周培培，郝巨輝

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

睡眠紊亂是抑郁癥的重要癥狀之一[1]。近年來，人們逐漸認(rèn)識到失眠不僅僅是抑郁癥伴隨的軀體癥狀，也很有可能是抑郁癥的獨立風(fēng)險因素，失眠和抑郁之間存在著復(fù)雜而密切的正相關(guān)聯(lián)系[2]。長期失眠也是很多常見的心身性疾病如高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病、過敏性疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、皮膚病、性功能障礙、月經(jīng)紊亂等疾病的危險因素，改善睡眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期干預(yù)手段之一。目前臨床以抗抑郁、鎮(zhèn)靜安眠藥物治療，僅能短期改善抑郁者的睡眠問題，但是有可能掩蓋甚至加重抑郁障礙，且不良反應(yīng)多?，F(xiàn)今國際上尚無中醫(yī)治療抑郁性失眠的臨床實踐指南，關(guān)于中藥湯劑治療抑郁性失眠的文獻較少。郝萬山教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、北京市級名老中醫(yī)，著有《傷寒論講稿》《傷寒論理論與臨證》等，對《傷寒論》理論體系及其理、法、方、藥的運用具有獨到見解。郝萬山教授特別重視抑郁性失眠患者的診治，多年來形成了相對完善的辨證施治體系，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗整理如下。

1 抑郁性失眠的特點

抑郁性失眠以入睡困難、早醒、間斷易醒為主要特點，其中早醒是抑郁癥患者的典型特征[3]。中醫(yī)將抑郁癥歸屬中醫(yī)“郁病”范疇，而失眠稱為“不寐病”，因為肝主疏泄，所以一般認(rèn)為郁證就要從肝論治，而臨床運用傳統(tǒng)柴胡疏肝散、逍遙丸、酸棗仁湯等疏肝理氣、安神助眠的湯劑治療抑郁性失眠效果并不理想。郝萬山教授通過文獻整理、分析及臨床實踐觀察中獨辟蹊徑，從膽和三焦論治，提出“陽郁痰阻，心膽不寧”也是抑郁性失眠重要病機之一。“陽”是指少陽陽氣；“郁者，滯而不通之義”(《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》)。若少陽陽氣被郁遏不能暢達，則氣機升降出入失常，水液代謝失司，營衛(wèi)之氣運行無序，陰陽失和，則病發(fā)不寐。病程日久則導(dǎo)致痰濁、氣滯、瘀血互結(jié)，郁而化火，火盛傷陰等病機變化，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。

2 少陽與抑郁性失眠的關(guān)系

人體的各種功能都依賴于陽氣的鼓動，包括肢體運動、精神意識思維活動以及臟腑機能活動。晝寤夜寐也是陽氣消長的體現(xiàn)，若陽郁不得展發(fā)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能，則神機頹廢、肢體倦怠、臟腑功能失調(diào)[4]，導(dǎo)致陰陽不和，睡眠紊亂。郝教授認(rèn)為：春季及寅卯辰三個時辰為少陽主時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱少陽為一陽、嫩陽，此時陽光和煦，陽氣弱小，氣溫由夜間的低溫逐漸升高，春季植物的營養(yǎng)向根的末端和枝條的頂端輸送，生根生葉，這種氣由中心向四周運動的方向就叫展發(fā)、布陳，也就是《素問·四氣調(diào)神大論》所說的：“春三月，此為發(fā)陳”，因此在春季自然界氣的運動趨向為展發(fā)狀態(tài)。一年之計在于春，一天之計在于晨，若春天的少陽木氣展發(fā)布陳無力，大地轉(zhuǎn)為活躍狀態(tài)的時間便會遲滯，那么便會影響動植物一天乃至一年的生長發(fā)育，因此抑郁癥會出現(xiàn)晨重暮輕及典型的季節(jié)性發(fā)作的特點。在人體，足少陽膽腑具有藏精汁、主疏泄、主決斷、寄相火等功能，手少陽三焦乃水火氣機的通道，氣化的場所，元氣之別使，內(nèi)寄相火?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“少陽為樞”。郝萬山教授解釋說，少陽就像主管門扇開闔的合頁，主管輪子轉(zhuǎn)動的軸承一樣[5]，主管車輪的轉(zhuǎn)動和門扇的開闔。如果膽和三焦的陽氣像初升的太陽一樣不亢不烈，和煦溫暖，木行展發(fā)陳布的運動趨向正常，那么對肝氣疏泄條達、脾胃升降自如、心陽心火振作、肺氣宣發(fā)肅降通暢、腎氣的藏泄，以及對太陽表氣的布達、里氣的輸布，每一個細(xì)胞器官的新陳代謝，能量的合成、輸布、交換和利用，精神情志的舒暢，睡眠的穩(wěn)定都有著促進激發(fā)調(diào)節(jié)控制作用。

3 抑郁癥的臨床表現(xiàn)與陽郁痰阻、心膽不寧的關(guān)系

若少陽膽和三焦的陽氣被郁遏，木氣展發(fā)布陳不足，支持無力，導(dǎo)致少陽宣通上下，布達內(nèi)外，疏泄展發(fā)功能失調(diào)，通行元氣、運行水谷及水液的通道受阻，則氣機郁遏、代謝低下、心神失養(yǎng)、痰濁蒙蔽。

3.1抑郁心境、思維遲緩、意志活動減退[6]《素問·靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官”，《素問·六節(jié)藏象論》說“凡十一臟取決于膽也”。膽主決斷，具有對外界事物進行判斷、做出反應(yīng)的作用。心主神明，卻也離不開膽的決斷，且膽經(jīng)貫于心，兩者共同參與情志活動，心膽相通[7]。肝膽相表里，若膽疏泄不利，肝氣機郁結(jié)，膽決斷失司，則出現(xiàn)精神抑郁、情緒低落、不同程度的無愉悅感，興趣喪失，悲觀消極，猶豫不決、擔(dān)心害怕甚至出現(xiàn)自殺的念頭或行為。人體的正常情緒、思維、意識活動賴于陽氣的推動，而少陽氣郁后，肝膽疏泄功能失調(diào)，氣血津液運行受阻，三焦水液代謝功能紊亂，輸布調(diào)節(jié)水液功能受阻。陽氣不足者濁陰必乘，氣機郁結(jié)者痰濁必生，濁陰傷陽，痰濁蒙蔽則令人體代謝低下，腦神失養(yǎng)，舌苔厚膩，出現(xiàn)思維遲鈍，行動遲緩，注意力不集中，記憶力下降，工作、學(xué)習(xí)效率低。出現(xiàn)典型少語、少動、少食的抑郁癥癥狀，甚至發(fā)展為“抑郁性木僵”。

3.2睡眠障礙 抑郁性失眠患者典型的睡眠障礙特征為早醒，指覺醒時間提前1～2 h，總睡眠時間不超過6 h，一般醒后不能再寐。其次表現(xiàn)為入睡困難，睡眠淺表，少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多[8]?；颊咴缧岩话阌谝归g3：00—5：00覺醒，此時正是清晨大自然少陽之氣展發(fā)的開始，郁閉的少陽之氣受到其鼓動，借機擾動，陰不斂陽，故早醒再難以入睡。若少陽郁滯嚴(yán)重，陽氣無力展發(fā)，衛(wèi)氣不能晝行于陽，則表現(xiàn)為多寐。由于少陽郁閉，全身氣機受阻，痰濕血瘀阻礙陰陽相交，衛(wèi)氣不能夜行于陰，故而出現(xiàn)入睡困難。

3.3軀體癥狀 少陽郁遏則膽貯藏和排泄精汁功能不利，則影響胃的受納、降濁及脾的運化和升清之功，出現(xiàn)胃脘部不適、食欲不振、惡心嘔吐、體質(zhì)量減輕等癥狀。膽與三焦內(nèi)寄相火，少陽氣郁易于化熱，則抑郁癥者多伴有心煩急躁等焦慮癥狀。足少陽經(jīng)別上貫于心，當(dāng)少陽膽腑氣郁后，陽氣不能振作心陽，會出現(xiàn)心神不寧，驚恐不安，驚懼不寧的臨床表現(xiàn)。少陽之氣郁閉，陽氣不能布達于外，則肢體不溫?！峨s病源流犀燭》所說：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！标栍艉筇禎醿?nèi)阻，痰濁流注周身，便會出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、食欲不振、胸悶心悸、咳痰憋氣、腰酸腰痛、二便異常、遺精滑精、月經(jīng)不調(diào)等的多系統(tǒng)不適癥狀。

由此，郝萬山教授提出陽郁痰阻、心膽不寧是導(dǎo)致抑郁性失眠的根本病機，治療上采用和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志的方法。

4 和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志

和解少陽之樞便是《傷寒論》中的小柴胡湯。它是治療少陽氣郁，樞機不利的經(jīng)典方劑。用柴胡解少陽氣郁，黃芩清郁火，半夏生姜化痰濁、暢三焦，人參、甘草、大棗扶少陽正氣。但此方溫補少陽陽氣之力不足，于是選用桂枝甘草湯辛甘化陽，在柴胡的帶領(lǐng)下，桂枝可進一步溫補少陽之氣。作用為和樞機、解郁結(jié)、益少陽、調(diào)營衛(wèi)、和陰陽、舒絡(luò)脈，這就是郝教授用柴胡桂枝湯治療本癥的思考。三焦不暢、痰濁內(nèi)生，更加郁遏全身氣機，這類患者大多舌苔厚膩不脫，痰濁內(nèi)阻，只用半夏、生姜不足以滌痰濁、暢三焦，于是引進溫膽湯化痰濁、暢三焦、促代謝、寧心膽，但以上兩方合用安神之力尚弱。唐代孫思邈的《千金要方》卷14載定志小丸的適應(yīng)證有：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝瘥暮劇，暮瘥朝發(fā)”。憂愁悲傷不樂，是精神抑郁癥的主癥。忽忽喜忘，是思維遲鈍并且健忘的樣子也是抑郁癥的表現(xiàn)。定志小丸用人參補五臟、益元氣、安精神、定魂魄、養(yǎng)心健腦；用茯苓利竅去濕導(dǎo)濁，補心益惱養(yǎng)神；用菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅，振心陽，益智慧，醒心神。將其配入柴胡桂枝湯和溫膽湯中，彌補其溫補少陽、振奮肝膽、疏達郁結(jié)、滌痰導(dǎo)濁之力的不足，于是諸方相合，郝教授名以“柴桂溫膽定志湯”。寒溫并用，攻補同施，共成和樞機，解郁結(jié)，益心膽，化痰濁，寧神志，定魂魄之劑，臨床用于抑郁性失眠療效顯著。

5 典型病例

例1：男，33歲，于2015年12月25日初診，父親去世后情緒低落，入睡困難，睡眠淺表，驚悸不寧，白天困倦，四肢倦怠乏力，煩躁焦慮，食欲差，大便黏，口水多，輕度畏寒，舌紅暗胖大，苔白水滑，脈沉而濡。診斷為陽郁痰阻型不寐，治宜和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志，組方：北柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝10 g、赤芍20 g、陳皮15 g、黨參12 g、茯苓20 g、法半夏10 g、炒白術(shù)20 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志12 g、炒酸棗仁20 g、炙甘草10 g。14劑，顆粒劑，每日1劑，早晚飯后服用?；颊叻幍?天，入睡安穩(wěn)，白天精神恢復(fù)，食欲恢復(fù)，疲倦感消失，服藥14劑，諸證皆消，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

[按] 本例是典型的陽郁痰阻，心膽不寧型不寐的病案?；颊呱砀唧w胖，陽氣并不虛，平素本為痰濕體質(zhì)，肝膽不舒，氣機紊亂，脾胃運化失調(diào)，加重了痰濕內(nèi)阻，痰濕郁遏陽氣，出現(xiàn)陽郁之證，舌體胖大，苔水滑屬寒濕表現(xiàn)，用郝萬山教授經(jīng)驗方“柴桂溫膽定志湯”諸藥相伍，和少陽、健脾胃、溫陽化濕，開竅安神，不寐自止。

例2 ：男，56歲，于2016年3月15日初診，因多夢早醒、眩暈耳鳴來診。半年前因工作壓力大，過度勞累，突發(fā)多夢早醒，醒后再難入睡，每日間斷睡眠時間4～5 h，伴有心煩急躁，多汗口渴，食欲不振，疲倦乏力，排便困難，3 d 1次，量少，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑。診為陽郁痰阻證，治宜和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志，組方：柴胡12 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍20 g、陳皮15 g、法半夏10 g、茯神20 g、生白術(shù)30 g、枳殼10 g、黨參15 g、遠(yuǎn)志12 g、石菖蒲10 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮15 g、山萸肉20 g、浮小麥30 g、炙甘草10 g、麥冬10 g。14劑，顆粒劑，每日1劑，早晚飯后服用。服14劑后患者睡眠時間延長至6 h，多夢改善，醒后可復(fù)睡，口渴多汗癥狀消失，情緒好轉(zhuǎn)，大便每日一行，已無不暢感。原方繼服14劑，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

[按] 此患者因工作壓力過大導(dǎo)致肝膽氣郁，加之平素飲食無規(guī)律，導(dǎo)致脾胃升降失司，舌苔白厚而膩為痰阻之象，病屬陽郁痰阻證。柴胡12 g、白芍20 g，意在以養(yǎng)血之品養(yǎng)肝體，疏肝之藥順其性，則肝血充，肝氣調(diào)達，少陽樞機通暢，再佐以棗仁、遠(yuǎn)志等安神之藥，根本上解決了該患者抑郁性失眠多夢的問題。

例3：女，60歲，于2016年12月17日初診，曾于某三甲醫(yī)院診為中度抑郁癥，服用勞拉西泮1片，1次/d，服用1個月后擅自停藥，之后出現(xiàn)精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，易醒不能復(fù)睡，強迫觀念，心煩急躁，四肢不溫，舌紅苔微黃厚，脈沉滑。診斷為陽郁痰阻型不寐，治宜和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志，組方：柴胡12 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍20 g、陳皮15 g、半夏10 g、黨參15 g、茯苓20 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志12 g、炒酸棗仁20 g、炙甘草10 g、枳殼10 g、炒梔子10 g、淡豆豉10 g、珍珠母30 g。14劑，顆粒劑，每日1劑，早晚飯后服用?；颊叻幍?天，夜間醒后可復(fù)睡1～2 h，心煩及強迫觀念好轉(zhuǎn)，服藥14劑，睡眠可持續(xù)6 h，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，恍惚感消失。故在上方基礎(chǔ)上去炒梔子、淡豆豉，繼服1月后至某三甲醫(yī)院復(fù)查為輕度抑郁癥。

[按] 本例患者為陽郁痰阻型不寐，脈象沉取滑而有力，為陽郁于內(nèi)，痰濁內(nèi)阻的表現(xiàn)，陽氣郁結(jié)不能通達四肢，則肢體不溫；陽郁日久化火，痰火互結(jié)，癥見心煩、強迫行為等。《傷寒論》中療虛煩不得眠，心中懊憹予梔子豉湯，在柴桂溫膽定志湯的基礎(chǔ)上加梔子苦寒，能瀉心中邪熱；豆豉輕浮，能引心腹?jié)嵝?，瀉熱去濁，則表里之煩盡解[9]。利用珍珠母這種純降之品，可加強鎮(zhèn)靜安神之功效。

6 小 結(jié)

抑郁性失眠病位涉及多臟器，發(fā)病機制復(fù)雜，但郝教授通過運用中醫(yī)經(jīng)典辨證論治理論進行分析，將抑郁性失眠復(fù)雜的病機簡單化、條理化，歸納為“陽郁痰阻，心膽不寧”，從而為治療抑郁性失眠提供了新的思路，為臨床實踐提供一定的理論依據(jù)?！昂蜕訇?，益心膽，化痰濁，寧神志”作為主要治療法則，將柴桂溫膽定志湯廣泛用于治療抑郁性失眠患者的治療，臨床療效顯著。

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