張武德，劉寶厚

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

國家級(jí)名中醫(yī)劉寶厚教授在“中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合”的臨床診療思維模式下［1］，對(duì)慢性腎衰竭(以下簡稱慢腎衰)的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出慢腎衰中醫(yī)證候以脾腎陽虛最為多見，兼有水毒濕濁血瘀。劉寶厚教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐和療效驗(yàn)證，總結(jié)凝練出溫腎健脾泄?jié)釡委熎⒛I陽虛，水毒濕濁血瘀之慢腎衰，療效顯著。筆者有幸臨床跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將心得體會(huì)總結(jié)如下，以期其經(jīng)驗(yàn)得以推廣而惠及廣大病患。

1 溫腎健脾泄?jié)釡牧⒎ㄒ罁?jù)

1.1 慢腎衰的病因病機(jī)規(guī)律 大量研究表明［2-5］，慢腎衰常由各種急、慢性腎臟病發(fā)展而來，疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)機(jī)體機(jī)能虧損，如氣血虧虛，臟腑虛損，邪毒積聚等。同時(shí)，患者反復(fù)感受外邪，加之臟腑功能虧損，氣化機(jī)能減弱，出現(xiàn)濕濁內(nèi)阻、濕熱留戀、水濕停留、瘀血阻絡(luò)，最終形成“本虛標(biāo)實(shí)”這種長期存在的病理狀態(tài)。本虛主要表現(xiàn)在脾、腎、肺、肝、心等臟腑不同程度的虛損，其中尤以脾腎虧虛為核心，貫穿于整個(gè)慢腎衰全過程。標(biāo)實(shí)是以風(fēng)、寒、濕、熱等外邪致病因素，及濕濁、水濕、血瘀等內(nèi)生病理產(chǎn)物為主。因?yàn)椴∏榉磸?fù)發(fā)作、加重，導(dǎo)致機(jī)體血瘀、濕濁等內(nèi)在病理狀態(tài)長期難以清除，腎功能損害進(jìn)行性加重，所以，劉老師強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪、濕熱、血瘀是慢腎衰的最大危害因素。

1.2 慢腎衰的辨證規(guī)律 由于本病是逐步累及全身各臟腑的復(fù)雜病癥，病程遷延、反復(fù)加重，一方面導(dǎo)致脾、腎、心、肝、肺、胃、腸等臟腑虧損，機(jī)能衰退；另一方面，又伴隨著氣血津液代謝障礙，水毒、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，進(jìn)一步加重腎臟乃至全身臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液的病理損害。劉老師強(qiáng)調(diào)臨床辨證應(yīng)注重“標(biāo)本兼顧”明辨“標(biāo)本主次”。根據(jù)劉老師病位病性辨證方法［2］分析，本病位在脾腎，病性為陽虛，兼水毒濕濁血瘀，并在大量臨床實(shí)踐觀察基礎(chǔ)上總結(jié)提出慢腎衰的5個(gè)基本證型［2］：脾腎陽虛、脈絡(luò)瘀阻證；脾腎氣陰兩虛證；濕熱中阻、濁邪犯胃證；脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻證；脾腎陰虛、水瘀互結(jié)證等。其中，本虛之證型以脾腎陽虛最為多見，標(biāo)實(shí)之水毒、濕濁、血瘀各種證型均存在。簡言之，劉老師認(rèn)為：脾腎陽虛、水毒濕濁、脈絡(luò)瘀阻是慢腎衰最常見的臨床證候。

1.3 慢腎衰的治療原則 基于對(duì)慢腎衰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，劉老師在臨床辨證論治慢腎衰注重“標(biāo)本兼顧，以本為主”“祛邪安正”。治標(biāo)即為祛邪，其中利水除濕化濁和化瘀是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，邪去才能正安，體現(xiàn)了劉老師治療慢腎衰的思想。治本就是扶正，以保護(hù)和溫復(fù)脾腎陽氣為主，增強(qiáng)機(jī)體陽氣的氣化功能，使水濕得化，氣血得生，生機(jī)得復(fù)。簡言之，就是以溫腎健脾，除濕泄?jié)帷⒒钛鰹榛局委熢瓌t和方法。

1.4 辨舌象用附子 舌淡苔白是臨床辨別陽虛的傳統(tǒng)依據(jù)，很多研究［6-9］闡明了慢腎衰的臨床和病理生化等指標(biāo)與其舌象變化的關(guān)系，諸如腎性貧血、組織水腫、尿素氮和血肌酐升高、微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)指標(biāo)異常、胃腸道微生態(tài)環(huán)境改變等，均與慢腎衰的淡白舌、白厚苔之間有密切關(guān)系。應(yīng)用附子或含附子的方劑治療慢腎衰在內(nèi)的各類陽虛病證也是中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，但是附子應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和技巧往往因人而異，不好規(guī)范把握。劉教授提出根據(jù)舌質(zhì)淡白的程度和白苔的厚度來確定附子的基本用量。

2 溫腎健脾泄?jié)釡浇?/h2>

2.1 藥物組成 附子(先煎)15～45g，山萸肉15 g，茯苓 30 g，炒白術(shù) 30 g，酒大黃 10～15 g，肉桂 15 g干姜 15 g，莪術(shù) 15 g，紅花 10 g，煅牡蠣 50 g，水蛭粉3 g(分3次沖服)。水煎2次兌勻，分3次溫服，1劑/d。加減法：下肢有凹陷性水腫者加車前子、澤瀉；氣血雙虛者加生黃芪、當(dāng)歸；惡心、嘔吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。

2.2 組方思路 附子為君藥，有補(bǔ)火助陽之功效，能上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，用于腎、脾、心陽虛之證最為適宜。大辛大熱之附子配苦寒瀉下之大黃，溫陽通絡(luò)，溫脾泄?jié)?；附子配肉桂、干姜，相須為用，既可溫腎壯陽，又兼暖脾土。附子配山萸肉，溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。附子配茯苓、白術(shù)，溫腎健脾利水，起到標(biāo)本兼治的效果。附子配水蛭、莪術(shù)、紅花，溫通經(jīng)絡(luò)，逐瘀消癥，改善腎臟血流量。

2.3 附子的用量和用法 辨陽虛證除形寒肢冷之主癥外，劉老師的經(jīng)驗(yàn)是重點(diǎn)觀察舌象。輕度陽虛，表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅、舌體胖大，苔白厚者，附子用小劑量10～15 g；中度陽虛，表現(xiàn)舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚者，附子用中等劑量15～30 g；重度陽虛，表現(xiàn)為舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚膩者，附子用大劑量30～45 g。附子煎煮方法：先用開水浸泡1小時(shí)(其他藥物用涼水浸泡)，然后再煎半小時(shí)至1小時(shí)后與其他藥物合煎2次，每次半小時(shí)，兌勻分3次溫服最佳。

2.4 處方適用范圍 主要應(yīng)用于脾腎陽虛、水毒濕濁積聚、兼有血瘀的慢腎衰患者，以慢腎衰1-3期最為適宜。根據(jù)具體證候特點(diǎn)，以此方為基礎(chǔ)加減變化應(yīng)用。

3 驗(yàn)案舉例

翟某，女，62歲，家庭婦女，初診日期：2003年11月15日。

初診：患者患高血壓病30多年，血肌酐、尿素氮升高已有7～8年，視力減退，臥床不起半年，一直未系統(tǒng)治療，拒絕血液透析。就診時(shí)倦怠無力，少氣懶言，食欲不振，惡心嘔吐，怕冷，腰酸腿軟，夜尿多。面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦細(xì)。血壓：162/90 mm Hg(1mm Hg=0.133kpa)。眼科檢查：高血壓眼底。彩超示：右腎 75 cm×48 cm，左腎 85 cm×50 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白 +，Scr 586μmol/L，BUN 15.5mmol/L，Ccr 18mL/min，HGB 85.0 g，HCT 21%。西醫(yī)診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭4期，腎性貧血。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，濕濁蘊(yùn)結(jié)，胃失和降。方用溫腎健脾泄?jié)釡訙p。處方：附子(先煎半小時(shí))15 g，茯苓15g，山萸肉 15g，炒白術(shù) 20g，肉桂 10g，陳皮 15g，姜半夏15 g，生姜15 g，代赭石(先煎)30 g，酒大黃10 g，紅花15 g，煅牡蠣(先煎)50 g。共7劑，1劑/d。配合西藥降壓、糾正貧血、補(bǔ)鈣治療。

二診：惡心明顯減輕，已不嘔吐，能少量進(jìn)食，大便通暢，舌脈同前，繼以原方去代赭石，加黃芪30 g、當(dāng)歸 15 g，共 14劑，1 劑 /d。

三診：精神食欲俱增，能下床活動(dòng)，夜尿減少，面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦細(xì)，血壓138/80 mm Hg，仍遵上方加減治療。處方：黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，附子(先煎)30 g，肉桂 10 g，茯苓 15 g，山萸肉 15 g，炒白術(shù)20 g，干姜 15 g，莪術(shù) 15 g，酒大黃 10 g，紅花 15 g，煅牡蠣(先煎)50 g，水蛭粉(沖服)3 g，共7劑，1劑 /d。

2005年4月25日隨訪：患者經(jīng)上法調(diào)治1年后，精神食欲俱增，體質(zhì)量增加，實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr 258.5μmol/L，BUN 12.3mmol/L，HGB 121.0 g，HCT 31%。為方便服用，更換藥物為補(bǔ)陽健腎膠囊(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，制劑號(hào)甘藥制字Z06011587)及蛭龍通絡(luò)膠囊(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，制劑號(hào)甘藥制字Z2002221)，各6粒，3次/d，沖服。配合西藥降壓、糾正貧血、補(bǔ)鈣，病情穩(wěn)定。2011年1月24日家屬來訴，患者因患重癥肺炎，搶救無效于1周前病故，時(shí)年70歲。

4 體會(huì)

劉老師深受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)邏輯思維和規(guī)范意識(shí)的熏陶，又深諳中醫(yī)學(xué)理論和臨床辨治之精華，治學(xué)注重傳承和創(chuàng)新相結(jié)合［10-12］。診治疾病中劉老師注重對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展演變及診治的基本規(guī)律的探索，以建立診治疾病的基本規(guī)范。注重中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，中西藥有機(jī)結(jié)合，以提高療效為標(biāo)準(zhǔn)，由此建立了“中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合，關(guān)鍵是找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)是提高療效”的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)思維模式。劉老師通過對(duì)慢腎衰病因病機(jī)和辨證論治規(guī)律的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)制溫腎健脾泄?jié)釡R床治療中以脾腎陽虛為本，水毒濕濁和血瘀為標(biāo)，科學(xué)合理地揭示了慢腎衰的臨床本質(zhì)規(guī)律，踐行了中醫(yī)“標(biāo)本兼顧”“扶正祛邪”的診治原則。

劉老師一貫主張辨證處方要提綱挈領(lǐng)，抓住要點(diǎn)，精準(zhǔn)凝練。溫腎健脾泄?jié)釡珜?shí)際上整合了《傷寒論》經(jīng)方中治療各種陽虛溫化不足，氣血津液停聚相關(guān)病癥的多種經(jīng)方的核心思想，包括具有溫陽化氣利水功效的真武湯和苓桂劑；溫經(jīng)通陽、通絡(luò)化瘀的桂枝茯苓丸，溫陽通腑泄?jié)岬拇簏S附子湯等。其中的干姜、附子、肉桂溫扶陽氣，茯苓、桂枝利水濕，莪術(shù)、水蛭、紅花等既活血化瘀，疏通脈絡(luò)，又兼有利水作用；大黃兼具泄?jié)峤舛?、清熱化瘀等推陳致新的功效；煅牡蠣素有潛?zhèn)斂陽、收斂元?dú)庵Α⒗蠋熣J(rèn)為該方既可吸附毒素以利排毒，又可堿化藥液，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，有利于防治慢腎衰的酸中毒狀態(tài)；活血化瘀諸藥又有利于對(duì)抗慢腎衰之腎間質(zhì)纖維化。該方藥味中的溫腎健脾、溫陽利水、瀉濁解毒等功效已經(jīng)被大量傳統(tǒng)臨床實(shí)踐所證實(shí)，其對(duì)慢腎衰的免疫調(diào)節(jié)、微循環(huán)改善、代謝產(chǎn)物毒素的排除，對(duì)抗腎間質(zhì)病變，延緩腎功能惡化等作用也被大量現(xiàn)代臨床研究所證實(shí)。

劉老師臨床應(yīng)用附子的經(jīng)驗(yàn)也可謂獨(dú)樹一幟。他在整體辨證的基礎(chǔ)上，提出以舌象特征來區(qū)分陽虛的程度，并決定附子的劑量。這種經(jīng)驗(yàn)和方法，對(duì)于廣大臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)應(yīng)用附子這味功效卓著又難于駕馭的關(guān)鍵藥物來說，無疑是難能可貴的安全便捷之法。

綜合上述，劉老師的溫腎健脾泄?jié)釡瞧渲形麽t(yī)結(jié)合臨床思維模式和長期臨床經(jīng)驗(yàn)精華的體現(xiàn)，為臨床延緩腎損害的發(fā)展、延長生命、提高生存質(zhì)量，促使患者“帶毒生存”等治療目標(biāo)，探索出了一條可行途徑，值得我們深入學(xué)習(xí)研究和大力推廣應(yīng)用，以造福廣大患者。