黃莉，葛方英

(自貢市第四人民醫(yī)院 手術(shù)中心，四川 自貢643000)

近年來，隨著城市交通的迅速發(fā)展以及老齡化進程的加快，脊柱創(chuàng)傷和脊柱退行性疾病日益增多，這其中有較大比例的患者需要進行外科手術(shù)治療，但脊柱外科手術(shù)風(fēng)險較大、并發(fā)癥較多、患者期望值相對較大[1]。近年來，以3D打印為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)[2]，這一技術(shù)是以CT或MR數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過計算機軟件和3D打印機制作出個體化的實體模型和手術(shù)輔助工具，可以有效提高手術(shù)質(zhì)量，解決個性化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化手術(shù)治療的難題[3]。我院自2013年11月開始將3D打印技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，并逐步實現(xiàn)了個體化手術(shù)治療，療效滿意，與此同時我們也總結(jié)了此類手術(shù)的配合要點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2017年7-9月，自貢市第四人民醫(yī)院為98例患者實施了脊柱外科手術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用了3D打印技術(shù)。本組患者中男52例、女46例；年齡22～62歲，中位年齡為38歲；脊柱創(chuàng)傷62例、脊柱退變及畸形36例。頸椎33例、胸椎20例、腰椎45例。所有患者術(shù)前均了解試驗設(shè)計情況并簽署知情同意書。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱骨折、畸形或者退或者變的患者；(2)通過3D打印技術(shù)制作脊柱標(biāo)本或輔助手術(shù)工具(螺釘導(dǎo)航模板、截骨模板等)并且在術(shù)中輔助完成手術(shù)；(3)隨訪12個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3D打印的脊柱標(biāo)本僅參與術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中并未直接參與手術(shù)進行；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病者。

1.2 方法 所有手術(shù)均由10年以上脊柱外科經(jīng)驗的醫(yī)師完成?；颊咴谌砺樽硐峦瓿杉怪饪剖中g(shù)。手術(shù)方式有3D打印皮外導(dǎo)板引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)、3D打印個體化導(dǎo)板輔助下脊柱內(nèi)固定技術(shù)、3D打印輔助下脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)等。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中出血100～500 ml，平均(270.5±56.7)ml；手術(shù)時間1～3 h，平均(2.25±0.25)h。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例3D打印皮外導(dǎo)板引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，考慮為傷口引流不暢所致，為淺部感染，經(jīng)積極清創(chuàng)引流，傷口換藥后傷口愈合出院。

2 護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前模擬手術(shù) 術(shù)前手術(shù)室專業(yè)組長及?？谱o士組織學(xué)習(xí)3D打印的技術(shù)原理及此技術(shù)輔助脊柱外科手術(shù)應(yīng)用的相關(guān)知識。既有利于與家屬溝通，又利于術(shù)中與醫(yī)生配合。對于上頸椎椎弓根內(nèi)固定、脊柱矯形等，具有較明顯個性化手術(shù)操作的患者，術(shù)前組織巡回及洗手護士配合手術(shù)醫(yī)生在1∶1個體化仿真模型上進行預(yù)演手術(shù)，預(yù)演在手術(shù)中可能遇到的問題，并采取相應(yīng)的措施，從而比較各種手術(shù)方案的優(yōu)劣程度，找出最佳的手術(shù)及術(shù)中配合方案。洗手護士提前熟悉手術(shù)步驟，掌握個體化3D打印手術(shù)輔助工具的使用方法，通過術(shù)前模擬手術(shù)，有助于在真實手術(shù)中減少手術(shù)時間、出血量，進而保證手術(shù)順利完成。本組1例16歲的特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形患者，因脊柱側(cè)彎畸形角度明顯異常，椎弓根螺釘置釘進釘點和角度明顯異常。為此術(shù)前我們應(yīng)用3D打印技術(shù)制作了需要固定節(jié)段的脊柱模型和引導(dǎo)椎弓根螺釘置入的個性化導(dǎo)航模板。在術(shù)前模擬手術(shù)中，洗手護士熟記此類新型手術(shù)方式的術(shù)中配合流程，不同個體化導(dǎo)板放置的椎體節(jié)段和方向等，輔助手術(shù)醫(yī)師打入椎弓根螺釘導(dǎo)針，對真實手術(shù)進行預(yù)演。通過多次的術(shù)前配合，醫(yī)師及手術(shù)室護理人員為這一患者找到了最佳的手術(shù)方式和手術(shù)流程，使得手術(shù)能順利安全的完成。

2.1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前手術(shù)室護士訪視患者，評估患者一般情況、有無過敏史、有無內(nèi)科疾病及各項檢查結(jié)果等。根據(jù)患者術(shù)前的心理情況，教會患者采用深呼吸等方法有效疏解焦慮[4]。向患者及家屬說明3D打印技術(shù)輔助脊柱外科手術(shù)的優(yōu)越性，不僅可以提高手術(shù)質(zhì)量、減少并發(fā)癥，而且還可處理難度較高的手術(shù)，且醫(yī)療費用比較合理。本組患者中1例67歲的樞椎不穩(wěn)定骨折的患者，需要手術(shù)治療。但患者認為頸椎手術(shù)風(fēng)險較大，不愿手術(shù)，對此手術(shù)護士將3D打印的1∶1仿真模型帶入病房，給患者及其家屬進行模擬展示，并邀請手術(shù)醫(yī)生聯(lián)合查房，以增強患者信心[5]，使患者信任手術(shù)醫(yī)生和護士，最終接受了手術(shù)，手術(shù)成功，患者滿意。

2.1.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備及人員安排 此類手術(shù)需安排在百級或千級的層流手術(shù)間，溫度保持在22～24℃，手術(shù)間具備較高配置帶觸摸的多媒體計算機和大型顯示屏，便于術(shù)中手術(shù)醫(yī)師及時查看患者的數(shù)字化影像資料和三維數(shù)字化模型。手術(shù)間具有防輻射鉛墻或鉛板，備鉛衣、鉛帽等，手術(shù)間具備 C臂機 X線透視機。巡回護士需由參與術(shù)前討論并參與制定手術(shù)方案的?？谱o士擔(dān)任，洗手護士需在術(shù)前參與模擬手術(shù)演練。

2.1.4 物品的準(zhǔn)備 術(shù)前由專業(yè)組長備好脊柱外科手術(shù)常規(guī)器械，如圓柄剝離器、椎板拉鉤、自動撐開器等。對于3D打印的脊柱模型和個體化手術(shù)輔助器械等特殊物品，術(shù)前一天下午由手術(shù)室專業(yè)組長負責(zé)3D打印物品的打包，并送入手術(shù)室內(nèi)低溫等離子體滅菌器(CASP、凱斯普過氧化氫低溫等離子體滅菌器)進行消毒。消毒時間大約55 min，嚴(yán)禁高溫消毒，以免3D打印物品融化變形。消毒外包裝上要注明“易碎不能重壓”，以免發(fā)生損壞。手術(shù)當(dāng)日器械護士提前打開，檢查滅菌效果。待檢查標(biāo)示卡顏色由藍色變?yōu)辄S色，提示滅菌達到要求以后開始麻醉手術(shù)。否則需再次對上述物品進行等離子滅菌，滅菌步驟及要求同上。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士的配合 術(shù)中巡回護士除常規(guī)檢查儀器、安全核查、建立靜脈通道、應(yīng)用抗生素以及協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安放體位以外，還應(yīng)注意如下內(nèi)容:(1)與器械護士再次共同檢查3D打印物品滅菌是否合格。若發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免手術(shù)感染。本組1例骶椎骨折患者，術(shù)中使用了3D打印模型。在術(shù)中巡回護士觀察時發(fā)現(xiàn)3D打印物品邊緣有融化現(xiàn)象，疑似污染，立即通知醫(yī)生，撤離3D打印物品并對相關(guān)無菌器械進行了更換。術(shù)后討論原因為：目前我院使用的3D打印物品均由光敏樹脂打印而成，某些批號的光敏樹脂原材料其打印后的熔點低于我院使用的等離子體滅菌器滅菌時的溫度。因此，3D打印模型發(fā)生了部分融化。巡回護士的及時發(fā)現(xiàn)，避免了手術(shù)的感染，也提醒醫(yī)生在以后的手術(shù)中注意更換此批號的打印材料。(2)建立完整的術(shù)中監(jiān)測登記制度，主要記錄3D打印物品的材料批號、大概體積、術(shù)前何人何時滅菌、滅菌時間、指示卡滅菌前后顏色、術(shù)中巡回護士和器械護士的姓名以及術(shù)后隨訪患者有無傷口感染等。(3)對于不能使用等離子滅菌的物品(如石膏材料打印的3D打印物品)或者3D打印物品較大不能進行滅菌時，巡回護士應(yīng)在臺下展示個體化3D打印模型，按照術(shù)前在模型上模擬手術(shù)時制定的計劃協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。

2.2.2 術(shù)中洗手護士的配合 術(shù)中洗手護士除常規(guī)脊柱手術(shù)的配合外，應(yīng)注意如下內(nèi)容：(1)提前洗手上臺整理器械，與巡回護士共同檢查手術(shù)器械滅菌情況，特別是對于3D打印的物品。發(fā)現(xiàn)破損污染等，及時通知手術(shù)醫(yī)師。由主刀醫(yī)生決定是否改用常規(guī)手術(shù)方式或者立即再次滅菌。(2)洗手護士需由參與了術(shù)前應(yīng)用3D打印模型模擬手術(shù)的人員進行。根據(jù)術(shù)前制定的計劃，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生顯露和判斷手術(shù)部位，準(zhǔn)確遞交手術(shù)醫(yī)生所需手術(shù)節(jié)段的個性化手術(shù)輔助工具(如導(dǎo)航模板、截骨模板等)，避免發(fā)生節(jié)段錯誤，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在不同的手術(shù)部位使用不同3D打印個體化手術(shù)輔助工具，盡量縮短時間，提高手術(shù)配合質(zhì)量，減少感染的發(fā)生。(3)嚴(yán)格無菌操作，保證手術(shù)臺面干燥，3D打印物品使用完畢后及時收回，避免掉落。對于可以重復(fù)使用的3D打印手術(shù)輔助工具，應(yīng)沖洗完畢后，再次滅菌使用。本組多例胸腰椎骨折患者，其術(shù)中使用了多孔結(jié)構(gòu)、不同角度的3D打印椎弓根螺釘皮外導(dǎo)航模板。術(shù)中巡回護士需準(zhǔn)確遞交不同角度的導(dǎo)板，在手術(shù)結(jié)束后沖洗多孔結(jié)構(gòu)內(nèi)的污漬。

3 體會

目前，3D打印輔助脊柱外科手術(shù)開展的時間較短，所用器械與常規(guī)手術(shù)有所區(qū)別，而這一技術(shù)往往應(yīng)用于較高風(fēng)險的頸椎、脊柱矯形手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)中。因此我們在護理時要做到以下幾點：(1)術(shù)前手術(shù)室護士需對3D打印技術(shù)相關(guān)知識有一定了解[6-8]，并進行術(shù)前訪視，協(xié)助醫(yī)生與患者家屬進行有效溝通，使患者及其家屬對這一新技術(shù)有所了解，增強患者手術(shù)的信心。(2)術(shù)前手術(shù)室護士需與手術(shù)醫(yī)師一起參與模擬手術(shù)了解手術(shù)步驟，熟記3D打印輔助手術(shù)工具。(3)術(shù)中通過術(shù)前對3D打印模型的熟悉，及時協(xié)助手術(shù)醫(yī)生判斷手術(shù)部位，提高手術(shù)效率。(4)術(shù)中對于不能進行高溫滅菌3D打印物品，應(yīng)仔細檢查以免融化、污染。