積血、積液和積氣。患者麻醉清醒后病情允許的情況下，應(yīng)囑患者取半臥位，利于引流液引出。妥善固定引流管，避免扭曲、打折、受壓導(dǎo)致引流不暢，同時(shí)要注意避免牽拉、拖拽引流管而導(dǎo)致脫出等情況發(fā)生。并要注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄。防止血凝塊及纖維素沉淀形成條索阻塞管腔。每小時(shí)擠壓2次引流管，觀察引流管水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)。如無(wú)水柱波動(dòng)，則提示引流不暢，應(yīng)馬上查找并解除原因。引流管必須置于水封液液面以下，否則會(huì)引發(fā)氣胸。每日應(yīng)更換引流瓶?jī)?nèi)水封液，但必須嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，預(yù)防逆行感染。符合拔管指征后應(yīng)盡早拔除引流管。拔管時(shí)應(yīng)囑患者深呼氣并屏氣，順利拔出后用油紗封堵引流口，覆蓋紗布并用膠布固定。此時(shí)應(yīng)注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、氣短、紫紺或皮下氣腫，傷口敷料有無(wú)滲血、滲液等情況。

2.5 活動(dòng)及飲食護(hù)理

早期活動(dòng)，既有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，又可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。因此術(shù)后1～2 d應(yīng)囑患者進(jìn)行適當(dāng)床上、床下活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意各引流管的管理，避免發(fā)生管路滑脫?？晒膭?lì)患者適當(dāng)做術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運(yùn)動(dòng)，以防止患側(cè)肩下垂及肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直。觀察患者腸鳴音良好，無(wú)腹脹、腹痛等情況時(shí)，一般12～24 h即可拔除留置胃管。拔管后應(yīng)囑患者進(jìn)少量流食或半流食，觀察進(jìn)食后有無(wú)腹部不適癥狀，排氣、排便后可改為普食。要注意過(guò)渡時(shí)期應(yīng)少食多餐，循序漸進(jìn)。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，如豆類、蘿卜、牛奶等，防止術(shù)后胃腸脹氣。

2.6 并發(fā)癥的觀察

①出血：出血是術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后1～10 h，多由結(jié)扎脫落、慢速滲血所引起。因此應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是有高血壓病史或有出凝血功能障礙的患者。觀察切口敷料有無(wú)滲出，引流液的顏色、性質(zhì)、量有無(wú)變化，若引流液量大于100 mL/h持續(xù)2 h，24 h引流液量>500 mL，顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色或血壓下降、脈搏細(xì)弱、快速等癥狀，則懷疑出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。②感染：應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，注意無(wú)菌操作。密切觀察患者體溫變化，準(zhǔn)確區(qū)分術(shù)后吸收熱和感染性發(fā)熱。一般來(lái)說(shuō)，吸收熱發(fā)生在術(shù)后1～3 d，體溫波動(dòng)在37.5～38.5 ℃之間。當(dāng)體溫>38.5 ℃或連續(xù)多日高熱時(shí)，則提示術(shù)后發(fā)生感染。③肺不張：術(shù)后應(yīng)保持氣道充分濕化及通暢，可采用霧化吸入刺激咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染及肺不張的發(fā)生，2次/d，每次15～20 min，另外鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，協(xié)助患者2 h進(jìn)行1次翻身、叩背，保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢，利于痰液咳出，必要時(shí)也可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。并且鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球和深呼吸鍛煉，以促進(jìn)肺膨脹，增加通氣量。

2.7 出院指導(dǎo)

囑患者堅(jiān)持戒煙、戒酒，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者要按時(shí)復(fù)診。注意預(yù)防感冒，增加營(yíng)養(yǎng)，保持樂(lè)觀情緒。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。避免高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。如果出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短、全身乏力、發(fā)熱或傷口出現(xiàn)紅、腫、痛等不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。