鄭亞江，馬趙青，洪蔚蔚，王文艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

“異病同治”是指不同的疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中，出現(xiàn)了相同的“證”,也就是出現(xiàn)了相同的病機，就可以采取相同的治療方法和手段?！爱惒⊥巍钡乃枷胱畛躞w現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中，最終真正確立于《傷寒雜病論》[1-2]?！爱惒⊥巍笔侵嗅t(yī)學(xué)辨證論治體系中的特色之一。中醫(yī)學(xué)的精髓在于辨證論治，是指導(dǎo)臨床診斷、治療疾病的基本法則。中醫(yī)治療疾病主要不是著眼于疾病本身，而是著眼于疾病的“證”， 不管是什么疾病，只要在其發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)了相同的證，就可以采取相同的治療方法，即使是相同的疾病，如果出現(xiàn)了不同的證，就應(yīng)該采取不同的治法， 即“證同治亦同，證異治亦異”，這就是辨證論治原則?！爱惒⊥巍彼枷刖褪窃诖嗽瓌t影響下產(chǎn)生的，在臨床實踐過程中，對于提高疾病的臨床療效具有非常重要的指導(dǎo)意義。上海市名老中醫(yī)蔡淦教授臨證時非常重視“治病求本”，善于運用“異病同治”的法則治療多種慢性脾胃病及疑難雜癥，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，深感蔡老臨證辨證之準(zhǔn)，體會到了“異病同治”在中醫(yī)臨床中的廣泛應(yīng)用，獲益良深，茲將其妙用六君子湯加減異病同治的幾則驗案舉例如下。

1 病案舉例

1.1胃痞 患者，女，28歲，2016年1月9日初診?；颊?年前出現(xiàn)中脘脹滿不適，伴有晨起惡心，無嘔吐，食油膩食物后腹脹、腹瀉，臍周隱痛，瀉后癥緩，無里急后重，嚴(yán)重時需服用黃連素緩解。病情時好時壞，反復(fù)發(fā)作。同時伴有面部痤瘡反復(fù)發(fā)作，舌淡苔薄，舌體胖，邊有齒痕，脈弦細(xì)。胃鏡：慢性胃竇炎；腸鏡：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：胃痞(肝郁脾虛)；西醫(yī)診斷：慢性胃炎；治以理氣疏肝和胃，健脾止瀉。予延胡索9 g、炒白芍9 g、西砂仁3 g、廣木香6 g、廣郁金9 g、太子參12 g、半夏9 g、連翹9 g、陳皮9 g、甘草6 g、黃連3 g、白茯苓18 g、炒白術(shù)9 g、山藥9 g、竹茹6 g、烏梅9 g、柴胡6 g，共14劑，每日1劑，水煎分2次服。二診(1月23日)：服藥后中脘脹滿以及晨起惡心均明顯好轉(zhuǎn)，食油膩食物、辛辣后仍易腹瀉，面部痤瘡發(fā)作減輕，月經(jīng)量、周期正常，無痛經(jīng)，舌淡苔薄，體胖邊有齒痕,脈弦細(xì)。于上方加黃芩9 g，14劑。

[按] 患者食油膩食物后腹痛、腹脹、腹瀉，瀉后癥緩，結(jié)合舌體胖，邊有齒痕，乃為脾虛征象；患者平素不善與人交流，性格內(nèi)向，脈象弦細(xì)，乃為肝郁之象。故以六君子湯健脾，四逆散疏肝，并取痛瀉藥方之意止痛止瀉，方中烏梅性酸澀，酸可柔肝，澀可止瀉；并加竹茹、砂仁止嘔。二診腹瀉仍在，原方加黃芩，取葛根芩連湯之意，加強滲濕止瀉之功。

1.2胃痛 患者，男，16歲，2016年1月9日初診。主訴：胃脘疼痛1年。患者因生活條件所限，經(jīng)常食生冷食物，1年前開始出現(xiàn)胃痛，得食或熱后胃痛減輕，吃生冷食物胃痛加劇，伴有易疲勞，易饑餓，泛酸，腹脹，無燒灼感，無噯氣，反復(fù)發(fā)作，曾自服胃達(dá)喜，可暫時緩解癥狀，大便1次/d，夜寐尚安，舌淡邊有齒痕，苔薄，脈弦細(xì)。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛(脾胃虛弱)；西醫(yī)診斷：慢性胃炎；治以溫中健脾，理氣止痛，予六君子湯加減：太子參12 g、炒白術(shù)9 g、白茯苓18 g、甘草6 g、陳皮9 g、半夏9 g、西砂仁3 g、廣木香6 g、延胡索9 g、瓦楞子27 g、吳茱萸3 g、黃連3 g、高良姜6g、香附9 g、蓽拔9 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分2次服。二診(1月16日)：胃痛明顯好轉(zhuǎn)，泛酸、腹脹均減輕，舌脈同前。守上方，14劑鞏固療效，囑不宜吃生冷、油膩、辛辣、粗硬食物。

[按] 本例以六君子湯為基本方益氣補中，配以良附丸溫胃祛寒，左金丸制酸?；颊卟〕梯^長，因偏食生冷食物，日久寒凝氣滯，不通則痛，故見胃脘疼痛、腹脹，得食或熱后胃痛減輕；脾胃受損，水谷精微不能正常的運化、輸布周身，所以易疲勞。舌淡邊有齒痕，苔薄，脈弦細(xì)，均為脾胃虛弱之證。脾為后天之本,氣血生化之源, 脾氣健運,氣血精微物質(zhì)充足,各臟腑功能正常，身體才能康健。

1.3泄瀉 患者，男，36歲，2016年2月13日初診。主訴腹瀉3年?；颊?年來，每于受冷、或食油膩食物后即出現(xiàn)腹瀉，水樣便，3～4次/d，伴有腹部隱痛，瀉后痛減，腸鳴，乏力，四肢倦怠，精神萎靡，怕冷，以右側(cè)肢體以及后背為甚，性功能減退，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。輔助檢查：腸鏡鏡：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾腎虧虛)；西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；治以溫腎健脾，予白芍9 g、黨參9 g、防風(fēng)9 g、炮姜6 g、半夏9 g、陳皮9 g、炒白術(shù)9 g、白茯苓18 g、甘草6 g、補骨脂9 g、烏梅9 g、訶子9 g、菟絲子9 g、肉豆蔻3 g、芡實9 g、金櫻子9 g、葫蘆巴9 g、蛇床子18 g，共14劑，每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次口服。二診(2月27日)：患者腹痛、腸鳴、乏力明顯減輕，性功能改善，大便糊狀，2～3次/d，但仍訴怕冷，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。守原方,14劑，繼續(xù)鞏固。

[按] 泄瀉的病位主要在脾胃和大腸、小腸，“無濕不成瀉”，其主臟在脾[3]?；颊咭慌商摵飨螅馓?，不能運化水濕，升清降濁，在下則為“飧泄”；肌表失養(yǎng)，腠理不固，故見怕冷；日久脾陽及腎，脾腎俱虛，則可見腹瀉、性功能減退等癥狀。本例以六君子湯健脾，四神丸溫腎，痛瀉藥方止痛。芍藥甘草相合，酸甘化陰，緩急止痛；腹瀉伴腸鳴者，多為脾陽不能蒸騰、氣化，水液不能正常輸布，水濕滯留腸道所致，故配以防風(fēng)以升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉，烏梅固澀止瀉，現(xiàn)代研究顯示，烏梅配伍防風(fēng)，具有抗過敏作用，可以降低腸道易激的現(xiàn)象，更輔以炮姜、肉豆蔻、訶子、芡實、補骨脂溫補脾腎，收澀固腸。金櫻子、菟絲子、陽起石、葫蘆巴、蛇床子均為溫腎壯陽之品。

1.4虛勞 患者，男，54歲，2016年7月2日初診。主訴乏力半年。半年來患者自覺全身乏力，易疲勞，舌體發(fā)麻，食欲不振，睡眠欠佳，淺睡眠，易驚醒，夢不多，稍有不慎易感冒、腸鳴腹瀉，舌淡，體胖，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)。半年前單位體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：虛勞(心脾兩虛)；西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征(亞健康)；治以健脾益氣，養(yǎng)心安神，處方：太子參9 g、炙黃芪9 g、防風(fēng)9 g、陳皮9 g、生米仁18 g、佩蘭9 g、白術(shù)9 g、白茯苓9 g、木香6 g、白芍9 g、夜交藤30 g、葛根9 g、當(dāng)歸9 g、合歡皮18 g、生甘草6 g。二診(2016年7月29日)：服藥后睡眠改善，舌頭發(fā)麻亦好轉(zhuǎn)，舌淡有裂紋苔薄，脈細(xì)。方藥不變，繼服14劑。三診(2016年8月13日)：乏力明顯減輕，余諸癥明顯改善。近期B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)晶，舌胖苔薄黃，有裂紋，脈細(xì)。原方+金錢草30 g，14劑。

[按] 本例患者屬于慢性疲勞綜合征，或稱為亞健康狀態(tài)，雖然目前病因尚不明確，但與長期緊張工作、生活壓力大、情緒抑郁、焦慮等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于 “虛勞”“不寐”等疾病范疇，多因思慮勞倦、心脾氣血虧虛所致。中醫(yī)理論認(rèn)為脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，后天之本，又主肌肉、四肢。思慮勞倦過度，脾氣虧虛，運化失常，水谷不能化生精微營養(yǎng)全身，故見疲勞乏力，食欲不振，脾失健運，不能升清降濁，且土虛木乘，故易腸鳴腹瀉；舌體失養(yǎng)而麻木；不能固衛(wèi)肌表而易感冒。心主血，藏神，脾虛心神失養(yǎng)，因而有睡眠欠佳、易驚醒等一系列的癥狀。故治療應(yīng)以益氣補血、健脾養(yǎng)心為主，處方中太子參、白術(shù)、黃芪、陳皮、甘草甘溫補脾益氣，茯苓、佩蘭、米仁健脾滲濕止瀉，白芍、防風(fēng)配白術(shù)疏肝解郁，健脾止瀉；當(dāng)歸甘辛溫養(yǎng)血安神，夜交藤、合歡皮安神；木香理氣醒脾,防止益氣補血藥滋膩礙胃,影響脾胃運化功能。

2 討 論

蔡老認(rèn)為，臨證時患者病情往往比較復(fù)雜，癥狀繁多，這就要求醫(yī)者要善于抓住疾病的本質(zhì)。中醫(yī)治病關(guān)鍵在于病機的異同，而不是著眼于疾病本身的區(qū)別，這就是平時所說的“萬變不離其宗”。不同疾病可以采取相同治療方法，治療既不決定于病癥，也不決定于病因，關(guān)鍵是在于辨別不同疾病有無相同的病機。病機相同，就可采取相同的治法。異病同治是辨證與辨病相結(jié)合的治療原則，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華[4]。

以上4個病例雖然臨床表現(xiàn)各異，但同出于一源——脾胃虛弱，這是由脾胃的生理功能決定的。脾(胃)居于中焦，為萬物之母，氣血生化之源，氣機上下升降之樞紐，機體生命活動的持續(xù)、氣血津液的化生，臟腑器官、形體百骸、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)的滋養(yǎng)，無不仰仗于脾胃。脾主生清，胃主降濁，“谷入于胃，上傳于肺……五臟六腑皆以受氣”， 輸布精微，水精四布，五經(jīng)并行，鼓舞氣機，氣血相順，水火既濟(jì)，通調(diào)水道，五臟通和，營衛(wèi)不悖，協(xié)調(diào)運動，陰陽相貫，如環(huán)無端，生生不息。同時，左升(肝腎之氣上升)右降(心肺之氣下降)皆有賴于脾胃的斡旋。若脾氣虧虛，氣化失常，一則影響機體的消化吸收以及水液代謝功能，出現(xiàn)腹脹、食欲不振，便溏、倦怠乏力，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，甚至水腫；二則對其他臟腑的升降出入運動亦產(chǎn)生影響：血虛心無所主，可見失眠、多夢、眩暈、心悸、面色無華；水液停滯，生痰、成飲，肺的宣發(fā)肅降功能失常，出現(xiàn)咳喘、痰多；土虛木乘，可有胸脅脹滿疼痛，精神抑郁，急躁易怒；脾陽久虛及腎，可見腹部冷痛，下利清谷，或五更泄瀉，水腫。正如《四圣心源》所謂：“中氣衰，則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎則神病，肝木左郁則血病，肺金右滯則氣病” ，《脾胃論》亦說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！?/p>

現(xiàn)代研究已經(jīng)顯示，臟腑組織失于滋養(yǎng)，產(chǎn)生各種病理變化的根本是脾虛。脾虛對胃黏膜產(chǎn)生的影響有：黏膜中上皮細(xì)胞內(nèi)含大量自噬泡，上皮細(xì)胞壞死脫落，腺體萎縮；磷脂含量降低；血流量減少；免疫應(yīng)答能力下降，從而嚴(yán)重削弱胃黏膜的防御功能[5-8]。對腸道的影響包括：腸道菌群失調(diào)、腸腔內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬功能和血清溶菌酶含量降低，機體免疫功能低下[9-10]。而趙振愛等[11]認(rèn)為脾虛、衛(wèi)外失養(yǎng)是亞健康發(fā)生發(fā)展之原因，提出“脾虛致亞健康理論”，主張治療的關(guān)鍵在于實脾，脾虛則正不勝邪而病進(jìn)，脾旺則“正氣存內(nèi)，邪不可干”,能夠驅(qū)邪外出而病愈。

六君子湯源自明虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》，是四君子湯加半夏、陳皮而成，六君子湯以益氣健脾為主，且能行氣化痰。原方中半夏為君藥，燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔；人參為臣藥，專于補中益氣溫陽；茯苓健脾利水，滲濕止瀉，白術(shù)和胃化痰，兩藥合用，加強了和胃除濕的功效，陳皮理氣和中，合辛溫的半夏用以調(diào)理中焦逆亂之氣，共為佐藥；炙甘草益氣健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。六味藥藥性平和，溫而不燥，補而不峻，調(diào)理中焦逆亂之氣機，恢復(fù)“升降相因”的狀態(tài)[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，六君子湯能減輕胃黏膜水腫、瘀血等病理變化，降低炎細(xì)胞浸潤，減輕腸上皮化生，明顯減輕胃黏膜的慢性損傷，從而促進(jìn)胃液分泌，胃液中游離酸的排出量得以顯著提高，減少胃竇G細(xì)胞增加，恢復(fù)或改善胃腸道的內(nèi)分泌功能，還能調(diào)節(jié)體液免疫及細(xì)胞免疫功能。此外，該方還可降低胃蛋白酶及胃酸的分泌，可延緩氫離子從胃腔到黏膜內(nèi)的彌散，并抑制上皮細(xì)胞表面的碳酸氫鹽移行進(jìn)入胃腔內(nèi)，從而達(dá)到減輕炎癥，保護(hù)胃黏膜的目的[13-14]。

另外，蔡教授喜歡用太子參代替人參，因慢性胃病患者，遷延多年，脾胃虛弱，腐熟受納功能減退，峻補易阻滯氣機，變生他證。故蔡師用太子參平補脾胃之氣，并有生津養(yǎng)陰之功，清而不膩，適合長期應(yīng)用。上述病例充分體現(xiàn)了蔡老在治療脾胃病時方劑的嚴(yán)謹(jǐn)配伍，靈活化裁，時刻不忘顧護(hù)脾胃之“后天之本”在臨床辨證防治疾病中的重要性，正如李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點。

總之，面對復(fù)雜多變的臨床病癥，只有抓住疾病的本質(zhì)，辨證地運用“異病同治”這一法則，才能最終達(dá)到治病救人的目的。

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