王曉燕，江薇，金泱，胡亞琴

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室，上海 200433)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一，其癥狀表現(xiàn)為不規(guī)律的心臟搏動(dòng)，并可導(dǎo)致血栓、卒中、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究[1]指出，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)比普通人高5倍。解剖及病理學(xué)研究[2]證實(shí)，心房顫動(dòng)患者血栓栓子約90%來自左心耳。左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，內(nèi)有豐富的梳妝肌及小梁，導(dǎo)致表面凹凸不平，其整體形態(tài)“口小肚大”。心房顫動(dòng)時(shí)，左心耳擴(kuò)大、心房喪失節(jié)律性收縮，造成左心耳內(nèi)血流緩慢、排空率降低；左心耳獨(dú)特的管狀結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜豐富的肌小梁結(jié)構(gòu)易于發(fā)生血流淤滯，進(jìn)而形成血栓。此外，高血壓、高齡等因素造成的左心耳內(nèi)膜損傷或纖維化也可能參與血栓的形成。目前，心房顫動(dòng)患者抗栓治療有效的方法是長期口服抗凝藥物，但是服用抗凝藥容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥，而且需要長時(shí)間定期監(jiān)測(cè)凝血功能，即使新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測(cè)凝血功能，但也不能減少出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且治療費(fèi)用昂貴。此外，外科手術(shù)不僅創(chuàng)傷略大，且在外科切除左心耳或左心耳結(jié)扎時(shí)可能存在殘余瘺，還需要抗凝治療。近年來，隨著人們對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)及功能的深入認(rèn)識(shí)以及介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)已成為一種可行的預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的方法[3]。該手術(shù)方式具有操作相對(duì)簡單易行、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、感染機(jī)會(huì)小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。2017年6-9月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對(duì)10例心房顫動(dòng)患者實(shí)施了經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后效果良好，均已康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年6-9月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治了10例心房顫動(dòng)患者，其中男6例、女4例，年齡58～82歲，中位年齡為69歲；6例為持續(xù)性房顫、4例為陣發(fā)性房顫；心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ；7例有高血壓病史，4例有腦梗死病史，2例有起搏器植入病史，2例有室性早搏病史，2例有糖尿病病史，1例有冠脈支架植入病史，1例有擴(kuò)心病病史，1例有卵圓孔未閉病史，1例有胃切除病史，1例有脾切除病史。所有患者術(shù)前經(jīng)食道超聲和心電圖等檢查明確為心房顫動(dòng)，左心耳均無血栓。

1.2 方法 10例患者均行經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，患者平臥于心導(dǎo)管檢查床上，行全身麻醉、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝皮膚，術(shù)前行食道超聲檢查在0/45/90/135°分別測(cè)量左心耳開口徑，最大徑和深度。穿刺右側(cè)股靜脈，置入7F防漏鞘管，經(jīng)鞘管送入J型導(dǎo)絲至上腔靜脈，然后沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺系統(tǒng)。成功穿刺房間隔后，沿房間隔穿刺鞘管送入多功能導(dǎo)管至左上肺靜脈，引入超硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，交換輸送鞘管至左心房內(nèi)。輸送鞘管在X線下清晰可見，然后將6F豬尾巴導(dǎo)管送入左上肺靜脈，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)使其進(jìn)入左心耳，行左心耳造影。測(cè)量左心耳開口徑，最大徑和深度，然后將輸送鞘管引入左心耳，用推送桿將合適的左心耳封堵器送至左心耳，再回撤輸送鞘管，使封堵器打開，透視和食道超聲檢查示封堵器定位良好，輕輕前送和回拉推送桿，確定封堵器無移位。食道超聲監(jiān)測(cè)示封堵器不影響二、三尖瓣啟閉，無殘余分流，無心包積液。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿，釋放封堵器，退出輸送鞘管和推送桿，局部壓迫止血，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 10例患者中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流及急診心臟修補(bǔ)術(shù)，病情得到有效控制；其余9例患者手術(shù)成功，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查食道超聲和心電圖檢查未見明顯改變。10例患者均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，尤其經(jīng)食道超聲確認(rèn)左心耳無血栓尤為重要。該手術(shù)需患者在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前1 d 20：00開始禁食、禁水，以防止在麻醉或手術(shù)過程中嘔吐發(fā)生誤吸。做好患者抗生素過敏試驗(yàn)，保留一條靜脈通路。做好雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部手術(shù)野備皮。術(shù)晨測(cè)量體溫、血壓、心率等生命體征。由于患者術(shù)后因腹股溝處有手術(shù)傷口需臥床休息，術(shù)側(cè)肢體相對(duì)制動(dòng)，故護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其做好床上大小便的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.1.2 導(dǎo)管室常規(guī)護(hù)理 患者由我們的衛(wèi)勤人員從病房接入導(dǎo)管室，護(hù)理站護(hù)士應(yīng)進(jìn)行手術(shù)安全核查，包括患者身份信息的核對(duì)(雙向核對(duì))、身上留置的管道、帶入的物品和藥品等；同時(shí)，還要檢查患者全身皮膚情況，并做好入室宣教?；颊哌M(jìn)入導(dǎo)管室后，面對(duì)陌生的手術(shù)室環(huán)境，無家屬陪伴，常感到孤獨(dú)、焦慮、恐慌，并且擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用過高、手術(shù)效果是否能達(dá)到預(yù)期療效等，往往會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)性情緒。因此，護(hù)理站護(hù)士應(yīng)熱情地與患者溝通交流，向患者解釋手術(shù)相關(guān)疑問，介紹手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)的工作人員，安慰患者，做好心理護(hù)理。術(shù)前的心理護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要因素，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，減輕心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，讓其主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的工作，積極面對(duì)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 將患者緩慢地從平車移到手術(shù)床上。患者取平臥位，暴露雙側(cè)腹股溝；室溫控制適宜，注意保暖；連接心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)血氧飽和度；連接靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前靜脈滴注抗生素預(yù)防感染(要求術(shù)前30 min左右滴完)；協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和留置有創(chuàng)血壓。

2.1.4 物品及藥品準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備相應(yīng)儀器設(shè)備，如大型DSA數(shù)字減影機(jī)、PACS圖像傳輸系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、除顫儀、食道超聲機(jī)、吸引器、微量泵等；備好常規(guī)物品，如一次性無菌手術(shù)包、一次性無菌注射器、一次性無菌手套、無菌大紗布、輸液器、延長管、三通、彈力繃帶等；同時(shí)，準(zhǔn)備好介入耗材，如穿刺鞘管、J型導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、輸送鞘管、豬尾導(dǎo)管、推送桿、左心耳封堵器等；做好藥品的準(zhǔn)備工作，如普通藥品，如生理鹽水500 ml兩袋、肝素鈉注射液兩支、造影劑一瓶；備好搶救藥品，如鹽酸多巴胺、阿托品、硝酸甘油、阿拉明、鹽酸腎上腺素、地塞米松等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 X線輻射防護(hù) 采用鉛圍脖、鉛短褲等防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺、性腺等部位，盡可能降低患者X線照射劑量[4]，減小術(shù)中放射線對(duì)患者的損傷。

2.2.2 生命體征的觀察 連接心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度探測(cè)儀，給予持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電圖監(jiān)測(cè)，術(shù)中密切觀察患者的心率、心律、血壓和血氧飽和度的變化，觀察心電圖的變化。過程中特別需要關(guān)注的時(shí)間段是術(shù)中將輸送鞘管送入左心耳的時(shí)候，此時(shí)患者容易發(fā)生心包填塞，需密切監(jiān)護(hù)患者心電圖的變化，如有異常及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。本組有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流及急診心臟修補(bǔ)術(shù)，病情得到有效控制。

2.2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT) 鞘管置入患者體內(nèi)后，應(yīng)根據(jù)患者的體重給予全身肝素化。護(hù)士需根據(jù)肝素的半衰期，并且維持ACT 在250～350 s，以防止過度抗凝或血栓形成[5]，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整肝素的用量?；颊咝g(shù)中留置橈動(dòng)脈置管用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的變化，術(shù)中要妥善固定，因手術(shù)過程中患者給予了全身肝素化，術(shù)后拔除橈動(dòng)脈置管時(shí)其穿刺部位需用彈力繃帶加壓包扎4～6 h。

2.2.4 術(shù)中配合 在手術(shù)操作配合過程中，護(hù)士熟悉手術(shù)方法及與醫(yī)生默契配合是非常重要的。護(hù)士術(shù)前需了解患者的病情，提前與手術(shù)醫(yī)生溝通并了解手術(shù)方式和手術(shù)步驟。介入手術(shù)過程中，護(hù)士不但要積極做好患者圍術(shù)期的護(hù)理，而且要掌握造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件等介入耗材的型號(hào)和用途，常用腔內(nèi)器具的性能及使用方法，對(duì)手術(shù)的具體步驟詳細(xì)掌握，確保能夠與操作醫(yī)生有著默契的配合，及時(shí)準(zhǔn)確地按順序傳遞醫(yī)生所需的耗材和器械。

2.2.5 術(shù)中并發(fā)癥的觀察

2.2.5.1 心包填塞 術(shù)中將輸送鞘管送入左心耳時(shí)可能因操作手法不到位或介入器材過硬而引起心包填塞。如出現(xiàn)心包填塞、X線檢查示心影擴(kuò)大、心臟搏動(dòng)在心影內(nèi)側(cè)搏動(dòng)減弱?；颊叱霈F(xiàn)心包填塞，應(yīng)給予緊急處置，清醒患者給予半臥位或端坐臥位，高流量吸氧6～8 L/min；準(zhǔn)備心包穿刺包，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺置管術(shù)；快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血；遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血?dú)夥治龅?，根?jù)結(jié)果對(duì)癥處理；密切觀察并記錄生命體征及患者癥狀改善情況，記錄心包積液的量、顏色和性質(zhì)；緊急處理后如繼續(xù)出血，血壓降低難以維持正常水平，癥狀惡化時(shí)立即協(xié)助做好外科手術(shù)準(zhǔn)備；及時(shí)書寫搶救記錄，做好交接班。因此，心包填塞是手術(shù)配合中護(hù)士觀察的重點(diǎn)。術(shù)后患者清醒后6 h內(nèi)也應(yīng)觀察患者有無出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等心包填塞癥狀。

2.2.5.2 栓塞并發(fā)癥 栓子可能來自患者左心耳的栓子脫落、導(dǎo)管或?qū)Ыz表面形成的血栓，因操作不慎注入氣泡，可造成腦血管栓塞、肺栓塞、空氣栓塞等。空氣栓塞較為常見，由此引起的并發(fā)癥包括急性心肌梗死、卒中和系統(tǒng)性栓塞等[6]。一旦發(fā)生栓塞應(yīng)積極治療，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和溶栓治療等。

2.2.5.3 對(duì)比劑反應(yīng) 對(duì)比劑反應(yīng)可分為皮膚反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)、腎反應(yīng)及心血管系統(tǒng)反應(yīng)等，皮膚反應(yīng)，如面部潮紅、蒼白、出汗、蕁麻疹、發(fā)熱與瘙癢等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、頭暈、肌肉抽搐、驚厥，甚至昏迷等；呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、呼吸困難、喉頭痙攣、水腫、呼吸暫停等。腎反應(yīng)，如腰痛、少尿、無尿、血尿、蛋白尿、腎功能不全等；心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如心律失常、低血壓、休克、心臟驟停等。一旦出現(xiàn)過敏性反應(yīng)，應(yīng)立即停止對(duì)比劑注入，給予一系列對(duì)癥急救處理，癥狀緩解或情況允許后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房進(jìn)一步處理，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)并做好記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全身麻醉蘇醒期的護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后，轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室的麻醉蘇醒室觀察，清醒后拔除氣管插管。全身麻醉蘇醒期間患者易發(fā)生躁動(dòng)，故要做好安全工作，以免患者墜落。在患者拔除氣管插管后，判斷其神志。對(duì)于完全清醒的患者告知其注意事項(xiàng)，尤其是不能翻身，術(shù)側(cè)肢體伸直不能彎曲；而對(duì)于尚未清醒的患者，要繼續(xù)觀察，寸步不離，直至完全清醒。待患者蘇醒后觀察30 min，病情穩(wěn)定后由麻醉醫(yī)生、?？漆t(yī)生及衛(wèi)勤人員護(hù)送患者回病房；返回病房后安置去枕平臥位；氧氣吸入；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察患者的心率、血壓和血氧飽和度的變化，觀察心電圖的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查心電圖；囑患者完全清醒6 h后先少量飲水，無嗆咳方可進(jìn)食，如稀飯、爛面條等。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后如出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥、休克、嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查心臟彩超和床邊胸片，確定是否存在封堵器脫落。回病房后，患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，穿刺部位予沙袋壓迫6 h。每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺部位傷口，觀察其有無滲血、滲液、血腫和感染等情況。本組10例患者術(shù)后傷口恢復(fù)良好，未出現(xiàn)皮下血腫及傷口感染。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，如有體溫升高則考慮有無局部感染、心內(nèi)膜炎等情況的發(fā)生，可靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中使用了造影劑，術(shù)后24 h應(yīng)記錄患者尿量情況，預(yù)防發(fā)生造影劑腎病和造影劑急性腎功能不全，可給予生理鹽水水化，遵醫(yī)囑根據(jù)患者尿量、心功能情況調(diào)整輸液速度，6 h后患者可進(jìn)食則改為口服水化，促進(jìn)尿液的排出。術(shù)后6 h做床邊心臟彩超查看有無心包積液，如無心包積液，則予抗血小板+抗凝治療。觀察患者有無皮膚黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等藥物的不良反應(yīng)，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等。

3 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)在我院開展的時(shí)間雖然較短，但術(shù)中護(hù)理配合要求高，給介入護(hù)理工作提出了更高的專業(yè)化要求。護(hù)理人員要有扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)和專業(yè)理論，并能全面考慮，綜合分析；同時(shí)，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)新技術(shù)、新療法的不斷開展，護(hù)士不但要積極做好患者圍術(shù)期的護(hù)理，而且要掌握造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件等介入耗材的型號(hào)和用途，常用腔內(nèi)器具的性能及使用方法等，及時(shí)準(zhǔn)確地按順序傳遞物品，做到每個(gè)步驟準(zhǔn)確、快速，從而縮短手術(shù)的時(shí)間。護(hù)理人員術(shù)中正確的配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中認(rèn)真細(xì)致地觀察并正確實(shí)施監(jiān)護(hù)手段，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，以便做出預(yù)見性處理，減少各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，提高介入手術(shù)的成功率。