俞思祎,姜海濤,李四波,顧小華

(1. 上海中醫(yī)藥大學，上海 200000；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200000)

股骨近端骨折是臨床常見骨折類型，分型較為復(fù)雜，是目前創(chuàng)傷骨折治療的難點之一[1]。肱骨近端骨折多由于直接暴力和間接暴力引起。直接暴力作用于上臂的外側(cè)面可導(dǎo)致骨折，如跌倒傷等；間接暴力則更常見，常由于跌倒時手部著地，引起繼發(fā)性骨折。臨床通過X線骨折成像可明確診斷、確定分型，但尚無法統(tǒng)一有效的治療方法。大多數(shù)患者雖可通過非手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但非手術(shù)治療仍具有一定適應(yīng)證。手術(shù)治療方法多種多樣，臨床很難作出統(tǒng)一治療標準。但大多數(shù)學者均認同，對于肱骨近端骨折治療方法的選擇應(yīng)以提高治療后骨折穩(wěn)定性、允許早期功能鍛煉為標準[2]。現(xiàn)將近年來國內(nèi)外對肱骨近端骨折的治療情況綜述如下。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要適用于無移位或輕微移位的二、三部分骨折[3]，這類骨折肩袖和骨膜多數(shù)未受損，軟組織結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)囊一起像袖套一樣保持骨折近端肱骨的穩(wěn)定，以防進一步外移。對于四部分骨折，盡管患者表現(xiàn)出較高的滿意度，但非手術(shù)治療后10年的隨訪Constant評分平均僅為47分[4]。

手法復(fù)位夾板外固定適合Ⅱ型骨折，如肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折；牽引治療(皮牽引或骨牽引) 也適合Ⅱ型骨折。非手術(shù)治療中，受傷手臂應(yīng)用吊帶制動3～4周，輕者可在第2，3周開始進行一些被動練習。旋轉(zhuǎn)肩部可導(dǎo)致結(jié)節(jié)移位，因此旋轉(zhuǎn)運動應(yīng)在受傷后5～6周才能開始，主動練習和輔助性主動練習也應(yīng)在受傷后5周左右開始[5]。盡管穩(wěn)定骨折的閉合復(fù)位非手術(shù)治療有效，但是為了避免固定失效，仍推薦內(nèi)固定法進行骨折復(fù)位。

2 手術(shù)治療

2.1經(jīng)骨縫合固定 Johansson[6]采用經(jīng)骨縫合固定方法治療肱骨近端2部分和3部分骨折患者40例，結(jié)果78%的患者治療效果理想，并認為用結(jié)實的不吸收線將肩袖一起縫入可增強骨質(zhì)疏松患者的固定穩(wěn)定性。但由于該方法穩(wěn)定性較差，常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位失敗，故臨床應(yīng)用較少。

2.2經(jīng)皮克氏針固定 經(jīng)皮克氏針固定法臨床應(yīng)用較為廣泛，適合多類型肱骨近端骨折患者，具有手術(shù)損傷輕微、骨折斷端血供理想等優(yōu)點，且費用相對低廉，患者接受度高。但需要患者具備較高的依從性，對于存在精神疾病或藥物成癮性疾病患者則不是最佳選擇，干骨后端粉碎骨折為該手術(shù)的禁忌證[7]。夏雄智等[8]采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法治療20例肱骨近端骨折患者，結(jié)果術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均得到良好恢復(fù)，無失敗病例。Wang等[9]認為經(jīng)皮克氏針固定法治療肱骨近端骨折具有良好的生物穩(wěn)定性，恢復(fù)期間不干擾骨端軟組織的生存，有利于術(shù)后骨折愈合。牟曉偉[10]用經(jīng)皮克氏針固定法治療34例肱骨近端骨折患者，結(jié)果優(yōu)31例，良2例，中1例，認為經(jīng)皮克氏針固定法是當前治療肱骨近端骨折較好方法之一。李春才[11]采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者骨折均愈合良好，僅1例患者1枚克氏針滑出。孔令英等[12]應(yīng)用經(jīng)皮順行穿針固定治療肱骨近端閉合骨折32例(Neer外科頸2部分骨折20例，3部分骨折9例，4部分骨折3例)，結(jié)果優(yōu)21例，良9例，可2例。

2.3髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髓內(nèi)釘內(nèi)固定比經(jīng)皮克氏針能提供更穩(wěn)定的固定，雖然其穩(wěn)定性不如鎖定接骨板。朱以明等[13]應(yīng)用鎖定型肱骨近端髓內(nèi)針治療兩部分外科頸新鮮骨折患者22例，患者骨折均在術(shù)后8周內(nèi)初步愈合，隨訪過程中未出現(xiàn)感染、肱骨頭壞死以及任何與內(nèi)固定物有關(guān)的并發(fā)癥，18例患者的肩關(guān)節(jié)功能評估為優(yōu)或良,4例患者肩關(guān)節(jié)功能評估為差。Joseph等[14]比較了鎖定鋼板治療與鎖定髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的療效，結(jié)果顯示鎖定髓內(nèi)釘治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩種治療方法之間骨折愈合率相似,肩部功能Constant-Murley評分差異無統(tǒng)計學意義。吳曉明等[15]總結(jié)相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘采用微創(chuàng)的間接復(fù)位方法，對骨折周圍軟組織干擾和破壞小，在力學上更具有優(yōu)勢，可獲得堅強固定，患者可早期開始功能鍛煉，早期療效明顯優(yōu)于鋼板固定，尤其適合Neer二部分肱骨外科頸骨折。

2.4鋼板螺釘固定 該手術(shù)方法是當前手術(shù)固定方法中最穩(wěn)定的，這得益于鎖定鋼板可極大強化骨折斷端內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對于骨質(zhì)疏松患者而言這一點極其重要。切開復(fù)位和堅強內(nèi)固定可以做到精確復(fù)位和復(fù)位后結(jié)節(jié)穩(wěn)定，這是非常重要的，因為患者較難耐受結(jié)節(jié)的畸形愈合，而且再次采用肩關(guān)節(jié)成形術(shù)重建的效果也不佳。侯輝歌等[16]采用肱骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜的肱骨近端骨折患者54例，結(jié)果肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)30例，良18例，可6例，證實該方法對骨和軟組織損傷小，骨折愈合率高，可早期活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。陳云蘇等[17]比較了肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)AO鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板組的鋼板螺絲釘松動發(fā)生率、術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于傳統(tǒng)AO鋼板組。安智全等[18]采用閉合復(fù)位、經(jīng)上臂前側(cè)遠離骨折部位的小切口微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(MIPO)置入4.5 mm窄動力加壓鋼板治療20例肱骨中、下段閉合骨折患者，結(jié)果骨折均獲得愈合，傘部患者肱三頭肌肌力均為5級，且未損傷橈神經(jīng)和肱二頭肌,但可能會干擾前臂外側(cè)皮神經(jīng)的功能。張明等[19]采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療187例肱骨近端骨折患者，結(jié)果27例(14.4%)發(fā)生螺釘穿出肱骨頭，與骨折類型及內(nèi)側(cè)柱是否粉碎有關(guān)，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定最優(yōu)方案。

2.5張力帶鋼絲固定 劉震[20]采用張力帶鋼絲內(nèi)固定治療復(fù)雜性肱骨近斷骨折13例，結(jié)果骨折全部愈合，愈合時間2～4個月，肩關(guān)節(jié)活動范圍有所降低，但低于90°者僅2例。楊勇等[21]應(yīng)用自行設(shè)計改良張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折46例，結(jié)果顯示改良張力帶鋼絲的橈側(cè)綁結(jié)可使骨折端產(chǎn)生壓應(yīng)力,固定強度明顯優(yōu)于交叉克氏針，隨訪顯示骨折愈合佳,功能活動好,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,其穩(wěn)定性允許廢棄外固定,并能早期活動肘關(guān)節(jié)。韓興明等[22]對19例Neer Ⅲ型骨折及5例NeerⅣ型骨折采用松質(zhì)骨螺釘鋼絲張力帶固定，結(jié)果均獲得骨性愈合,臨床效果滿意。

3 其他治療方法

3.1關(guān)節(jié)成形術(shù) Han等[23]比較了解剖重建和關(guān)節(jié)成形術(shù)治療肱骨近端骨折的療效和安全性，結(jié)果13例解剖重建治療患者均遺留有不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，而12例關(guān)節(jié)成形術(shù)治療患者則無上述情況發(fā)生，且術(shù)后功能明顯優(yōu)于解剖重構(gòu)組。Lopiz等[24]采用半關(guān)節(jié)成形術(shù)治療肱骨近端粉碎骨折患者39例，結(jié)果優(yōu)良率80%，且術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肌肉無力等。Wong等[25]用半關(guān)節(jié)成形術(shù)治療27例肱骨近端粉碎骨折患者，術(shù)后近一半患者存有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，對患者生活造成困擾。

3.2假體置換 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于肱骨近端嚴重的4部分骨折。Carbone等[26]認為由于老年肱骨近端骨折均合并不同程度骨質(zhì)疏松，尤其是肱骨近端3，4部分骨折施行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)失敗的風險大，適合行肱骨頭置換術(shù)。Rosas等[27]采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端嚴重骨折患者80例，大多數(shù)患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。蔡豐等[28]應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Neer分型三部分骨折5例,三部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位3例,四部分骨折27例,四部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，結(jié)果優(yōu)良率83.5%,肩關(guān)節(jié)活動范圍外展100°,外旋30°，但術(shù)中要注意肩袖的有效修復(fù)和大小結(jié)節(jié)正確重建。Vijayvargiya等[29]比較了假體置換和切開復(fù)位固定術(shù)治療肱骨近端4部分骨折的臨床療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年兩種治療方法結(jié)果類似，但術(shù)后2年切開復(fù)位組有4例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需行再次手術(shù)，而假體置換組未見明顯并發(fā)癥，且關(guān)節(jié)功能理想。楊寅等[30]認為對于老年肱骨近端3，4部分骨折患者來說，最理想的治療方案即為假體置換，因骨折塊已同血供分離，此時采取保守或其他內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后肱骨頭壞死率風險很大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。袁加斌等[31]采用肱骨頭置換術(shù)治療20例肱骨近端4部分骨折病例，結(jié)果18例患者疼痛完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，2例患者存有頭脫動等并發(fā)癥，影響了術(shù)后康復(fù)。吳貴亮等[32]采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折患者12例，結(jié)果顯示該方法可以有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少。

3.3肱骨頭切除 肱骨頭切除對關(guān)節(jié)功能損傷較大，且隨著治療方法的增多，該法已被逐漸淘汰，但對于肱骨近端三、四部分骨折伴脫位，有神經(jīng)損傷、嚴重基礎(chǔ)疾病經(jīng)不起重大手術(shù)的年老體弱患者不失為一種好的選擇。朱雪峰[33]用肱骨頭切除術(shù)治療治療老年患者肱骨上端骨折患者8例，隨訪6～18個月，7例術(shù)后肩關(guān)節(jié)無疼痛，伸屈功能基本正常。

4 小 結(jié)

臨床對肱骨近端骨折的治療目前尚無統(tǒng)一定論，治療方法多種多樣，每種治療方法均具備一定的適應(yīng)證和優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)骨折類型、錯位情況、患者承受能力等因素進行綜合考慮，以權(quán)衡最適合的治療方法應(yīng)用于臨床。臨床對于無法采用保守治療的復(fù)雜骨折則需積極采用手術(shù)處理，以減少因不適宜保守治療造成的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

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